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臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用性質(zhì)的科學(xué)技術(shù),，它的基礎(chǔ)在實踐,。有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究的課題一般來自臨床，其研究成果必須回到臨床,，服務(wù)于臨床,。脫離臨床、游離于臨床之外的醫(yī)學(xué)論文和著作是沒有多大意義的,。臨床醫(yī)生的成長,，也必須深深扎根于臨床實踐。 好醫(yī)生成功的秘訣,，在于將一般診療規(guī)范個體化,，在于根據(jù)病人的年齡、性別,、生活習(xí)慣,、生活方式、病史,、癥狀等諸多方面的不同特征對癥下藥,。沒有這種個體化，任何診療規(guī)范都是難以獲得成功的,。實現(xiàn)診療個體化的途徑在哪兒,？只能是來自對病人的觀察和了解，來自對病情變化的不斷捕捉,，而不是來自論文,。 上世紀(jì)60年代，我在農(nóng)村巡回醫(yī)療中曾遇到兩名嬰幼兒發(fā)生農(nóng)藥中毒,。一名幼兒是口含被農(nóng)藥浸泡過的棉球中毒（秋季）,，另一名則是因穿被農(nóng)藥浸泡過的棉襖中毒（冬季）。兩個病例的共同癥狀都是慢性腹痛伴輕度腹瀉,、頭痛,，沒有大汗淋漓、肌肉震顫,、口角流涎,、瞳孔縮小等有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的典型癥狀，其家人也都否認(rèn)有農(nóng)藥接觸史,。后經(jīng)反復(fù)詢問,，我才找到他們與有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸線索。 做醫(yī)生的另一道難題,，是對人體復(fù)雜性的把握與認(rèn)識,。人有自我調(diào)控、自我修復(fù)、自我增長的能力,，將醫(yī)學(xué)的外部干預(yù)與人體的自我調(diào)控能力相結(jié)合,，是治療成功的關(guān)鍵。但這兩者在何時,、何種情況下結(jié)合,，如何區(qū)分病癥經(jīng)治療后的轉(zhuǎn)歸與人體的自我調(diào)控的差異，特別是某些一過性的突發(fā)病變,，如何在機(jī)體自我調(diào)控能力的掩蓋下找出真正的病癥,，常令醫(yī)生頭痛。 記得有一位女性患者伍某,，于1967年8月某夜血壓突然升高至210毫米汞柱,，伴有嘔吐、昏迷暈厥,、呼吸驟停癥狀,。由急診入院觀察一天后，癥狀逐漸緩解,，意識蘇醒,，以疑似美尼斯綜合征出院。此后,，伍某又多次發(fā)病,，并在大連、沈陽,、上海多次住院治療,，歷時20年，仍未能確診,。1988年,，她在北京某醫(yī)院求治，得到了腎上腺皮質(zhì)腺瘤的診斷,。通過手術(shù)切除生長于腎上腺旁邊的一串黃色小瘤后,，她再也沒有復(fù)發(fā),。這一病例發(fā)病時血壓突然升高,、口吐白沫、短暫失去知覺等癥狀常呈一過性特點,。由于人體具有自控能力,，稍后即轉(zhuǎn)危為安，掩蓋了癥狀,。醫(yī)生要是沒有豐富的臨床實踐,，是很難識別的。 醫(yī)學(xué)家們雖然制訂了數(shù)不清的治療指南，但這些指南的實施仍有賴于經(jīng)驗,；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖然有了較充分的科學(xué)基礎(chǔ),，但在很大程度上仍是經(jīng)驗的。醫(yī)生成功的重要秘訣,，就是練就扎根臨床的本領(lǐng),，包括詢問和了解病史的本領(lǐng)、及時密切觀察病情的本領(lǐng),、密切關(guān)注服藥和術(shù)后變化的本領(lǐng),、在瞬息萬變的病情變化中判斷種種可能性的本領(lǐng)以及與患者溝通的本領(lǐng)。正如張孝騫教授所說：“一位臨床醫(yī)生,，他的眼睛必須始終盯住病人,，不能有任何松懈。一些同志發(fā)生醫(yī)療差錯,，原因往往是放松了對病人的觀察?，F(xiàn)在有些臨床醫(yī)生只喜歡聽課、看書,，不愿意進(jìn)病房,、出門診，舍不得花時間接觸病人,，這是很不好的,。” 當(dāng)前在我國出現(xiàn)的對SCI論文的崇拜,，其致命的缺陷是背離了人類認(rèn)識和實踐的關(guān)系 當(dāng)然,，醫(yī)生必須以實踐為基礎(chǔ)，并不意味著可以不思考,、不研究,、不總結(jié)、不反思,，不要學(xué)術(shù)論文和著作,。