作者：余奇勁 汪華新  武漢大學人民醫(yī)院

來源：醫(yī)學界麻醉頻道

一、何謂圍手術期仰臥位綜合癥,？

圍手術期仰臥位綜合癥不僅包括孕婦圍手術期出現(xiàn)的仰臥位低血壓綜合征,，廣義上還包括腹腔巨大包塊、縱膈占位,、某些頸部大包塊等在圍手術期甚至麻醉肌肉松馳后,，患者仰臥位時出現(xiàn)相應組織器官被壓迫后出現(xiàn)的一系列呼吸,、循環(huán)等方面改變的綜合癥,。

仰臥位低血壓綜合征是指妊娠晚期孕婦取仰臥位時,，出現(xiàn)頭暈,、惡心,、嘔吐,、胸悶,、面色蒼白,、出冷汗,、心跳加快及不同程度血壓下降,，當轉為側臥位后，上述癥狀即減輕或消失的一組綜合征,，嚴重者可危及母兒的生命,，但亦有妊娠中期發(fā)生的報道^[1] ,。國外報道妊娠晚期發(fā)生率在15%左右^[2] 。

二,、圍手術期仰臥位綜合癥的的危害

圍手術期仰臥位綜合癥不僅需要醫(yī)護人員對相應高危人群有較強的思想意識和準備,，做出及時、準確的判斷,，且需要做出正確的處理,，否則其后果是很嚴重的。圍手術期仰臥位低血壓綜合征的危害主要如下：

1,、仰臥位低血壓綜合征對孕婦的影響

對孕婦的影響包括胎盤早剝,、產(chǎn)婦循環(huán)衰竭甚至心跳驟停而死亡等情況。

胎盤早剝：孕婦仰臥位時,，巨大子宮壓迫下腔靜脈,，使回心血量及心排出量減少， 出現(xiàn)低血壓,，靜脈回流受阻,，子宮靜脈壓升高，蛻膜層靜脈淤血或破裂形成蛻膜層血腫,，從而導致胎盤早剝,。

剖宮產(chǎn)時，由于麻醉會導致的血管擴張,、血壓下降,，取仰臥位時，會加劇上述病理生理的變化,，更容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征及胎盤早剝,，因此必須對此類患者予以重視。

急性左心衰竭：引起急性左心衰竭的重要原因是仰臥位低血壓綜合征發(fā)生后,，搶救過程中不做具體分析,，沒有及時終止妊娠而大量補液或濫用升壓藥，使患者血容量和回心血量增加,，心臟前負荷急驟增加,，同時麻黃堿、多巴胺等升壓藥物使外周血管收縮,，心臟后負荷加重，從而使心臟不能耐受巨大的負擔,，而引起急性左心衰竭,。

2、仰臥位低血壓綜合征對胎兒的影響

當圍手術期出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征時,，孕婦出現(xiàn)一系列低血容量休克的表現(xiàn),，回心血量減少,，胎盤血流灌注減少,，胎兒缺血,、缺氧，出現(xiàn)胎心率加快或減慢,，發(fā)生胎兒窘迫,，甚至新生兒窒息，不及時處理可導致胎死宮內(nèi)的嚴重后果,。

此外,，胎兒在缺氧時，需保證生命器官的血流供應,，心腦血管擴張而其他血管收縮,，腸系膜血管收縮引起胃腸道缺氧，以致腸蠕動增加和肛門括約肌松弛,。使胎糞排入羊水中污染羊水,；

另一方面在缺氧狀態(tài)下，胎兒需氧性代謝受抑制,，無氧糖酵解增強,，酸性產(chǎn)物增多，嚴重缺氧或缺氧時間較長時,，胎兒酸堿平衡失調(diào),，內(nèi)環(huán)境紊亂^[3] 。

3,、造成患者及其家屬意外的巨大打擊

由于仰臥位低血壓綜合征只要發(fā)現(xiàn),、處理及時，一般不會出現(xiàn)嚴重后果,，但一旦由此產(chǎn)生不良后果,，患者和家屬可能不會理解,，會產(chǎn)生顯著的情緒變化反應甚至會造成對醫(yī)務人員的態(tài)度失衡,，以致引起醫(yī)療糾紛，因此當圍手術期出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征時,，我們醫(yī)護人員不能大意,，需要認真對待,。

4,、導致醫(yī)務人員精神應激

圍手術期出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征,，使本來工作緊張的醫(yī)務人員增添了新的需要緊急處理的醫(yī)療工作,，尤其增加了麻醉醫(yī)生的精神負擔。

