發(fā)表在《武警醫(yī)學(xué)》08年第5期

關(guān)鍵詞：腸粘連  影像診斷  氣腹造影  螺旋CT  腹腔鏡

     腹腔粘連主要由于腹腔內(nèi)的創(chuàng)傷,、出血炎癥,、感染、異物刺激等所形成,，是相伴機體組織愈合機制的必然過程（1）,。腹腔內(nèi)粘連可分為和腹壁粘連的壁性粘連和臟器間的臟性粘連兩類。腹壁手術(shù)切口粘連最為常見,，網(wǎng)膜,、腸管是最常見的粘連器官。粘連形式主要有膜性片狀粘連,、纖維索帶狀粘連,、組織愈著性粘連、團狀攣縮狀等,。粘連形成后,，可毫無癥狀，也可表現(xiàn)為腹壁牽扯痛,，由于腹腔內(nèi)這些粘連絕大多數(shù)是和腸管相關(guān)的,，且主要癥狀也和腸運動功能障礙有關(guān)，臨床上常以腸粘連代稱之,。武警總醫(yī)院普通外科蔡曉軍

     超聲,、放射、CT,、磁共振等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，大大提高了外科疾病的診療水平，然而腸粘連的診斷進展依舊較少,。目前對腸粘連主要有以下幾種診斷模式：（1）根據(jù)慢性腹痛,、機械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作病史的相關(guān)表現(xiàn)；（2）根據(jù)腹腔內(nèi)臟器運動受限的影像間接反映,；（3）根據(jù)腹腔內(nèi)粘連的直觀影像,；（4）腹腔鏡檢視和（5）腹腔探查直觀檢視。現(xiàn)就這方面的現(xiàn)狀作一介紹,。

1,、 術(shù)后慢性腹痛和機械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作是腸粘連的主要判定依據(jù)

腸粘連使相關(guān)的腸管發(fā)生牽扯、扭曲甚至成角,，曲折度加大,，腸管的腔道發(fā)生不同程度的狹窄，腸內(nèi)容物的運動阻力加大,，可導(dǎo)致消化功能不良,，發(fā)作性腹部絞痛,，在腸道功能紊亂時容易轉(zhuǎn)化成機械性腸梗阻。粘連本身就可以壓迫束縛腸管,，它將腸管牽拉成條索狀,，腹腔為此分割成許多小的間隙，成為游離的大腹腔里其它腸管運動的羈絆,，是發(fā)生腹內(nèi)疝腸管絞窄的病理基礎(chǔ),。手術(shù)是腹腔創(chuàng)傷最常見的原因，小腸,、大網(wǎng)膜和腹壁切口的粘連最多見,。患者可時常感受到腹壁切口周圍的慢性牽扯痛,，尤其是軀體背屈腹壁活動加大時更加明顯,，而稱之“大網(wǎng)膜粘連綜合癥”（2）,。腸管的運動障礙是腸粘連癥狀的常見原因,，患者表現(xiàn)出陣發(fā)性的腹部絞痛，常伴有腹脹便秘,，隨著肛門排氣排便的出現(xiàn)而緩解（3）,。機械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的患者，消化道鋇餐能顯示出腸管受粘連壓迫或牽拉成角的狹窄處,，在排除其他致病因素,，結(jié)合有明確的腹部手術(shù)外傷史，臨床上通常作出腸粘連的推測性診斷（4）,。 腹部CT掃描若能發(fā)現(xiàn)梗阻擴張腸管和正常腸管的口徑相接的“拐點”,，又未發(fā)現(xiàn)其他病變的存在，高度提示腸壁外存在粘連索帶對腸腔的壓迫,，間接支持腸粘連的診斷（5）,。

