引言

一位76歲的老年女性的一個(gè)親密的朋友去世了。數(shù)小時(shí)后她開始出現(xiàn)胸痛,，大汗和呼吸急促,。她來到急診室，心電圖顯示心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)T波倒置,，心肌肌鈣蛋白升高,。

這就是應(yīng)激性心肌病心肌缺血的典型表現(xiàn)。

辨別應(yīng)激性心肌病與急性冠脈綜合征的差別對(duì)于臨床醫(yī)師來說至關(guān)重要,，因?yàn)樗麄兊牟∩韺W(xué)改變及治療的差別是非常大的,。

應(yīng)激性心肌病是一種急性可逆的綜合征，以室壁運(yùn)動(dòng)異常為主要特征,，可能存在心尖部運(yùn)動(dòng)減低或心室基底部階段性反常運(yùn)動(dòng),。盡管最終結(jié)局一般比較好，但是在臨床過程的早期,，患者可能出現(xiàn)心源性休克（4%）,，惡性室性心律失常（1-2%）和死亡（1-1.5%）。在ICU中應(yīng)激性心肌病可能使其他的情況變得更加復(fù)雜,，特別是蛛網(wǎng)膜下腔出血,。具有這些復(fù)雜表現(xiàn)的患者通常給臨床治療帶來了挑戰(zhàn)。本文目的在于提高對(duì)應(yīng)激性心肌病病生理學(xué)鑒別的認(rèn)識(shí)來幫助職業(yè)醫(yī)生治療這個(gè)有趣的綜合征,。

發(fā)病機(jī)理

應(yīng)激性心肌病起初是Dote等在日本提出的，由于左心室的形狀類似于日本漁民的章魚鞘而被稱為“Takotsubo心肌病”,。由于缺乏梗阻性冠狀動(dòng)脈疾病的形態(tài)學(xué)上的表現(xiàn)而認(rèn)為冠脈痙攣是其發(fā)生機(jī)制,，但是后來這種觀點(diǎn)并未得到支持—在這些患者中自發(fā)的冠脈痙攣極其罕見（藥理學(xué)因素激發(fā)痙攣是一個(gè)困難重重的領(lǐng)域）并且更重要的是室壁運(yùn)動(dòng)障礙與單個(gè)冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)分布并不一致。

應(yīng)激性心肌病緣于兒茶酚胺類的過度分泌,。很多的證據(jù)支持這種發(fā)病機(jī)制,。應(yīng)激性心肌病患者血漿兒茶酚胺水平升高，伴隨神經(jīng)肽-Y水平的升高,，其伴隨著交感神經(jīng)節(jié)后和腎上腺嗜鉻細(xì)胞的兒茶酚胺而生成,，在應(yīng)激時(shí)釋放。應(yīng)激性心肌病患者進(jìn)行心肌活檢發(fā)現(xiàn)心肌收縮帶壞死,，一個(gè)與兒茶酚胺過剩（例如嗜鉻細(xì)胞中）相關(guān)的罕見的細(xì)胞異常,，這與心肌梗死的凝固性壞死是截然不同的。心尖球形綜合征能夠在應(yīng)激性心肌病大鼠模型中得到復(fù)制,，并且能利用腎上腺素阻滯劑的預(yù)處理來阻止其發(fā)生,。

近年來提出高水平腎上腺素對(duì)心肌G蛋白信使的影響是應(yīng)激性心肌病特征性心尖反常運(yùn)動(dòng)的發(fā)生機(jī)制（圖1）。去甲腎上腺素通過與β1-腎上腺素受體（β1-AR）結(jié)合刺激G蛋白（Gs)升高cAMP水平來增加收縮力。腎上腺素也能與β1-AR結(jié)合,，但對(duì)β2-ARs有更高的親和力,。生理濃度的腎上腺素與β2-ARs結(jié)合刺激Gs并增加收縮力；但是在高濃度時(shí)情況發(fā)生了改變,，腎上腺素與β2-ARs結(jié)合刺激抑制型G蛋白（Gi）并產(chǎn)生負(fù)性收縮作用,。既然人心肌的β2-ARs濃度從基底到心尖逐漸增加，那么和它想匹配的Gs到Gi的轉(zhuǎn)換也就能解釋應(yīng)激性心肌病時(shí)心尖區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)的異常,。臨床前的模型也支持這種假說,，心尖部功能障礙對(duì)腎上腺素有反應(yīng)而不是去加腎上腺，這是由于PKA介導(dǎo)的β2-ARs磷酸化從而發(fā)生從Gs到Gi的轉(zhuǎn)換,。

