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來源：中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志 建立病原菌鑒定和體外藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，是加強(qiáng)微生物室能力建設(shè)的基本要求之一,，對優(yōu)化臨床藥物選擇,、提高感染性疾病的診治能力，以及應(yīng)對耐藥菌的產(chǎn)生具有重要現(xiàn)實(shí)意義,。美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會 (CLSI) 制定的藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)是我國實(shí)驗(yàn)室遵循的指導(dǎo)性文件,。本文將解讀 CLSI M100 一 S24(2014 年）中最新引入腸桿菌科藥敏試驗(yàn)的“劑量依賴性敏感(SDD)”相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)總結(jié)其他主要更新,。 一,、SDD 的解讀 “SDD”是抗真菌藥物敏感試驗(yàn)中結(jié)果解讀的重要分類 (見 CLSI M27 一 s4 文件)，2014 年 CLSI 將其引入腸桿菌科細(xì)菌藥敏試驗(yàn),。這對完善藥敏報(bào)告,，避免臨床將“中介”作為“耐藥”過度處理，合理使用抗菌藥物具有重要作用,。 1.SDD 的定義：“SDD”系指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性,。當(dāng)菌株的藥敏結(jié)果 (MIC 或紙片擴(kuò)散法) 在“SDD”范圍時(shí)，臨床應(yīng)提高給藥方案 [如更高劑量和(或) 更頻繁給藥],，以達(dá)到臨床療效,。由于大劑量用藥最可能充分覆蓋“SDD”菌株，所以臨床應(yīng)考慮使用最大的允許劑量,。 2.“SDD”與“中介”的關(guān)系：對于細(xì)菌藥敏試驗(yàn),，“中介”已包括“SDD”的概念，然而臨床醫(yī)生和微生物工作者常常不理解或忽視藥敏的中介結(jié)果,。CLSI 建議報(bào)告腸桿菌科細(xì)菌頭孢吡肟藥敏試驗(yàn)時(shí),，用“SDD”替代“中介”。頭孢吡肟有多種批準(zhǔn)的劑量選擇,，當(dāng)菌株的頭孢吡肟 MIC 為 4 或 8 mg／L(或抑菌圈直徑 19～24mm) 時(shí),，“SDD”強(qiáng)調(diào)使用高劑量方案治療感染。 值得一提的是，并非所有的“中介”都將替換為“SDD”,。只有當(dāng)足夠證據(jù)表明備選的批準(zhǔn)劑量方案適用于 MIC(或抑菌圈直徑) 處于“敏感”和“耐藥”之間的微生物時(shí),，才能使用“SDD”。目前,，對存在多種劑量選擇的抗菌藥物 (如其他超廣譜頭孢菌素類)，CLSI 還將檢測其是否可使用“sDD”標(biāo)準(zhǔn),。 3. 設(shè)定“sDD”的劑量方案：隨著抗菌藥物藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的不斷發(fā)展,，它們對 MIc 折點(diǎn)的制定也愈發(fā)重要。對腎功能正常的成年患者,，折點(diǎn)的恰當(dāng)使用要求臨床在感染部位采用符合或超過預(yù)期的全身給藥劑量,，以達(dá)到臨床療效。建立“敏感”或“sDD”折點(diǎn)的劑量方案,，見表 l,。 4. 如何在臨床執(zhí)行和使用“sDD”：實(shí)驗(yàn)室可以通過分發(fā)相關(guān)學(xué)習(xí)材料 (參見 wWW.clsi.org) 或溝通等方式，將 cLsI 中“SDD”的內(nèi)容告知相關(guān)臨床醫(yī)生,，并與醫(yī)院信息系統(tǒng)工作者商定恰當(dāng)?shù)膶?shí)施方案,。當(dāng)腸桿菌科細(xì)菌頭孢吡肟 MIC 為 4 或 8mg/L 時(shí)，確?！皊DD”能在臨床報(bào)告單中顯示,。 此外，還要與藥敏試驗(yàn)儀器的生產(chǎn)商探討,，確定如何在儀器上應(yīng)用新折點(diǎn),。