十堰市審計(jì)局　　孫民　　劉曉翎

隨著醫(yī)療體制改革,、城鄉(xiāng)醫(yī)保新政的出臺(tái)，部分國(guó)有企業(yè)醫(yī)院逐步改制為公立醫(yī)院,，醫(yī)療環(huán)境得到很大改善,，醫(yī)療資源也得到優(yōu)化配置，但是筆者在審計(jì)中也發(fā)現(xiàn)當(dāng)前中小型醫(yī)院在基本建設(shè),、物價(jià)執(zhí)行,、醫(yī)保政策和醫(yī)院管理方面存在一些突出問(wèn)題，損害了患者利益,、侵占了醫(yī)保資金,。在此，筆者結(jié)合實(shí)際工作,，簡(jiǎn)要談?wù)勗卺t(yī)院審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題和具體審計(jì)方法,。

一、存在的主要問(wèn)題

（一）基礎(chǔ)建設(shè)投資方面

1.工程建設(shè)項(xiàng)目未嚴(yán)格執(zhí)行招投標(biāo)管理規(guī)定,，虛增工程造價(jià),、經(jīng)辦人中飽私囊。一方面規(guī)避招投標(biāo),，采取先建設(shè)后偽造合同的方式虛增工程造價(jià),；另一方面公開(kāi)招投標(biāo)，采取轉(zhuǎn)包分包,、變更合同條款,、向承建單位出借資金，未經(jīng)決算多付工程款等方式侵占國(guó)家資金,。

2.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)程序未公開(kāi)招投標(biāo),，以銷售方捐贈(zèng)或者以設(shè)備投放達(dá)成壟斷銷售相關(guān)耗材等方式給予醫(yī)院或者經(jīng)辦人回扣。

（二）物價(jià)執(zhí)行方面

醫(yī)療服務(wù),、藥品和衛(wèi)材物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不公開(kāi),、不透明,，造成亂收費(fèi)的問(wèn)題。主要表現(xiàn)為：一是超衛(wèi)生,、物價(jià)部門(mén)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn),，加價(jià)銷售超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；二是醫(yī)院自定收費(fèi)項(xiàng)目,，超范圍收費(fèi),；三是拆解收費(fèi)項(xiàng)目，重復(fù)收費(fèi),。

（三）醫(yī)保政策方面

1.騙取醫(yī)保資格,。一是對(duì)醫(yī)保證件所有者和持卡人審核不嚴(yán)，違反醫(yī)保政策為非參保人員辦理住院費(fèi)用報(bào)銷手續(xù),；二是出具虛假住院證明材料或者鑒定意見(jiàn),，幫助參保人員騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.套取醫(yī)保資金,。一是醫(yī)保定額醫(yī)院通過(guò)社區(qū),、轄區(qū)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或熟人,，設(shè)法收取參保人員醫(yī)保證件或者在參?；颊咦≡航Y(jié)算時(shí)非法偷錄醫(yī)保卡信息,，偽造住院信息,、病歷、治療處方（藥費(fèi),、檢查費(fèi)和處置費(fèi)）,，虛構(gòu)病人住院、出院繳費(fèi)手續(xù),，虛開(kāi)住院押金和出院結(jié)算收據(jù),，騙取醫(yī)保資金；二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取升級(jí)病種將門(mén)診病人轉(zhuǎn)為住院治療,、小病大養(yǎng),、拖延住院時(shí)間、分解住院次數(shù)等方法,，騙取醫(yī)?；鸬模蝗轻t(yī)院所屬藥房或門(mén)診,，幫助參保人員刷卡后退付現(xiàn)金從中收取手續(xù)費(fèi),，或掛床住院套取醫(yī)保金。

（四）醫(yī)院管理方面

1.醫(yī)院業(yè)務(wù)量大、藥品衛(wèi)材采購(gòu)批次批量多,，加之業(yè)務(wù)科室藥品,、器械、醫(yī)療耗材等出入庫(kù)管控不嚴(yán),，造成部分科室自購(gòu)醫(yī)用耗材,、理療產(chǎn)品等非處方藥品及衛(wèi)省材料銷售給患者，從中牟利,、造成帳外資金循環(huán),，俗稱業(yè)務(wù)科室“小金庫(kù)”。

