應(yīng)激 性 心 肌病，又稱為Tako一sbu,。綜合征,、Tako一Tsbu。心肌病,、心尖部氣球樣變綜合征(aPicalballooningsyndrome,，ABS)等，是1990年sat,。等〔’〕首次報(bào)道的,，其主要特征為一過(guò)性心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，呈氣球樣變,。與擴(kuò)張型心肌病的心室漸進(jìn)性擴(kuò)大不同,，應(yīng)激性心肌病的心室擴(kuò)大及異常室壁運(yùn)動(dòng)具有可逆性，預(yù)后良好,。其發(fā)病前多有精神或軀體應(yīng)激事件,，臨床表現(xiàn)類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征，但冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)有意義的狹窄,。因其左心室收縮末期的形態(tài)很像日本漁民用來(lái)捕捉章魚(yú)的魚(yú)簍,，因此將之命名為Tako一Tsub。綜合征或Tako一Tsubo心肌病,。由于大部分患者發(fā)病前均遭受嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激,，故又稱該病為應(yīng)激性心肌病。以下就該心肌病的臨床特點(diǎn)及研究進(jìn)展作一綜述,。

一,、 臨 床特 點(diǎn)

1. 流 行病 學(xué)資料:應(yīng)激性心肌病主要在絕經(jīng)后的中老年女性中發(fā)病,，據(jù)報(bào)道，女性患者占82％一10％f2 5〕,，其中絕經(jīng)后女性占94％一％％,。Rliere等[6j在回顧了1613例診斷為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者造影資料后,，發(fā)現(xiàn)有0.7％的患者符合應(yīng)激性心肌病,。wedekind等閻在2巧例肌鈣蛋白陽(yáng)性的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者[平均年齡(61土12)歲」中發(fā)現(xiàn)5例確診為應(yīng)激性心肌病(均為女性)，在所有患者中的比例為2.3％(5/2巧),，在女性患者中比例為7.5％,。Gianni等[7]綜合了14個(gè)研究的數(shù)據(jù)顯示，該心肌病占急性ST段抬高心肌梗死的2％,，大部分病例為絕經(jīng)后女性,。

2. 臨床 表 現(xiàn)特點(diǎn):應(yīng)激性心肌病患者發(fā)病前常有強(qiáng)烈的精神或軀體應(yīng)激[’]，如親人亡故,、驚嚇,、情緒激動(dòng)、醫(yī)療過(guò)程中的恐懼,、遭遇車禍,、搶劫等，或由于其他軀體疾病發(fā)作或突然加重「8-91,，如蛛網(wǎng)膜下腔出血,、腦卒中、癲痛發(fā)作,、支氣管哮喘,、急腹癥等誘發(fā)。應(yīng)激距發(fā)病時(shí)間數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等川,，出現(xiàn)類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征的劇烈胸痛,、胸骨后壓榨感、呼吸困難和暈厥,，部分患者以心力衰竭為首發(fā)癥狀,。

3. 心 電 圖特點(diǎn):應(yīng)激性心肌病患者的心電圖主要表現(xiàn)有ST段抬高(n％一70％)、ST段壓低(24％),、T波倒置(82％一l0()％),、異常Q波(26％一45％)、QTc延長(zhǎng)(26％)和左束支阻滯(6％)等〔24,，,，’〕。綜合目前資料,，在急性期多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,、QT間期延長(zhǎng),，部分可出現(xiàn)病理性Q波，恢復(fù)期常有T波倒置,。心電圖的ST段抬高可維持?jǐn)?shù)小時(shí),，病理性Q波可完全恢復(fù)，T波倒置常持續(xù)數(shù)月之久,，數(shù)月后心電圖可以完全恢復(fù)正常,。

4. 心 肌酶 學(xué)改變:多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性心肌病患者的心肌酶學(xué)一般為輕至中度升高,。witstein等[3]發(fā)現(xiàn)19例患者中肌鈣蛋白I(TnI)平均為0.18林歲L,，其中2例患者Thl陰性，CK平均峰值為13 IU/L,，CK一MB平均的峰值為10林g/L(正常值＜7),。Athanasiadis等[41在23例患者中均檢測(cè)到翎1升高＞2.0卜擴(kuò)L[2.2一135.7(18.0士265)林歲L]，CK均值為(282士236)IU/L,。