但是目前由于美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and DrugAdministration，F(xiàn)DA) 尚未修訂頭孢吡肟的折點(diǎn),，所以生產(chǎn)商還不能接受 CLSI 的新折點(diǎn),。然而，對于大多數(shù)藥敏檢測系統(tǒng),，實(shí)驗(yàn)室可以手工更改折點(diǎn),，并進(jìn)行折點(diǎn)確證研究。 如果實(shí)驗(yàn)室需要對“sDD”進(jìn)行注解,，CLsI 推薦采用：“敏感折點(diǎn)基于 lg／12 h 的劑量方案,；SDD 折點(diǎn)基于更高的頭孢吡肟給藥方案 [更高劑量和(或) 更頻繁給藥]，但不超過最大批準(zhǔn)劑量”,。 對于能應(yīng)用新的頭孢吡肟折點(diǎn)但無法報(bào)告“sDD”的情況,，需要與實(shí)驗(yàn)室主任、感控人員,、藥劑科和感染科共同商定是否可用“中介”替代“SDD”,。另外，單獨(dú)報(bào)告 MIc 或抑菌圈直徑，均存在一定的誤讀危險(xiǎn),。如果實(shí)驗(yàn)室無法報(bào)告“SDD”,，則報(bào)告 MIC 和抑菌圈直徑 (絕不能僅報(bào)告抑菌圈直徑) 時(shí)，應(yīng)輔以結(jié)果解釋,。 雖然“sDD”適用于所有患者和任何標(biāo)本類型,，但臨床醫(yī)生必須考慮特殊患者的臨床和生理指標(biāo)，然后判斷如何使用“sDD”結(jié)果,?！癝DD”不需進(jìn)行特殊質(zhì)控，常規(guī)質(zhì)控即可,。 對于超廣譜β內(nèi)酰胺酶 (ESBLS) 陽性菌株,，沒有必要將“敏感”或“sDD”改為“耐藥”。CLSI 于 2010 年刪除了常規(guī)檢測 ESBLS,。當(dāng)使用頭孢吡肟新折點(diǎn)時(shí),，患者報(bào)告中也不需要常規(guī)檢測 ESBLS，而 ESBLSs 檢測可用于感控或流行病學(xué)研究,。 二,、腸桿菌科細(xì)菌的相關(guān)更新 M100 一 S24 文件修訂和增加了頭孢吡肟、頭孢唑林的藥敏折點(diǎn),，如表 2 所示,。將銅綠假單胞菌 ATCC 27853(用于碳青霉烯類) 加入常規(guī)質(zhì)控中。 此外,，文件將頭孢唑林加入常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告藥物 u 組 (補(bǔ)充試驗(yàn)僅用于泌尿道組),，作為單純性泌尿道感染的替代試驗(yàn)。治療由大腸埃希菌,、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的單純性泌尿道感染時(shí),，頭孢唑林可預(yù)測口服藥物頭孢克洛、頭孢地尼,、頭孢泊肟,、頭孢丙烯、頭孢呋辛酯,、頭孢氨芐和氯碳頭孢的療效,。 然而，由于某些頭孢唑林耐藥的菌株可能對頭孢泊肟,、頭孢地尼和頭孢呋辛酯敏感,，所以此 3 種藥物另需單獨(dú)檢測藥敏。評估單純性泌尿道感染口服頭孢菌素療效時(shí),，頭孢唑林優(yōu)于頭孢噻吩,。對于沙門菌屬和志賀菌屬，一、二代頭孢菌素類和頭霉素類可能在體外有抗菌活性,，而臨床治療無效,，所以不應(yīng)報(bào)告為“敏感”。對腦脊髓液來源的腸桿菌科菌株,，應(yīng)檢測和報(bào)告頭孢噻肟或頭孢曲松的藥敏,，以替代頭孢唑林。 值得注意的是,，新的頭孢吡肟折點(diǎn)僅用于腸桿菌科細(xì)菌,，不可用于銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性細(xì)菌。 三,、不動桿菌屬的相關(guān)更新 cLsI2014 年將多利培南和米諾環(huán)素分別加入常規(guī)試驗(yàn)和報(bào)告藥物 A 組 (首選試驗(yàn)并常規(guī)報(bào)告) 和 B 組(首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告)，并新增和修訂了多利培南,、亞胺培南和美羅培南對不動桿菌屬的藥敏折點(diǎn),，見表 3。