2.某些?？漆t(yī)院、惠民醫(yī)院等特色醫(yī)院借“惠民”之名套取資金,。醫(yī)院自定優(yōu)惠減免政策或者?？苾?yōu)惠診療，通過(guò)設(shè)置專人以“個(gè)人備用金”的形式借出資金,、再憑醫(yī)院內(nèi)部印制的“困難群眾”,、“特殊病種”等住院費(fèi)用減免申請(qǐng)單或優(yōu)惠診療卡充銷個(gè)人備用金，從中套取資金,。

3.房租,、外包門(mén)診管理費(fèi)等其他收入不納入單位法定賬冊(cè)，采取帳外管理,，形成醫(yī)院小金庫(kù),。

4.醫(yī)院醫(yī)生違反醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，欺瞞,、誤導(dǎo)患者進(jìn)行高額醫(yī)療,，大量使用輔助藥、超比例使用高價(jià)進(jìn)口藥及特殊材料,，形成過(guò)度醫(yī)療,，造成醫(yī)保資金和患者自身經(jīng)濟(jì)損失,。

二,、審計(jì)方法和技巧

（一）關(guān)注施工合同,、招投標(biāo)書(shū)的真實(shí)性,、完整性

1.對(duì)于基建項(xiàng)目應(yīng)重點(diǎn)審核項(xiàng)目建設(shè)計(jì)劃及合同簽訂時(shí)間,、合同約定工程造價(jià)以及付款周期,，與財(cái)務(wù)賬面相關(guān)工程付款原始憑證進(jìn)行逐筆核對(duì),，從中發(fā)現(xiàn)招投標(biāo)漏洞,、甄別合同真?zhèn)?、查清轉(zhuǎn)包分包問(wèn)題,。

2.對(duì)于醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置應(yīng)重點(diǎn)審核購(gòu)買(mǎi)環(huán)節(jié)，審查設(shè)備采購(gòu)是否通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生行政主管部門(mén)審批、是否經(jīng)政府采購(gòu),、是否招投標(biāo),，從而查出醫(yī)院違規(guī)購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備以及超物價(jià)部門(mén)規(guī)定范圍收取設(shè)備治療費(fèi)等問(wèn)題；結(jié)合采購(gòu)或合作經(jīng)營(yíng)合同,，采用實(shí)地盤(pán)點(diǎn)的方式摸清現(xiàn)有設(shè)備的采購(gòu)年限,、是否采用融資租賃方式投放、是否存在違規(guī)與設(shè)備供應(yīng)商合作醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)院與供方收益分成比例及方式,，從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)手人和設(shè)備操作醫(yī)生接受供應(yīng)商二次利潤(rùn)分配好處的問(wèn)題,。

（二）結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn),發(fā)揮計(jì)算機(jī)審計(jì)優(yōu)勢(shì)，查違規(guī)收費(fèi)

1.針對(duì)自立項(xiàng)目收費(fèi),、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)的問(wèn)題,，首先要掌握衛(wèi)生、物價(jià)部門(mén)制定的常規(guī)收費(fèi)政策,，通過(guò)計(jì)算機(jī)篩選匯總出醫(yī)院現(xiàn)有收費(fèi)項(xiàng)目,，按照統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼進(jìn)行比對(duì)，從而查出醫(yī)院利用自定義編碼自立項(xiàng)目收取會(huì)診費(fèi),、理療費(fèi)等費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收取護(hù)理費(fèi),、吸氧費(fèi)和輸血費(fèi)等問(wèn)題；其次重點(diǎn)抽查康復(fù)科,、重癥監(jiān)護(hù)室,、外科等科室的住院一日清單、患者病歷,，對(duì)醫(yī)院后臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)科室的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行篩選抽查,、匯總關(guān)聯(lián)，重點(diǎn)關(guān)注是否存在靜脈注射費(fèi)重復(fù)收取注射器費(fèi)用,、特殊病房重復(fù)收取高級(jí)護(hù)理費(fèi)和空調(diào)費(fèi),、麻醉手術(shù)另收取過(guò)濾劑鈉石灰費(fèi)用以及高頻率大換藥和體外沖擊波碎石的問(wèn)題。