5.磁 共 振 的價(jià)值:hsakrey等12[研究提示心臟MIR對(duì)于闡明其潛在的病理生理機(jī)制有一定價(jià)值,，MRI可發(fā)現(xiàn)95％的患者異常室壁運(yùn)動(dòng)區(qū)域超出了任何單支血管供血區(qū)域。Fis山e:等[’21發(fā)現(xiàn)心臟磁場(chǎng)映像技術(shù)(,。耐iaCm解筍eti,。fieldm即ping，cMFM)可顯示出不均一的磁場(chǎng)分布,，提示應(yīng)激性心肌病存在嚴(yán)重的復(fù)極紊亂,，而這種異常的病理改變要比核磁共振和心電圖的異常持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。有些學(xué)者認(rèn)為,，心臟MRI作為一種無(wú)創(chuàng)檢查可協(xié)助診斷應(yīng)激性心肌病并排除心肌梗死或心肌炎,。

6. 冠狀 動(dòng) 脈造影特點(diǎn):應(yīng)激性心肌病患者冠狀動(dòng)脈造影一般正常，僅有極少數(shù)患者存在冠狀動(dòng)脈明顯狹窄〔2-5],。

7. 左 心 室造影特點(diǎn):急性期左心室造影提示嚴(yán)重的左心室功能不全伴心尖部室壁運(yùn)動(dòng)明顯減低甚至消失,，而基底部代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)郎〕。witstein等〔’〕的研究提示,，住院第1天,，患者左心室射血分?jǐn)?shù)為25％(巧％一50％)，此后左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸恢復(fù),。住院3一7d時(shí),，射血分?jǐn)?shù)平均恢復(fù)至45％，心尖部運(yùn)動(dòng)明顯改善,。發(fā)病21d后,，左心室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)至60％，室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至正常。Sharkey等川也發(fā)現(xiàn),，在7一30d內(nèi)患者心功能迅速恢復(fù),，射血分?jǐn)?shù)從29％士9％恢復(fù)到63％士6％。也有病例報(bào)道有左心室內(nèi)血栓形成,，可能是左心室運(yùn)動(dòng)功能減低時(shí)局部血流緩慢所致,。

8. 血 液動(dòng) 力學(xué)特點(diǎn):應(yīng)激性心肌病發(fā)病初期病情急驟，常出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,，如低血壓,、心原性休克等。sharkey等川報(bào)道,，有超過(guò)1/3的患者需要正性肌力藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏來(lái)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,。在部分患者中，由于室間隔局限性增厚所導(dǎo)致一過(guò)性左心室流出道梗阻也是造成患者急性期血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重要因素之一,，給予硝酸甘油后左心室流出道壓力梯度增加。上述改變將隨著左心室功能的恢復(fù)逐漸消失,。

9. 心內(nèi) 膜 活檢特點(diǎn):wittstein等[,，丁對(duì)5例確診為rako-Tsubo心肌病的患者進(jìn)行了心內(nèi)膜活檢，其中4例發(fā)現(xiàn)了單核和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),，另外1例患者除廣泛的炎癥性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)外,，還發(fā)現(xiàn)了多個(gè)局灶性、收縮帶性心肌細(xì)胞壞死,。