在藥敏常規(guī)質(zhì)控中,，強(qiáng)調(diào)質(zhì)控菌株大腸埃希菌 ATCC 25922 用于四環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑,。 四、葡萄球菌屬的相關(guān)更新 M100-s24 文件刪除了葡萄球菌屬萬古霉素紙片擴(kuò)散法的折點(diǎn),，并指出萬古霉素敏感的金黃色葡萄球菌可能因延長治療而成為萬古霉素中介菌株,。新版文件澄清了 30ug 頭孢西丁紙片可作為苯唑西林藥敏試驗(yàn)的替代藥物。 對于β內(nèi)酰胺酶的篩選試驗(yàn),，文件增加了金黃色葡萄球菌 ATcc 29213 作為補(bǔ)充性質(zhì)控菌株,，用于青霉素抑菌圈周邊試驗(yàn) (β內(nèi)酰胺酶陽性為銳利清晰抑茵圈邊緣、“絕壁樣”),。補(bǔ)充性質(zhì)控可用于評價(jià)新試驗(yàn),、人員培訓(xùn)和實(shí)驗(yàn)室能力評估，每日常規(guī)或每周藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控不需要包括補(bǔ)充性質(zhì)控菌株,。 另外,，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的路登葡萄球菌對青霉素耐藥 (MIc>0.12 mg／L 或抑菌圈直徑 <29 mm)，所以沒有必要檢測其β內(nèi)酰胺酶,。如果實(shí)驗(yàn)室使用其他方法,，而非 cLsI 紙片擴(kuò)散或 MIC 參考方法，且不確定該菌對青霉素耐藥結(jié)果是否可靠時(shí),，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對菌株進(jìn)行誘導(dǎo)頭孢硝噻吩檢測或其他 CLSI 推薦的檢測青霉素敏感性的參考方法,。 在 cLSI 2014 中，對β內(nèi)酰胺酶篩選試驗(yàn)是否需要確證進(jìn)行了修訂,。文件強(qiáng)調(diào)青霉素抑菌圈周邊試驗(yàn)不需要進(jìn)一步檢測或確證,；同時(shí)，增加了顯色頭孢菌素法檢測β內(nèi)酰胺酶。如果顯色頭孢菌素試驗(yàn)陽性,，則報(bào)告β內(nèi)酰胺酶陽性 (或青霉素耐藥),；如果試驗(yàn)陰性，則需在報(bào)告青霉素敏感前,，進(jìn)行青霉素抑菌圈周邊試驗(yàn),。對于凝固酶陰性葡萄球菌，假如β內(nèi)酰胺酶篩選試驗(yàn)陽性,，則報(bào)告β內(nèi)酰胺酶陽性 (或青霉素耐藥),；結(jié)果陰性時(shí)，需在報(bào)告青霉素敏感前進(jìn)行青霉素抑菌圈周邊試驗(yàn),。 對于甲氧西林耐藥的篩選試驗(yàn),，新版文件在“使用頭孢西丁檢測 mecA 介導(dǎo)的苯唑西林耐藥”中，增加了“除具有抗 MRSA 活性的β內(nèi)酰胺類藥物外,，其他β內(nèi)酰胺類藥物均需報(bào)告耐藥或不報(bào)告藥敏”,。 對于誘導(dǎo)克林霉素耐藥葡萄球菌屬、肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌屬的篩選試驗(yàn),，文件除強(qiáng)調(diào)常規(guī)質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌 ATcc 49619 用于紅霉素和克林霉素紙片法外,，還將金黃色葡萄球菌 ATcc BAA-976(陰性）和金黃色葡萄球菌 ATCC BAA-977( 陽性) 加入紙片擴(kuò)散法和微量肉湯稀釋法的補(bǔ)充性質(zhì)控建議中。 五,、腸球菌屬的相關(guān)更新 M100-S24 文件強(qiáng)調(diào)“萬古霉素 MIC≥8mg／L 腸球菌屬的篩選試驗(yàn)需對生長在腦心浸液一萬古霉素篩選瓊脂上的腸球菌進(jìn)行 MIC 檢測”,。 對于高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌屬的篩選試驗(yàn)，由于其他氨基糖苷類藥物活性低于慶大霉素和鏈霉素,，所以不需要進(jìn)行藥敏檢測,。 對于腸球菌，氨芐西林藥敏結(jié)果有不同的其他藥物敏感性預(yù)測作用,；應(yīng)用于阿莫西林抗菌活性的預(yù)測,；可能預(yù)測阿莫西林一克拉維酸、氨芐西林一舒巴坦,、哌拉西林和哌拉西林一他唑巴坦對非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶腸球菌的敏感性,；可以用于預(yù)測亞胺培南對糞腸球菌的藥敏活性。 