2.針對(duì)超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)銷售藥品,、衛(wèi)材的問(wèn)題,，首先是理清醫(yī)院后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中的藥品出入庫(kù)明細(xì)表，找出購(gòu)進(jìn)價(jià)格和銷售價(jià)格字段,，按照相關(guān)物價(jià)加價(jià)率進(jìn)行測(cè)算,，從而查出超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)加價(jià)銷售的問(wèn)題；其次掌握醫(yī)療器械和衛(wèi)生耗材出,、入庫(kù)價(jià)數(shù)據(jù),，抽查手術(shù)室、門(mén)診,、婦產(chǎn)科等科室醫(yī)囑,、手術(shù)清單、材料領(lǐng)用等原始單據(jù)，審查有無(wú)向患者收取《另收費(fèi)用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄》之外的醫(yī)用耗材費(fèi)用,。

（三）貫穿住院,、醫(yī)保結(jié)算等環(huán)節(jié)流程，查騙取醫(yī)保資金

1.隨機(jī)查房,、電話訪問(wèn)查騙取醫(yī)保資格,。審計(jì)人員可通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)前臺(tái)察看當(dāng)天在院病人情況，抽取部分科室,、調(diào)取部分病人住院病歷進(jìn)行隨機(jī)查房,、座談訪問(wèn)，核查實(shí)際床位住院病人是否與病歷病人信息相同,，是否虛假掛床;還可通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)篩選出近年來(lái)住院頻次高,、住院科室不同的患者名單，抽查其病歷,，獲取患者聯(lián)系方式,、家庭住址，再通過(guò)電話訪問(wèn)或走訪座談的方式調(diào)查了解其住院情況的真實(shí)性,，從而判斷醫(yī)院是否偽造患者住院信息,，騙取醫(yī)保定額基金,。

2.住院病人記錄重點(diǎn)抽樣審計(jì),。先對(duì)醫(yī)院近年來(lái)住院病人進(jìn)行分類匯總，抽取住院較頻繁的病人住院記錄,；再到醫(yī)院護(hù)理中心調(diào)集這些病人病歷檔案,，請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生對(duì)這些病例的真實(shí)性、合理性進(jìn)行鑒定,，同時(shí)與相關(guān)患者進(jìn)行電話訪問(wèn)或者座談,，核查其住院時(shí)間、地點(diǎn),、病情,、住院次數(shù)等信息是否與醫(yī)院記錄相符；最后到醫(yī)保中心調(diào)取有疑點(diǎn)的出院結(jié)算報(bào)銷憑證,，與病歷進(jìn)行核對(duì),，從而查出醫(yī)院套取醫(yī)保資金或幫助患者套取醫(yī)保資金的問(wèn)題。

（四）多種審計(jì)方法,，查堵醫(yī)院管理漏洞.

1.現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)查科室?guī)ね赓Y金,。結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)特點(diǎn)，對(duì)婦產(chǎn)科,、康復(fù)科,、外科等特殊科室藥品、器材等物資進(jìn)行抽查，比照醫(yī)院信息系統(tǒng)出入庫(kù)明細(xì),，若科室藥品庫(kù)存有嬰兒奶瓶奶粉,、生肖紀(jì)念牌、血壓血糖儀,、康復(fù)腰帶,、拐杖等醫(yī)院庫(kù)房不存在的物資，則相關(guān)科室存在違規(guī)自購(gòu)自銷或代銷牟利行為,。

2.財(cái)務(wù)核算疑點(diǎn)查套取資金,。一般情況下，醫(yī)院財(cái)務(wù)個(gè)人備用金金額都不會(huì)過(guò)大,。因此,，審計(jì)人員在審計(jì)過(guò)程中應(yīng)注意醫(yī)院工作人員定期、定額借支個(gè)人備用金的疑點(diǎn),，重點(diǎn)審查借款人工作崗位,、借款用途和核銷單據(jù)內(nèi)容，從而查出醫(yī)院以自制優(yōu)惠單據(jù)為報(bào)銷發(fā)票沖抵住院收費(fèi)處人員備用金套取資金的問(wèn)題,。

3.外圍調(diào)查查房租,、外包門(mén)診管理費(fèi)“賬外賬”。審計(jì)人員可在審計(jì)前通過(guò)與熟悉醫(yī)院情況的人員交流,，在審計(jì)過(guò)程中向醫(yī)院內(nèi)部超市,、餐飲等對(duì)外出租戶和醫(yī)院資產(chǎn)辦工作人員了解房產(chǎn)出租和外包門(mén)診情況，掌握醫(yī)院房產(chǎn),、資產(chǎn)詳情及對(duì)外出租情況,，對(duì)照租賃合同確定的房產(chǎn)面積、地點(diǎn),、租期和租金（管理費(fèi)）,，與財(cái)務(wù)賬面“其他收入”進(jìn)行逐筆核對(duì)，從而查出醫(yī)院收入帳外管理的問(wèn)題,。