二,、 應(yīng) 激性 心肌病的發(fā)病機(jī)制

1. 交感 神 經(jīng)系統(tǒng)和兒茶酚胺介導(dǎo)的心肌頓抑:Wisteitn等[3j在13例患者中進(jìn)行了神經(jīng)體液因子的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)在住院的第1至2天內(nèi),，其血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死(兒ilipnl級(jí))患者的2一3倍,，是正常人的7一34倍。在住院第7至9天,，應(yīng)激性心肌病患者,，血漿多數(shù)兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)膚恢復(fù)至峰值的1/3一1/2,，但仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度,。wittstein等圖認(rèn)為，交感神經(jīng)的過(guò)度激活在發(fā)病過(guò)程中起關(guān)鍵作用,，其機(jī)制可能是兒茶酚胺對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷導(dǎo)致心肌頓抑,。高濃度的兒茶酚胺通過(guò)鈣超載、氧自由基釋放等使心肌細(xì)胞受損,，導(dǎo)致心臟收縮功能降低,，表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)異常和心功能不全。有研究表明,，心尖部心肌對(duì)交感神經(jīng)刺激的反應(yīng)性強(qiáng),，可能使得心尖部更容易受到血兒茶酚胺水平升高的影響〔側(cè),。這一現(xiàn)象也許可以解釋?xiě)?yīng)激性心肌病患者的心尖部室壁運(yùn)動(dòng)減低甚至消失的現(xiàn)象。另一證據(jù)是,，witstein等[31對(duì)應(yīng)激性心肌病患者的心內(nèi)膜活檢,，也發(fā)現(xiàn)了局灶性收縮帶性心肌細(xì)胞壞死。而心肌收縮帶壞死往往與兒茶酚胺介導(dǎo)心肌細(xì)胞毒性密切相關(guān)〔21側(cè),。spe,，等[23〕報(bào)道一例反復(fù)發(fā)生應(yīng)激性心肌病的患者，發(fā)現(xiàn)該患者有嗜鉻細(xì)胞瘤,，該現(xiàn)象支持兒茶酚胺在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起主要作用,。

這一 假 說(shuō) 在動(dòng)物模型中也得到了支持〔24]。給予大鼠制動(dòng)應(yīng)激(IMO)可復(fù)制具有應(yīng)激性心肌病特征性左心室造影和心電圖改變的動(dòng)物模型,，上述改變?cè)诼?lián)合應(yīng)用a和日受體阻斷劑后可恢復(fù)正常,。血清雌激素水平增加可部分減輕這種心臟變化。其具體機(jī)制可能是IMO誘導(dǎo)妙4/妙2

MAPK的激活,，隨后伴有即刻早期基因(IEG),、HSP70(熱休克蛋白)、利鈉膚(ANP和BNP)的一過(guò)性上調(diào),，阻斷a和p受體可以抑制應(yīng)激誘導(dǎo)的IEG上調(diào),。因此，Ueyama等認(rèn)為激活a和p受體是應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟改變的觸發(fā)因素,。

但是 ,， 從 另一角度考慮，男性比女性有著更高的交感神經(jīng)活性,，在應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生更高水平的血漿兒茶酚胺〔周,，且對(duì)兒茶酚胺介導(dǎo)的血管收縮更敏感t川?？墒窃撔募〔∨曰颊哒冀^大多數(shù),，提示女性可能對(duì)應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病有易感性，進(jìn)一步的機(jī)制仍不清楚,。

2. 冠狀 動(dòng) 脈痙攣:Kirusu等27[〕認(rèn)為心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣和交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血管收縮在應(yīng)激性心肌病的發(fā)病中起到一定作用,。因?yàn)樵谘茉煊爸校?0％的患者可誘發(fā)出單支或多支血管痙攣。

3. 微 血管 痙攣:近來(lái),，有報(bào)道在應(yīng)激誘導(dǎo)的心肌病患者中,，無(wú)明顯狹窄的冠狀動(dòng)脈也存在灌注減低，考慮為微血管痙攣所致[川,。另外一些研究也支持冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備下降和局部灌注缺損提示交感神經(jīng)介導(dǎo)的微循環(huán)功能障礙在應(yīng)激性心肌病發(fā)病中起到主要作用吻〕,。