六,、其他菌種的相關(guān)更新 l. 銅綠假單胞菌：刪除常規(guī)質(zhì)控菌株中大腸埃希菌 ATCC 25922,。 2. 洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌,、其他非腸桿菌科細(xì)菌：強(qiáng)調(diào)常規(guī)質(zhì)控菌株大腸埃希菌 ATcc25922 用于氯霉素,、米諾環(huán)素和復(fù)方磺胺甲噁唑。 七,、僅有“敏感”解讀標(biāo)準(zhǔn)的藥物 在 M100 一 s24 中,，cLsI 增加了藥敏結(jié)果只有“敏感”的抗菌藥物解釋標(biāo)準(zhǔn),。這些藥物極少或不產(chǎn)生酎藥菌株。以藥物 z(紙片含量 10μg) 為例,，當(dāng)囂的 MICs≤lmg／L 或抑菌圈直徑≥16mm 時(shí),，即“敏感”。對藥敏結(jié)果提示“不敏感”的菌株,，應(yīng)進(jìn)行微生物鑒定和藥敏結(jié)果確證 (見 M100 一 S24 附錄 A),。 八、關(guān)于藥敏質(zhì)控的更新 新增了下列藥物對部分菌株紙片擴(kuò)散法和 MIC 法的質(zhì)控范圍：包括 Ceftolozane 一他唑巴坦,、Eravaeyeline,、頭孢他啶一 Avibactam、氨曲南,、氨曲南一 Avibactam,、比阿培南、黏菌素 (加 0.002%,，吐溫 80),、多黏菌素(加 O.002％吐溫 80) 和 Surotomycin；以及肺炎克雷伯菌 ATCC 700603 作為補(bǔ)充性質(zhì)控菌株的 MIC 范圍,。同時(shí)修改了部分藥物的 MIC 質(zhì)控范圍，見表 4,。 九,、關(guān)于藥敏試驗(yàn)操作的更新 2014 年 CLSI 建議腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌,、不動桿菌屬,、葡萄球菌屬和腸球菌屬進(jìn)行紙片法藥敏試驗(yàn) (100 mm 平皿) 時(shí)，最多放置 6 個紙片(M100 一 s23 建議 5 個),，每個紙片的中心距離不小于 24 mm,，應(yīng)清晰測量抑菌圖直徑，重疊區(qū)避免精確測量,。 新增了 4 種抗菌藥物母液配制的方法：比阿培南溶解液和稀釋液均為 O.85%~0.9%NaCl(w／v) 的生理鹽水,；Eravacycline 和 Surotomycin 的溶解液和稀釋液均為水；特拉萬星的稀釋液為二甲基亞砜,。復(fù)合藥物氯曲南一 Avibactam 藥敏試驗(yàn)?zāi)敢号渲?，需?Avibactam 濃度固定為 4mg／L，氨曲南則倍比稀釋,。 十,、格式的主要變化 M100 一 S24(20l4 年) 較 M100 一 s23(2013 年)，對部分表格進(jìn)行重新命名,、編號和排列,，見表 5,。 十一、附錄和術(shù)語表的更新 附錄 A(藥敏結(jié)果確證與微生物鑒定) 將 Ceftaroline 加入流感嗜血桿菌,、金黃色葡萄球菌,、肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌的耐藥表型檢測中。附錄 B 新增某些菌株對部分藥物的固有耐藥情況,，如鮑曼不動／醋酸鈣不動桿菌,、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌對氨芐西林和阿莫西林固有耐藥等,。附錄 C 增加了部分藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株的篩選試驗(yàn),。 術(shù)語表 I 和表Ⅱ均增加了氨曲南一 Avibactam、比阿培南,、Surotomycin 和 Eravacycline,。 文章摘自《中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》2014 年 4 月第 37 卷第 4 期 P256-260 |
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