4.借助外力查過(guò)度醫(yī)療,。醫(yī)保部門(mén)定期會(huì)對(duì)醫(yī)院物價(jià)、醫(yī)囑等情況進(jìn)行核查,，審計(jì)人員可借助醫(yī)保單位外力,，通過(guò)協(xié)調(diào)醫(yī)保部門(mén)采集到每年醫(yī)保核查結(jié)果數(shù)據(jù)，并在醫(yī)院審計(jì)中學(xué)習(xí)運(yùn)用醫(yī)保核查出的不符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)囑,、診療記錄成果,，從而查出過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。

三,、關(guān)于醫(yī)院審計(jì)工作的思考

(一)規(guī)范醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)

1.建立工程建設(shè)項(xiàng)目全程審計(jì)機(jī)制

應(yīng)由建設(shè)招標(biāo)辦公室,、工程施工管理部門(mén),、審計(jì)部門(mén)和醫(yī)院內(nèi)審中心聯(lián)合組成審計(jì)組，對(duì)醫(yī)院工程建設(shè)前期設(shè)計(jì),、招標(biāo),，中期施工建設(shè)和后期竣工驗(yàn)收三個(gè)階段進(jìn)行全面跟蹤審計(jì)，從而監(jiān)督,、引導(dǎo)和幫助醫(yī)院建設(shè)質(zhì)高,、價(jià)廉、節(jié)能的項(xiàng)目工程,，綜合改善醫(yī)院診療環(huán)境,，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

2.加強(qiáng)監(jiān)督醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)環(huán)節(jié)

應(yīng)做到重點(diǎn)部位下重藥,，一方面結(jié)合醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)相關(guān)法律法規(guī),，重點(diǎn)對(duì)價(jià)值高、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高的設(shè)備采購(gòu)進(jìn)行審核,，加強(qiáng)融資租賃,、投放的大型設(shè)備的利潤(rùn)分配管理；另一方面制定醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)操作流程,，規(guī)范醫(yī)療設(shè)備明細(xì)臺(tái)賬,，并對(duì)大型設(shè)備采購(gòu)，進(jìn)行可行性方案研究,、嚴(yán)格審查合同,、招標(biāo)等文書(shū)。

（二）建立醫(yī)保審核聯(lián)動(dòng)機(jī)制

充分發(fā)揮醫(yī)保局醫(yī)保核查職能,，定期對(duì)醫(yī)院收費(fèi),、病歷檔案,、診療程序進(jìn)行核查,，并將核查結(jié)果與審計(jì)部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)共享,，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制,，從而規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)以及對(duì)病情診療的方式。

（三）加大醫(yī)院違規(guī),、醫(yī)保騙保等行為的懲處力度

對(duì)于醫(yī)院在物價(jià)執(zhí)行方面的違規(guī)行為,，依照相關(guān)法律法規(guī)勒令整改，并追究當(dāng)事人及醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的責(zé)任,，從而保障患者權(quán)益,；對(duì)醫(yī)院騙保行為，應(yīng)追回資金并在以后年度重新核定醫(yī)保報(bào)銷定額,；對(duì)患者騙保行為,，除追回基金損失外,，及時(shí)通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位將冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，保證國(guó)家資金安全,。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐鶴田.基于實(shí)踐基礎(chǔ)上的公立醫(yī)院審計(jì)策略思考[J].審計(jì)月刊2014（1）

[2]袁冰.基于SEM的醫(yī)院審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)研究—新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度執(zhí)行思考.財(cái)會(huì)通訊2013（12)

[3]劉瑩瑩.職能導(dǎo)向型公立醫(yī)院綜合審計(jì)程序研究[D].中國(guó)海洋大學(xué)學(xué)報(bào).2012(9)

[4]審計(jì)署.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)審計(jì)方法體系—計(jì)算機(jī)審計(jì)實(shí)務(wù)公告第39號(hào)（審計(jì)發(fā)[2012]72號(hào)）