4. 雌 激 素水平減低:雌激素水平減低可能是應(yīng)激性心肌病在絕經(jīng)后女性中發(fā)病率增高的基礎(chǔ)。ueyama等[’“〕對(duì)卵巢切除和卵巢切除 雌激素替代治療的大鼠，同時(shí)給予一定的應(yīng)激,，可復(fù)制應(yīng)激性心肌病的動(dòng)物模型,。應(yīng)激前后分別給予行左心室造影和心電圖作為對(duì)照。結(jié)果表明,，卵巢切除的大鼠,，應(yīng)激后射血分?jǐn)?shù)顯著降低，卵巢切除 雌激素替代治療的大鼠射血分?jǐn)?shù)降低不明顯,。Ueyama等認(rèn)為血清中雌二醇水平增加能夠減少精神應(yīng)激誘導(dǎo)的心臟病理改變,。

5. 脂肪 酸 代謝障礙:Kuirsu等[ls〕對(duì)14例應(yīng)激性心肌病的患者進(jìn)行了靜息別皿和1勺一BMIP兩種同位素的單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SpECT)。結(jié)果顯示,，早期〔(5士3)d」的SpEcT顯像顯示BMIP總的灌注缺損評(píng)分顯著高于皿TI的攝取減少(尸＜0.01),。BMIPP攝取減少與心尖部運(yùn)動(dòng)消失區(qū)域一致，而該區(qū)域通常有圳皿的攝取,。因此,，Kurisu等認(rèn)為，心肌的脂肪酸代謝障礙比心肌灌注缺損更為嚴(yán)重,。

6. 病 毒感 染:目前有少數(shù)個(gè)案報(bào)道,，支持應(yīng)激性心肌病與病毒感染相關(guān)。包括微小病毒B19〔32]和巨細(xì)胞病毒,。

總之 ， 目前 關(guān)于應(yīng)激性心肌病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一,，其確切的病理生理變化亦有待進(jìn)一步的研究,。

三 、治 療

應(yīng)激 性 心 肌病起病急驟,，左心室心尖部呈室壁瘤樣擴(kuò)大,，收縮功能受損嚴(yán)重。日本的Tsuchihashi等〔34)報(bào)道,，急性肺水腫,、心原性休克、室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)等發(fā)生率分別

為2％,、巧％,、9％。而多個(gè)研究的綜合數(shù)據(jù)顯示,，心原性休克發(fā)生率為4.2％,，心室顫動(dòng)發(fā)生率為1.5％。大部分患者有嚴(yán)重心功能不全,，部分患者甚至以心力衰竭為首發(fā)癥狀,，因此應(yīng)激性心肌病患者同急性心肌梗死一樣需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)[7j。藥物治療方面，急性期和慢性期均建議使用p受體

阻斷劑,，可能同時(shí)有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用,。研究表明該心肌病發(fā)病過(guò)程中有大量?jī)翰璺影丰尫牛虼藨?yīng)避免使用兒茶酚胺類藥物和p受體激動(dòng)劑,。此外硝酸醋類藥物亦應(yīng)避免使用[3,，洲，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用利尿劑[s],。嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者可使用機(jī)械循環(huán)輔助裝置,。據(jù)報(bào)道，有1乃一1/3的患者需要升壓藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏來(lái)維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定氏川,。少數(shù)病例出現(xiàn)nl度房室傳導(dǎo)阻滯需要置人起搏器國(guó),。

四 、預(yù) 后

應(yīng)激 性 心 肌病起病急驟,，急性期可由于多器官功能衰竭,、心原性休克、心室顫動(dòng),、心室破裂而死亡,。文獻(xiàn)報(bào)道平均住院死亡率為1.1％一1.7％民川。但急性期存活者的心功能及左心室運(yùn)動(dòng)異常一般在數(shù)周內(nèi)迅速而完全地恢復(fù)[2-3川,。部分患者可能有再次發(fā)作,。Elesber等，〕對(duì)10例應(yīng)激性心肌病的患者進(jìn)行了平均4.4年的隨訪,，發(fā)現(xiàn)該心肌病復(fù)發(fā)率為n.4％,，且31例患者仍有胸痛，17例患者在(47士4.8)年的隨訪期內(nèi)死亡,，年齡和性別與生存率無(wú)關(guān),。Giani等川綜合多個(gè)研究的數(shù)據(jù)指出，該心肌病的平均復(fù)發(fā)率為3.5％,。避免應(yīng)激是主要的預(yù)防措施,。