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護(hù)理時(shí)間于近日推出「術(shù)后出院 10 天骶尾部就成這樣了,？六招教你搞定壓瘡」一文,，作者根據(jù)站友提供的圖片對(duì)該患者的壓瘡分期進(jìn)行評(píng)估：骶尾部屬于 II 期壓瘡,，踝部屬 Ⅰ 期壓瘡。 如下圖,。但文末有熱心站友留言,，對(duì)文中的壓瘡分期表示質(zhì)疑。如下：  小嬌：不知道拍攝的原因還是原本就這樣,，至少兩處的壓瘡分期不對(duì),，是否考慮可疑深部組織損傷？ 轉(zhuǎn)角是愛：兩處壓瘡分期都不對(duì),，容易誤導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)分期的判斷,。 如茵似錦：兩處都是可疑深部組織損傷。 何謂可疑深部組織損傷,？帶著問題,，我們一起來學(xué)習(xí)壓瘡的分期及評(píng)估。 壓瘡如何分期,？ 壓瘡又稱壓力性潰瘍（Pressure Ulcer, PU）,，是指皮膚或者皮下組織由于壓力、復(fù)合剪切力或者摩擦力的作用而導(dǎo)致的局限性損傷,，常發(fā)生在骨隆突處,。 美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007 壓瘡分期： 可疑深部組織損傷：由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅）,，但皮膚完整,。 Ⅰ 期-淤血紅潤期：皮膚完整,、發(fā)紅,，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色,，常局限于骨凸處,。 II 期-炎性浸潤期：部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍,，基底紅,，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡,。 ?、?期-淺度潰瘍期：全層皮膚缺失，但肌肉,、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂,、皮下隧道,。 IV 期-深度潰瘍期：全層皮膚缺失伴有肌肉,、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道,。 不明確分期：全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮,。 2014 年，美國壓瘡顧問小組和歐洲壓瘡顧問小組（NPUAP/EPUAP）在臨床實(shí)踐指南中將壓力性潰瘍分為 6 期（類）： I 期：紅斑期 II 期：部分真皮層缺失（Partial-thickness skin loss） III 期：全層皮膚缺失（Full-thickness skin loss） IV 期：全層組織缺失（Full-thickness tissue loss） 不能分期 / 分類：全層皮膚或者組織缺失,，深度未知 疑似深部組織損傷：深度未知 以上分期只有以數(shù)字表示的（如 I-IV）分級(jí),，代表皮膚 / 組織損傷程度的增加。另外兩種分類是性質(zhì)的描述,，而與潰瘍的嚴(yán)重程度無關(guān),。 圖文并茂，教你壓瘡分期 I 期潰瘍 - 紅斑期：皮膚完整,，通常在骨突部位出現(xiàn)局部壓之不變色的紅斑,。如果沒有不可修復(fù)的組織損傷出現(xiàn)，I 期壓力性潰瘍被認(rèn)為是可逆的,。見圖 1,。  II 期潰瘍 - 部分真皮層缺失。表現(xiàn)為表淺的開放型潰瘍,，伴有紅色-粉紅色的創(chuàng)面,，沒有壞死組織。該期壓力性潰瘍可以表現(xiàn)為皮膚完整或者已破損的充滿血清的水皰,，或者有光澤,、干燥，無壞死物和擦傷（指深部組織損傷）,。見圖 2,。  III 期 - 全層皮膚缺失：在這類傷口中皮下脂肪組織可見，但是骨,、肌腱或肌肉尚未暴露,，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道,。III 期壓力性潰瘍的深度隨解剖學(xué)位置不同而異,。 在很少或沒有皮下組織的（如鼻梁、耳,、枕骨或踝部）的部位,，潰瘍可以很淺；在皮下脂肪豐富部位,，III 期潰瘍可以非常深,，但骨、肌腱尚未暴露或者直接觸及,。見圖 3,。  IV 期 - 全層組織缺失：這是患者尾骨部位,，潰瘍呈現(xiàn)全層組織缺失，同時(shí)伴有骨,、肌腱和肌肉的暴露,。另外，壞死組織和焦痂,，甚至瘺管和隧道也可見,。根據(jù)解剖學(xué)位置的不同，IV 期潰瘍的深度也隨之不同,。  