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Rett 綜合征的治療
Rett綜合征至今無特異性的治療手段,，目前主要靠康復與對癥處理,。左旋肉堿對某些患兒的癥狀會有所改善。下面介紹與治療與護理相關的幾個問題,。
一,、左旋肉堿
左旋肉堿是為體內的一種載體，可將中長鏈脂肪酸運輸到線粒體內進行燃燒而產生人體所需的能量。主要分布于心肌﹑骨骼肌﹑肝臟中,。動物中以羊肉含量最高,，其次是牛肉﹑豬肉。牛奶﹑雞肉﹑雞蛋中含量均較低,，植物含量極微,。左旋肉堿作為重要的食品營養(yǎng)強化劑，由于安全性高,，已在營養(yǎng)﹑醫(yī)療﹑畜牧等方面得到廣泛應用,。
90年代國外研究人員進行了Rett綜合征的左旋肉堿治療觀察，在服藥（100mg/kg/日）8周后,，70%的患者生活質量改善,，在運動能力﹑眼對眼交流﹑注意力﹑語言﹑精神狀態(tài)、情緒等均有不同程度的好轉,，副作用不明顯,，只有少數患者出現(xiàn)大便次數增加﹑尿有異味等。近年來,，國外學者在動物實驗中發(fā)現(xiàn)左旋肉堿對老鼠的腦損傷有保護作用,。國內患兒也進行了左旋肉堿的治療，部分癥狀有所改善,。但該藥并非根本性治療手段,，不可能完全治愈本病。
二,、Rett綜合征的驚厥與治療
部分Rett綜合征患兒在病程的第II,、III期會出現(xiàn)驚厥，表現(xiàn)的形式多種多樣,，如肢體的抽搐,、雙眼上翻、愣神等,。但家長有時會把Rett綜合征患兒特有的重復性行為如屏氣,、過度換氣、抽動,、扭動,、抖動等與驚厥相混淆；有時真正的驚厥又不被認識,。長程視頻腦電圖可以區(qū)別哪些是異常的行為,，哪些是癲癇發(fā)作。Rett綜合征患兒多有腦電圖異常,，表現(xiàn)為慢波背景或陣發(fā)性慢節(jié)律及癇樣放電,。有些患兒既有腦電圖癇樣放電,，又有確定的驚厥發(fā)作，有些患兒沒有驚厥發(fā)作,，而只有腦電圖異常,。對于有驚厥發(fā)作的患兒給予抗癲癇藥物治療，可使大部分患兒驚厥得到控制,。醫(yī)生會根據臨床發(fā)作類型及腦電圖特點來選擇抗癲癇藥物的。對于無驚厥發(fā)作而只有腦電圖異常的患兒可暫不用抗癲癇藥,。
三,、便秘
便秘是Rett綜合征最常見的胃腸道問題，見于85%左右的Rett綜合征患兒,。便秘是由多種因素造成的,，如不及時處理，會使部分患兒表現(xiàn)出不適,、焦慮,、咬手，甚至導致糞便阻塞腸道（腸梗阻）,。
便秘首先要加以預防,，制定合理的飲食方案，增加液體及高纖維食品的攝入,。進食有軟化大便作用的蔬菜和水果,，如獼猴桃，梨,，梅干,，杏，南瓜等,；限制有可能引起便秘的
食物,，如蘋果汁，白米,，烹調后的胡蘿卜等,。未加工過的粗糧可以減少便秘，但要同時補充充足的液體,。訓練患兒每日定時排便的習慣,，對于預防便秘非常重要。
如果已經出現(xiàn)便秘,，可以采取以下措施：①鼓勵患兒每天吃綠色蔬菜和水果,。②進食高纖維食品，如面包和谷類,，加工過的燕麥片,，生的水果和蔬菜,，豆類，堅果和爆米花等等,，但如果有咀嚼困難則要小心,。③增加液體的攝入，如牛奶,，果汁等飲料,，湯或白開水都可以。④栓劑可偶爾應用,，但長期應用通常效果不好,。⑤應用瀉藥，如蓖麻油有時可能有效,。⑥灌腸劑對清除腸道內的糞便是有好處的,，但不建議常規(guī)使用。⑦按摩也可以緩解便秘,，可作為綜合治療手段的一部分,。
便秘是Rett綜合征比較棘手的問題，由于便秘的形成經歷了很長時間,，因此完全緩解也需要一段時間,。應根據醫(yī)生的建議制定個體化治療方案，堅持長期治療,。
四,、睡眠
睡眠異常在Rett綜合征患兒中很常見，并且反復出現(xiàn),，有的可能要持續(xù)至中年或更晚,。為改善患兒的睡眠可采取以下方法：①制定規(guī)律的睡眠時間表，每天按時睡眠,，按時起床,，包括周末。②睡覺前不進行劇烈的活動,。③鼓勵患兒自己單獨睡覺,。④患兒晚間醒來時，盡量減少對她的干預,。⑤藥物：有研究顯示褪黑素對改善患兒的睡眠效果很好,，其他藥物還包括鹽酸阿米替林、水合氯醛等,。