這種機(jī)制也能夠解釋應(yīng)激性心肌病的痊愈過程,。β2-ARs與抑制型G蛋白能夠抑制心律失常并且刺激保護(hù)機(jī)制，也促進(jìn)心肌再生,。伴隨循環(huán)中腎上腺素的清除,，腎上腺素水平回復(fù)正常水平，收縮力增強(qiáng),，也就有助于解釋心肌功能障礙的快速解決的機(jī)制,。

應(yīng)激性心肌病的其他機(jī)制也歸因于病理生理學(xué),。雖然心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣可能并不常見,，但是冠脈微血管收縮可以是自發(fā)的。研究也表明冠脈血流和心肌血流速率的異常都是反映微血管系統(tǒng)的指標(biāo),。氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的兒茶酚胺過度分泌也可能是潛在的機(jī)制,。

在一些患者中室壁運(yùn)動(dòng)異常表現(xiàn)形式不同的原因并不明確?；蜻z傳性可能是答案的一部分,，但是我們的理解還不夠充分。有趣的是,，G蛋白受體激酶多態(tài)性增加遺傳基因和Gs-to-Giβ2-ARs的結(jié)合,，這可能與經(jīng)典的應(yīng)激性心肌病有很大的聯(lián)系。為何女性受累者占優(yōu)勢(shì)仍然是個(gè)謎—有人認(rèn)為可能與雌激素有關(guān),，但是大多數(shù)患者是絕經(jīng)后的女性,。β1/β2-ARs的比值改變或微血管功能障礙的遺傳易感性可能是相關(guān)因素

治療

  應(yīng)激性心肌病的治療主要是支持治療。ACS患者在心導(dǎo)管介入治療前先開始抗血小板治療,，這可能需要中止,。據(jù)報(bào)道心尖運(yùn)動(dòng)不良可以造成心尖部血栓形成，但是常規(guī)抗凝并不能表示沒有記錄的血凝塊,。

腎上腺素受體使病理生理趨向阻止再復(fù)發(fā),，即使缺少隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的支持，但仍有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿?shù)據(jù)來支持這一實(shí)踐。當(dāng)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)這可能不是可取的—不管是低血壓,、心衰或者心源性休克,。一些患者需要藥理學(xué)支持。非兒茶酚胺類藥物例如米力農(nóng)或左西孟旦與兒茶酚胺類相比是更好的選擇,。在一些患者也需要機(jī)械支持手段,，比如主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)、左室輔助裝置或極少見的靜-動(dòng)脈體外膜肺氧合,。應(yīng)激性心肌病緩解的自然病程通常是快速的,。連續(xù)的成像研究有助于明確臨床過程。

據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)是極罕見的（2-10%）,。同上β阻滯劑的病理生理學(xué)意義在不存在禁忌癥的情況下可以繼續(xù)使用,。QT延長(zhǎng)的患者有發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)直到QT間期恢復(fù)正常。

神經(jīng)損傷時(shí)應(yīng)激性心肌病與心源性功能異常之間存在很多的重疊,，例如蛛網(wǎng)膜下腔出血,，外傷性腦損傷和中風(fēng)。曾經(jīng)被稱為“腦性T波”可能是對(duì)應(yīng)激性心肌病的反應(yīng),。在一些病例中發(fā)生“神經(jīng)源性肺水腫”可能是潛在未被認(rèn)知的應(yīng)激性心肌病導(dǎo)致的,。診斷是十分重要的，因?yàn)楸M管長(zhǎng)期預(yù)后是較好的,，但仍有潛在的并發(fā)癥,，心律失常和其他一些并發(fā)癥。涉及心肌,、神經(jīng)和肺功能的多學(xué)科協(xié)作路徑對(duì)于患者的管理是十分有幫助的,。

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