相反，思考,、研究,、論文和著作也是醫(yī)生成長的要件。臨床實踐提供的只是素材,，只是原始的經(jīng)驗,，如何辨認(rèn)原始素材，并將其提升為規(guī)律性的認(rèn)識,，則需要研究,、思考,，需要將研究與思考的結(jié)果形成論文或著作，否則,，難以使經(jīng)驗從感覺走向真知,。 大量事實表明，經(jīng)過幾十年醫(yī)療實踐熬出來的醫(yī)生,，可能成為一位有經(jīng)驗,、受患者歡迎的醫(yī)生，他能迅速判斷疾病的性質(zhì),、類型,、所處階段及可能發(fā)生的后果，但他難以成為一位有創(chuàng)新的醫(yī)生,，更難成為一位有成就的醫(yī)學(xué)家,。一位有創(chuàng)新的醫(yī)學(xué)家，還需具備理論思維素質(zhì),，即善于研究,、善于從實踐中發(fā)現(xiàn)新跡象、緊跟醫(yī)學(xué)前沿,、能將實踐提升為理論,。在醫(yī)學(xué)人才隊伍中，前者是大量的,，后者是少量的,。這是醫(yī)學(xué)人才隊伍的合理結(jié)構(gòu)。不應(yīng)要求大多數(shù)人做少數(shù)人做的事,。當(dāng)前的“SCI熱”,，就是犯了這個毛病。 理論思維水平是醫(yī)學(xué)家的必備要件,，但它必須以豐厚的臨床實踐為基礎(chǔ),。這是因為：理論思維素質(zhì)雖需要學(xué)習(xí)，但更多的是從實踐中領(lǐng)悟而生,；理論思維的素材,、靈感、悟性只能從臨床實踐中獲得,，別無其他門道,；理論思維素質(zhì)所概括、提升的理念,、思想,，必須回到實踐中進(jìn)行驗證,；任何理論方面的成果都是為實踐服務(wù)的,。 從人類認(rèn)識的規(guī)律來看，實踐永遠(yuǎn)是認(rèn)識的起點與歸宿。醫(yī)學(xué)理論,，包括論文,、著作，如果沒有醫(yī)療實踐的基礎(chǔ),，不能為實踐服務(wù),，是沒有多少意義的。醫(yī)學(xué)家應(yīng)當(dāng),、也只能在實踐中證明其論文,、著作的價值，證明其現(xiàn)實性和力量,。當(dāng)前在我國出現(xiàn)的對SCI論文的崇拜,，其致命的缺陷是背離了人類認(rèn)識和實踐的關(guān)系，將理論凌駕于實踐之上,。這也正是我國一些醫(yī)院,、大學(xué)，盡管論文成百上千,，但來自臨床,、能用之于臨床者則寥若晨星的原因。有的醫(yī)院一年發(fā)表400多篇SCI論文,，真正有用的一篇也沒有,，但他們自己卻津津樂道，大吹大擂,，披紅戴花,，豈不哀哉！ 萬萬不能將臨床醫(yī)學(xué)論文當(dāng)做實際的醫(yī)療水平,，不能以為SCI論文多,，醫(yī)院的醫(yī)療水平就高 以論文為主軸，通過各種辦法將醫(yī)生吸引到寫作SCI論文的目標(biāo)上來,，通過發(fā)表SCI論文造就醫(yī)學(xué)人才,，實際上是一種誤導(dǎo)，是一種論文拜物教,。 回顧一下近百年突出醫(yī)學(xué)家的成長過程是有益的,。我們不妨看一下，已經(jīng)故去的朱憲彝,、黃家駟,、張孝騫、鄧家棟,、林巧稚,、吳階平,、裘法祖，以及當(dāng)前健在的吳孟超,、吳咸中,、湯釗猷、鐘南山……他們中的哪一位不是在長期的臨床實踐中熬出來的,？哪一位不是以臨床實踐為基礎(chǔ)開創(chuàng)學(xué)術(shù)構(gòu)建的呢,？他們中的哪一位是專靠查文獻(xiàn),、寫出來的呢,？ 一篇以研究為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)論文， 2012年3月出版的英國《自然》雜志發(fā)表了前安進(jìn)公司C·格倫·貝格利的一項研究報告。他的研究小組對發(fā)表在著名雜志上的53篇具有里程碑意義的癌癥研究論文進(jìn)行了鑒定,，結(jié)果有47篇得不到重復(fù),。貝格利說：“我們把論文一行一行、一個字一個字地看了一遍,，并把他們的實驗重復(fù)了50遍,，但得不出他們的結(jié)論?！边@個研究小組的100多名科學(xué)家無法證實研究論文時,，他們聯(lián)系作者，得到的答復(fù)是“你們沒做對”,。