改變患兒的睡眠習慣很難,。如果睡眠問題已經存在很久了，不太可能在數周內得到改善,。形成良好的睡眠習慣需要耐心,、努力和堅持,。
以下是Rett綜合征患兒父母提供的一些的建議：白天多鍛煉；乘車出去兜風,；睡前吃點東西,，比如熱牛奶，但不要吃糖果,。聽輕音樂或放松的磁帶,；洗個熱水澡或腹部放一個溫水瓶；安靜的談話以使患兒平靜下來,；睡前舒適的按摩,；蓋個柔軟的毯子，或者腳上穿上柔軟的短襪,。
至于這些方法哪個有用，對每個孩子可能并不一致,，需要針對不同的患兒和不同的情況采用不同的方法,，但是需要強調的是一定要有耐心、細心和毅力,。
五,、哭喊
哭喊是Rett綜合征患兒的一種交流方式，哭喊是有目的的,，它可能是生氣,、悲傷、困惑或疼痛的信號,，患兒哭喊時,，也許她是想告訴你什么事情，需要仔細觀察她的需求,，緩解她的痛苦,，一定不要認為只是由于她是Rett綜合征，她才哭喊,。盡量和她進行交流,。作為父母還要明確患兒有沒有軀體的不適，比如是否有便秘,，腸道漲氣,，有無尿路感染，月經的經前期緊張與經期疼痛等,。
六,、月經問題
Rett綜合征女孩的月經雖然可能要晚些，但到了一定年齡,，會出現(xiàn)月經,，國外的建議是應用避孕藥來調節(jié)月經周期,，使周期維持在2-3個月一次。有月經周期后要注意經期的衛(wèi)生,，同時要注意月經疼痛可能也會導致情緒等方面的變化,。
七、其他
過多的口水和流涎是Rett綜合征患兒的常見問題,，尤其是那些口腔閉合有困難的孩子,。檸檬和香草的味道可能會刺激嘴唇閉合。如果流涎非常嚴重時,，可以服用安坦,。還可以咨詢耳鼻喉專家，看是否需要手術治療,。
磨牙是一個令人頭痛的問題,。國外的一些Rett綜合征患兒的父母的經驗是按摩下頜可以緩解磨牙；用牙科矯形器械也可以取得某些效果,；抗焦慮藥物有所幫助,。還有的父母采取給患兒一些軟毛巾之類的東西讓她咀嚼。當恒牙萌出以后磨牙會明顯減少,。
Rett綜合征患兒體溫調節(jié)有問題,，有時不能保持體溫；而有時又會出現(xiàn)發(fā)熱,?；純航洺Ｊ鞘帜_冰涼，保溫對她們很重要,，可以穿上襪子或蓋個柔軟的毯子,。
八、康復治療
理療,，職業(yè)治療,，水療與音樂治療等對改善患兒癥狀，保持肢體的功能非常重要,。
Rett綜合征
Rett 綜合征是由奧地利醫(yī)生Andreas
Rett于1966年首先報道的,，并因此而得名。但當時Rett醫(yī)生的報道,，并沒有引起廣泛的重視,。真正使這種疾病得到國際醫(yī)學界重視的，得益于一位瑞典醫(yī)生Bengt
Hagberg,。在近20年的臨床工作中,，Hagberg醫(yī)生對病人資料進行了認真的分類整理，并于1983年以“Rett綜合征”為名在國際刊物上報道了他們當時收集的35例病人,?！癛ett綜合征”這一疾病名稱被正式確立下來后,，國際上曾組織過多次以這一疾病為專題的研討會。從臨床表現(xiàn),、發(fā)展過程到診斷標準,，人們對這一疾病的認識越來越深入。1987年,，北京大學第一醫(yī)院兒科首先報道了中國的Rett綜合征病人,，至今以診治病人上百例。
Rett綜合征臨床表現(xiàn)與分期
Rett綜合征的臨床表現(xiàn)有一定的階段性,，共分為四期：
Ⅰ期 發(fā)病早期停滯期(Early-onset
stagnation),。從6～18個月起,可持續(xù)數周到數月。由于癥狀剛出現(xiàn),，容易被家長忽視,。患兒可出現(xiàn)眼的注視減少,，對玩具的興趣減低,，學習和運動能力均較差，頭圍增長緩慢,，有孤獨癥樣表現(xiàn)。部分患兒可能存在喂養(yǎng)困難,，睡眠節(jié)律紊亂,，部分患兒可能有過多的雙手的活動，從9-12個月始,，發(fā)育停滯變得越來越明顯,。
Ⅱ期 發(fā)育快速倒退期(Rapid developmental