不可分期 / 不可分類 - 全層皮膚或者組織缺失,，深度未知：出現(xiàn)全層皮膚或組織缺失，但潰瘍的創(chuàng)面床實(shí)際完全被壞死組織或 / 和焦痂所覆蓋,，無法測(cè)量實(shí)際深度的潰瘍被分至此期,。 移除足夠的壞死組織和 / 或焦痂可以暴露潰瘍的基底部以測(cè)量真實(shí)深度；可以是 III 期或者 IV 的潰瘍,。但不要移除足跟部穩(wěn)定的焦痂,。  疑似深部組織損傷 - 深度未知：由于壓力或 / 和剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或褐紅色的局部變色區(qū)域,，或形成充血性水皰,。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可能會(huì)先出現(xiàn)疼痛,、硬腫,、糊狀、潮濕,、皮溫升高或降低等表象,。  討論：回過頭來，再來看案例中的壓瘡分期,，談?wù)勀挠^點(diǎn),。 壓瘡評(píng)估，需多方位測(cè)量 評(píng)估壓瘡時(shí),，第一步要調(diào)整體位,，充分暴露需要測(cè)量的部位。每次測(cè)量時(shí)將患者置于同樣的自主體位,，測(cè)量時(shí)不要拉扯創(chuàng)面的邊緣,。 比較創(chuàng)面隨時(shí)間變化時(shí)，應(yīng)采用同一種方法,。測(cè)量深度時(shí),，將棉簽用生理鹽水濕潤，有棉簽一頭放置于傷口的最深處并垂直于創(chuàng)面。 測(cè)量孔道,，插入無菌生理鹽水濕潤的棉簽進(jìn)入孔道,，當(dāng)棉簽探及傷口底部時(shí)，用手標(biāo)記位置并取出,，然后與直尺比對(duì)長度。 另外,，記錄孔道的長度及方向,。隧道的測(cè)量采用同樣的方法，采用時(shí)鐘法表示方向,，記錄傷口最深的點(diǎn),。傷口周圍紅色或裸露的皮膚需要分別測(cè)量，作為傷口周圍的組成部分記錄,。 各期壓瘡處理原則 ?、?期：解除局部受壓 ，改善局部血運(yùn),，去除危險(xiǎn)因素,，定時(shí)翻身，避免壓瘡進(jìn)展,。 敷料選用：泡沫敷料,、皮膚保護(hù)膜、透明貼,。 ?、?期：保護(hù)創(chuàng)面，防止水泡破裂,，預(yù)防感染,。未破的小水泡要防止破裂 , 促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,，消毒局部皮膚,，再用無菌敷料包扎。 ?、?期,、Ⅳ 期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長,。 ?、賹?duì)于潰瘍較深、引流不暢者,，應(yīng)用 3% 過氧化氫溶液沖洗,，以抑制厭氧菌的生長。 ?、诟腥镜寞徝鎽?yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn),。 ?、蹖?duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,，植皮修補(bǔ)缺損組織,。 可疑深部組織損傷：當(dāng)更換體位時(shí)，抬高而不是拖拽患者,；避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓,，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置,，維持足夠的水分?jǐn)z入,，避免皮膚干燥。 如果需要坐在床上,，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì),，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 附：壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表 表 1 Norton 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表  表 2 Braden 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表  編輯：王妍 護(hù)理君  關(guān)于壓瘡的理論知識(shí),，我們?cè)購?fù)習(xí)一遍吧： 回復(fù) 0801,，護(hù)理君再陪你溫習(xí)一遍； 回復(fù)「綁定」,，還可獲得 5 個(gè)丁當(dāng),，下文獻(xiàn)下 PPT 兌換各種獎(jiǎng)品哦。 參考文獻(xiàn)： 臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版） |
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