類似這樣的研究性質(zhì)的論文,，諸如對試管嬰兒后效長期跟蹤觀察的研究論文，對乳腺癌早期篩查的效果評估的論文,，對轉(zhuǎn)基因食品安全性評價的論文,，都存在截然不同的觀點，而這些論文均是在國際著名刊物上發(fā)表的,。因此,，我們?nèi)f萬不能將臨床醫(yī)學(xué)論文當(dāng)做實際的醫(yī)療水平,，萬萬不能以為醫(yī)院的SCI論文多，醫(yī)院的醫(yī)療水平就高,，這是一種誤判,。 影響因子是作為衡量學(xué)術(shù)期刊質(zhì)量的工具而被認(rèn)可的,，并非測度研究論文科學(xué)質(zhì)量的指標(biāo),。一篇醫(yī)學(xué)論文的引用率高，表明其觀點得到一定的認(rèn)同,，表明其在學(xué)術(shù)界的重要性,，應(yīng)當(dāng)鼓勵醫(yī)生們撰寫這樣的論文，但它絕不能說明真實的醫(yī)療水平,，或者說離真實的醫(yī)療水平還有不小的距離,。因為論文的引用可以出自不同的動機(jī)：如旨在通過引用證明本人觀點的正確；出自撰寫綜述的需求,；為本人的研究選題提供支持,；刊物為提高其影響因子而要求作者引用本刊發(fā)表的論文；有的作者寫文章,，自吹自擂,，只引用自己的，不引用別人的等,。這就是說,，即使是引用率高的文章，也不能證明其論文得到了實踐的檢驗,。 目前高校附屬醫(yī)院和其他一些大醫(yī)院,，年輕醫(yī)生多是碩、博連讀出身,，他們在查閱文獻(xiàn)和撰寫論文方面有一定基礎(chǔ),，最缺的是臨床實踐。他們參加臨床工作后理應(yīng)踏踏實實扎根于臨床5年,、8年,、10年，為以后的成長打下基礎(chǔ),。如果畢業(yè)后仍然引導(dǎo)他們埋頭查文獻(xiàn),，發(fā)表一篇SCI論文動輒獎勵5萬、10萬甚或20萬元,，這實際上是害了他們,，絕非明智之舉。 醫(yī)學(xué)人才的培育成長,，也要以病人為本,，要將醫(yī)學(xué)人才的成長與醫(yī)療實際效績掛鉤,，與病人實際健康利益掛鉤，不能以醫(yī)院的名聲為本,，不能以如何快速提級提職為本,，我們不能為眼前的某些小利而影響醫(yī)學(xué)的發(fā)展前途。一家醫(yī)院有幾個“筆下有千言,，胸中無實策”的醫(yī)生無妨,，但將所有或大多數(shù)醫(yī)生引向這個方向，就是誤醫(yī),、誤國,、害民。 近些年來,，學(xué)術(shù)期刊的市場化愈來愈嚴(yán)重,，國際上大部分期刊已被幾家出版商兼并。他們?yōu)楂@得更多的經(jīng)濟(jì)利益,，過度夸大期刊類別的重要性（如影響因子等）,；國內(nèi)外已經(jīng)形成一種以制造論文謀財?shù)穆殬I(yè)，他們熟知一些著名雜志錄用論文的要求,，能在很短時間內(nèi)制造實驗數(shù)據(jù)并形成一篇保證能被SCI收錄的論文,，以滿足急于發(fā)表論文的學(xué)者需要；一些醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)以有多少SCI論文標(biāo)榜醫(yī)院的先進(jìn)水平,，以強(qiáng)刺激的辦法引導(dǎo)醫(yī)生創(chuàng)作SCI論文,，而一些醫(yī)生也以此為捷徑攀登名利大門，結(jié)果形成了一個以發(fā)表SCI論文為軸心的利益鏈,。在這種情況下,，以SCI論英雄、淡化臨床實踐,，對我國醫(yī)學(xué)發(fā)展是非常不利的,。 “停止用基于期刊的計量指標(biāo)（如影響因子）作為替代指標(biāo)來測度單個研究文獻(xiàn)的質(zhì)量，或用以評估科學(xué)家個體的貢獻(xiàn),，或作為聘用,、晉升或資助等方面的決策依據(jù)?！薄霸卺t(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域,，要淡化論文的影響因子，更加重視實踐標(biāo)準(zhǔn),?！庇啥嗝麌H科學(xué)家簽署的舊金山宣言和我國一批醫(yī)學(xué)家近日發(fā)出倡議的這些提醒，是切中時弊的。我們應(yīng)當(dāng)摒棄論文拜物教,，向醫(yī)生發(fā)出正確的信號,，以臨床實踐為基地，夯實我國臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ),。（作者系大連醫(yī)科大學(xué)教授,。醫(yī)師進(jìn)修雜志主編 |
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