regression)。從1～3歲起,，可持續(xù)數周到一年,。多為漸進性的，也可快速進展,。出現(xiàn)清醒狀態(tài)下的手的刻板動作,，常包括搓手、絞手,、拍手,、洗手樣動作、吸吮手指,、單手的手指搓動等,，入睡后消失。呼吸節(jié)律異常,，如陣發(fā)性的過度通氣,、屏氣,、呼吸頻率增快等，入睡眠后消失,。逐漸出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn),，運動困難。睡眠紊亂變得更加明顯,；情緒不穩(wěn)定,、易怒；頭圍的增長更加緩慢,。大約有一半的患兒出現(xiàn)驚厥,。
Ⅲ期 假性穩(wěn)定期(Pseudostationary
period)。從4～7歲起,，臨床表現(xiàn)相對穩(wěn)定,，可持續(xù)數年到十年。手的失用,、運動障礙和驚厥表現(xiàn)得更為突出,，然而孤獨癥樣行為、情緒的異常得到改善,，她們對自己的周圍環(huán)境表現(xiàn)出一定的興趣,，個人的反應能力、注意力,、交流能力也有一定程度的恢復,。
Ⅳ期 晚期運動惡化期(Late motor deterioration)
。5～15歲至成年,。最突出的是活動減少,，一些患兒失去行走能力，但交流,、認知功能及手的技能不再倒退,，手的刻板動作較前減少。由于肌張力異常,，脊柱側彎表現(xiàn)得較為突出,，可以有四肢末梢的萎縮和畸形，雙足/手的變小,，髖關節(jié)脫位,、屈曲位膝關節(jié)的半脫位、踝關節(jié)的攣縮等,，骨折也常有發(fā)生,，最終需依靠輪椅生活。
Rett綜合征患兒從發(fā)病起，日常生活及大小便不能自理,，另外,，便秘、磨牙,、睡眠問題也常常困擾著患兒和家長,。
Rett綜合征的診斷標準
Rett綜合征主要依靠臨床表現(xiàn)進行診斷，并分為典型和不典型兩類,，符合下列標準的為典型的Rett綜合征,。
必須標準：
1. 產前和圍生期正常
2. 生后6個月精神運動發(fā)育正常，也可以生后即發(fā)育落后
3. 出生時頭圍正常
4. 出生后頭圍增長緩慢
5. 6個月-2歲半喪失已獲得的有目的的手的技能
6. 手的刻板動作,，如絞手,、拍手、咬手,、搓手等
7. 社會交往能力的下降,，交流障礙，喪失已獲得的語言,，認知功能受損
8. 運動障礙,。
支持標準：
1. 覺醒時呼吸異常
2. 磨牙
3. 嬰兒早期睡眠異常
4. 與肌肉的廢用和肌張力不全相關的肌張力異常
5. 周圍血管運動異常
6. 兒童期進行性脊柱側彎或后凸
7. 生長遲緩
8. 雙足萎縮、發(fā)涼,，雙手細小
排除標準：
1. 內臟器官增大或其他蓄積性疾病的體征
2. 視網膜病變或視神經萎縮,、白內障
3. 產前或圍生期腦損傷
4. 存在其他代謝性或進行性神經病變
5. 由嚴重的感染或頭部外傷而引起的神經病變
不典型Rett綜合征診斷標準如下：
必須標準：至少具有以下６項指標的３項
1. 在嬰兒晚期或兒童早期喪失（或部分喪失）已獲得的手的精細功能
2. 喪失已獲得的語言（單詞／句子／兒語）
3. 手的刻板動作
4. 早期出現(xiàn)的交流能力的異常
5. 頭圍增長緩慢，小于２SD（即使仍在正常范圍內）
6. Rett綜合征的臨床特征：倒退期（II期）后接觸與交流能力有一定的恢復（III期）,，而不是整個學齡期與青春期緩慢的神經運動功能倒退
支持標準：至少具有以下11項中的5項
1. 呼吸異常（過度通氣和／或屏氣）
2. 吹氣／吞咽空氣
3. Rett綜合征特征性的咬牙
4. 步態(tài)失用
5. 脊柱側彎／后凸
6. 下肢神經系統(tǒng)異常
7. 腳小,，青紫／涼，自主神經／營養(yǎng)異常
8. 特征性的Rett綜合征的腦電圖異常
9. 自發(fā)地突然地大笑／尖叫
10. 知覺異常／遲鈍
11. 眼睛注視
排除標準：同典型Rett綜合征
根據患兒的臨床表現(xiàn),，不典型Rett綜合征又分為頓挫型、保留語言功能型,、晚發(fā)倒退型,、先天性、早發(fā)驚厥型,。
MECP2基因