三,、圍手術期仰臥位綜合癥的原因分析

仰臥位低血壓綜合征主要發(fā)生于妊娠晚期婦女,，一般認為主要與孕婦體位有關妊娠晚期子宮增大，如取仰臥位,，增大的妊娠子宮可不同程度壓迫下腔靜脈，使下肢及盆腔內(nèi)靜脈回流受影響,，回心血量減少,，右心房壓下降、心博出量隨之減少,，從而引起血壓下降出現(xiàn)休克的一系列表現(xiàn),。

另也有研究表明，導致仰臥位低血壓綜合征的另一個原因可能是盆腔的側支循環(huán)不充分,，因而壓迫后使得心輸出量的降低更加明顯,。

臨床上圍手術期仰臥位低血壓綜合征最常見于手術麻醉后，由于麻醉導致腹肌及子宮附著韌帶的松弛,，妊娠子宮失去支撐,，不同程度壓迫下腔靜脈，導致回心血量減少,。

另外,，由于妊娠晚期硬膜外神經(jīng)叢的體積增大，硬膜外腔間隙減少,，以及妊娠子宮的壓迫,，硬膜外麻醉時藥液易在蛛網(wǎng)膜下隙的外腔內(nèi)擴散，致麻醉平面較高,，誘發(fā)血壓下降,，增加仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率或癥狀加重^[4] ,。

臨床發(fā)現(xiàn)多胎妊娠,、羊水過多癥等子宮異常增大的孕婦更易出現(xiàn)本征，也提示其發(fā)生與下腔靜脈受壓有關,。

腹腔巨大包塊,、縱膈占位、某些頸部大包塊等出現(xiàn)圍手術期仰臥位綜合癥常是在仰臥位基礎上,，麻醉后肌肉松馳,，腫塊失去支撐、塌陷壓迫相應組織器官發(fā)生。

四,、圍手術期仰臥位綜合癥的應對策略

圍手術期仰臥位綜合癥的防治首先要仔細詢問病史,，對術前曾有本癥發(fā)病史者，尤其是對腹腔巨大包塊,、縱膈占位,、某些頸部大包塊等患者入室及麻醉時需嚴密防范，包括開放正確的靜脈通路,、正確的體位,、清醒插管、多人協(xié)助等,，妊娠仰臥位低血壓綜合癥術前重點是注意體位。

圍手術期仰臥位低血壓綜合征的預防措施：

1,、開放上肢靜脈,，液體可直接通過上腔靜脈回流到右心房，可間接地增加心排血量,。

2,、麻醉前后產(chǎn)婦可向左側傾斜約30度，將手術床調(diào)偏或在病人右側的腰部用體位墊子墊高20～30度,，上述方法可以減輕對下腔靜脈的壓迫,，增加回心血量。

3,、避免長時間仰臥,，這需要手術醫(yī)生在麻醉完成后及時進行手術。

4,、在椎管內(nèi)麻醉給藥前,，最好通過開放靜脈輸入500毫升以上的液體，有效地增加血容量可以預防或減輕麻醉原因造成低血壓的發(fā)生,。

圍手術期仰臥位低血壓綜合征的治療措施：

一旦發(fā)生仰臥位低血壓綜合征,，立即取左側臥位，采用右側身墊高,，或平臥下用機械手將妊娠子宮推向左側,，加大吸氧濃度和速度，提高血氧飽和度,，加快液體速度,，增加循環(huán)血量，提高胎盤灌流量,，當血壓仍不回升時,，可適當使用麻黃素等升壓藥，收縮血管和興奮中樞作用，使回心血量增加,，可獲得顯著效果,。

盡快將胎兒娩出以避免嚴重的休克或引發(fā)的胎盤早剝、 胎兒窘迫等對母兒的影響,，但要盡可能待血壓恢復后取出胎兒較理想,，并作好母兒搶救準備^[4] 。值得注意的是,，如果采取左側臥位效果不佳時,，應考慮右側臥位，個別情況下子宮有左旋的可能,。

圍手術期的非孕婦仰臥位綜合癥的防范和處理要點是圍繞壓迫造成的病理生理改變進行,，包括解除或緩解壓迫，維持呼吸,、循環(huán)等生命體征的穩(wěn)定^[5] ,。

參考文獻

[1] Kiefer R T, Ploppa A, Dieterich H J. Aortocaval compression syndrome[J]. Anaesthesist,2003,52(11):1073-1083, 1084.

[2] Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice[M].

[3] 鐘利鑫，段蕓. 麻醉后仰臥位低血壓綜合征對新生兒的影響[J]. 臨床麻醉學雜志,2010,26(2):178-179.

[4] 宋薇薇,，王陽. 仰臥位低血壓綜合征的相關問題[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,22(11):819-820.

[5] 余奇勁,，肖興鵬 主編. 圍術期麻醉相關高危事件處理[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:206-208.