Rett綜合征的病因是什么,？經過科學家們多年的努力，證實Rett綜合征是由位于X染色體上的MECP2?。谆Y合蛋白２）基因突變造成的,。世界多個國家的研究人員報道了這一發(fā)現(xiàn)，在我國的Rett綜合征患兒中同樣發(fā)現(xiàn)存在這一基因的突變,。
MECP2基因編碼合成的蛋白叫作甲基化結合蛋白2（MeCP2蛋白）,，它具有抑制其它基因表達的功能。MECP2基因突變后喪失了調節(jié)其它基因表達的功能，這樣本該被MeCP2抑制的基因在錯誤的時間與部位表達,，造成了神經功能的異常,。通過對Rett綜合征病人大腦的分析，科學家們發(fā)現(xiàn)他們腦內神經元之間的聯(lián)系比正常人要少,，推測MECP2基因突變可能影響了神經元之間的聯(lián)系的建立,，從而導致一系列的神經系統(tǒng)的癥狀與體征。
Rett綜合征的遺傳問題
在我們對Rett綜合征的診治與隨訪過程中,，患兒家長最常提出的問題之一就是我們能不能再生一個孩子,？下一個孩子會不會再得Rett綜合征？如果再生一個男孩是不是就沒問題了,？怎樣預防Rett綜合征的發(fā)生,？
要回答上述問題，首先要簡單介紹Rett綜合征的遺傳特點,。研究顯示大約99.5%的病例為散發(fā)的,，是由新的MECP2基因突變而來，只有0.5%～1%有家族史,，也就是說100～200個病人中,，有１個是由家族遺傳而來的。國內的情況是這樣的,，我們在2004年對我國66例患兒進行了隨訪,，生了第二胎、第三胎的家庭共23個,，男孩,、女孩合計27人，其中９例患兒有姐妹11人,，年齡1～24歲,，平均16.3歲，13例患兒有兄弟14人,，年齡2～19歲,，平均10.7歲，只有１例有一兄一妹,，其兄于生后第二天因“營養(yǎng)不良”死亡,，妹妹４歲。在存活的26人中,，只有１人曾于５歲時發(fā)熱抽搐１次,，其余均無神經系統(tǒng)疾病，無１例有Rett綜合征的表現(xiàn),。需要強調的是上述結果雖然顯示下一胎再患Rett綜合征的風險較小,，但并非無風險,，畢竟0.5%～1%的患兒是由家族遺傳而來。
如果生一個男孩是不是就沒有問題了呢,？并非如此,。盡管Rett綜合征絕大多數為女孩，但男性Rett綜合征時有報道,，我們也有符合RTT的診斷標準的男孩,。另外，還有一個值得重視的現(xiàn)象是有MECP2基因突變的男孩,，不僅可表現(xiàn)為Rett綜合征,，還可表現(xiàn)為其它的神經系統(tǒng)疾病，如嬰兒期嚴重腦病,、X連鎖的智力低下／進行性痙攣,、Angelman綜合征、精神疾病等,。男孩的MECP2基因突變大多由家族遺傳而來的,。所以，重要的是母親是不是有MECP2基因突變,，如果有,，那么不管生男生女，每一胎都有大約50%的機率患病,。
我們曾遇到過因為孩子患了Rett綜合征,，孩子的父親要與妻子離婚，認為是妻子有問題,。早期醫(yī)學界也曾推測是母系遺傳,，而進一步的研究使Rett綜合征的遺傳問題越來越清楚。多個研究顯示在散發(fā)的Rett綜合征患兒中,，突變的MECP2基因大都位于來源于父親的X染色體上,，例如德國的Trappe等研究了27例散發(fā)的Rett綜合征患兒，其中26例突變的MECP2基因位于父親來源的X染色體上,，父親本身X染色體上的MECP2基因正常,，傳給胎兒時發(fā)生突變。由于父親的X染色體只遺傳給女兒,，也就是為什么Rett綜合征多發(fā)生在女孩的原因。這些患兒的發(fā)病與母親沒有關系,。只有0.5%～1%有家族史的患者,，可能是由母親遺傳而來的，所以有遺傳史的家庭應檢查母親有無MECP2基因突變,，而大部分的Rett綜合征患兒為散發(fā)的,，其發(fā)病與母親無關
遺傳性疾病的預防主要依靠遺傳咨詢與產前診斷，由于大部分Rett綜合征病例為散發(fā)的，所以產前診斷的開展目前并不普遍,。
感謝包醫(yī)生
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