2、 根據(jù)腹部內(nèi)臟運動受限的影像間接反映腹內(nèi)粘連的存在

腹腔內(nèi)正常光滑濕潤,，臟器間可以相互無障礙地滑動,。網(wǎng)膜、小腸,、乙狀結(jié)腸等游離度較大的器官活動范圍大,，肝膽脾胃等與膈肌相連的臟器可隨呼吸上下移動，一旦粘連形成,，這些部位臟器的運動受限,，在X線、超聲等影像實時監(jiān)測下,，觀察腹內(nèi)臟器與腹壁或腹內(nèi)臟器相互間的移動度,，就可以間接反映腹內(nèi)粘連的存在,。超聲檢查以重復(fù)性好和無創(chuàng)性的特點，臨床報告日漸增多（6～8）,。劉嘉林等對60 例有開腹手術(shù)史擬接受腹腔鏡手術(shù)患者采用自身對照,，術(shù)前應(yīng)用超聲檢測患者臍部、腹部切口下腹腔臟器的滑動情況,，判斷有無粘連,，與腹腔鏡術(shù)中所見臍孔、腹部切口下粘連結(jié)果比較,，結(jié)果基本一致,。王光霞等應(yīng)用超聲檢查粘連性腸梗阻患者87例，依據(jù)腸壁與腸壁粘連相貼或腸壁與前腹壁粘連相貼,，在深吸氣或腸蠕動時粘連的腸壁有無分離現(xiàn)象來判定腸粘連,，和腹腔鏡或開腹探查術(shù)所見對比，結(jié)果較為滿意,。國外學(xué)者用核磁共振檢測腹腔臟器滑動,，據(jù)此判斷腹腔粘連存在，并認為效果優(yōu)于高分辨率的超聲檢查,，均屬于間接影像的定性診斷（9,，10）。

3,、 腹腔內(nèi)粘連的直接影像

腹腔內(nèi)粘連由于位置的不確定,，粘連帶纖細，在結(jié)構(gòu)空間,、組織密度,、聲學(xué)性能上和周圍組織關(guān)系無差異，通常的影像學(xué)技術(shù)難以顯現(xiàn)成像,。通過引入特殊的介質(zhì)進行造影,，增強對比度是顯示腹腔內(nèi)粘連的正確思路。國內(nèi)外已有腹腔內(nèi)注水,，超聲直接顯示盆腔粘連光帶的介紹（11）,。但操作繁復(fù)，直觀性差,，臨床實用性不好,。國內(nèi)外也有人工氣腹造影后進行X線或CT檢查，對胃癌切除可行性進行分析和臨床分期（12～14）,，協(xié)助婦科疾病的診斷（15）,。氣腹使平臥位的腹壁向前膨起，將腹內(nèi)臟器壓向后腹壁。腸管與腹壁切口的粘連得以拉伸展開,，CT掃描數(shù)字影像靈敏度高,，可三維定位成像，氣腹的背景對比度高,，理論上可以直觀顯示腸粘連的存在影像,。依據(jù)這一假定，筆者1年來進行了人工氣腹造影腹部CT檢查診斷術(shù)后腸粘連的初步研究（16）,，對15例術(shù)后腸粘連疑似患者在腸梗阻緩解期,，腹腔內(nèi)注氣，進行氣腹造影CT平掃,。選擇肺窗位成像,，清晰地顯示出與腹壁相連的正常的組織結(jié)構(gòu)如肝圓韌帶和鐮狀韌帶、病理的腹壁腸管網(wǎng)膜粘連的形態(tài)特征,。腸管表現(xiàn)為厚壁的管狀結(jié)構(gòu),，氣腹下呈現(xiàn)出典型的“雙壁征”，根據(jù)粘連局部腸管壁的厚度,、粘連帶的形態(tài)和密度,，就此判定是纖維機化的致密粘連，還是疏松脂肪組織的膜狀粘連,。造影前適量口服低濃度的泛影葡胺,，有助于更清晰地分辨腸管,。多平面重建圖像的三維動態(tài)觀察,，能立體化地顯示出腹壁粘連的結(jié)構(gòu)、類型,、分布和范圍等信息,，術(shù)前影像和之后進行的腹腔鏡腸粘連松解術(shù)所見粘連的病理特征完全吻合。射線的透視功能彌補了腹腔鏡直視的不足,， CT影像能發(fā)現(xiàn)包被在網(wǎng)膜組織下的粘連腸管,，判定粘連腸管壁是否與腹壁直接粘連及范圍，這方面有其特有的價值,，對腹腔壁性粘連的松解手術(shù)有預(yù)判指導(dǎo)作用,。對于內(nèi)臟型的粘連，氣腹造影未能發(fā)現(xiàn)特征性影像,。 

4,、 腹腔鏡檢視

腹腔鏡檢常常是諸多不明原因的慢性腹痛的最后診斷方式，檢視腹腔內(nèi)粘連直觀可靠,，等同于開腹探查,，可視作診斷的金標準。對腹壁與腹腔內(nèi)組織臟器間的片狀或索帶狀粘，腹腔鏡檢可同時進行腸粘連的松解治療,，由于避免了開腹手術(shù)切口的損傷和縫合線結(jié)等異物存留,，器械入口遠離粘連病變高發(fā)區(qū)，腹腔不開放暴露,，術(shù)后可早期下床活動,，胃腸功能恢復(fù)快，和開腹手術(shù)相比,，引發(fā)腹腔內(nèi)再粘連的概率大為降低,。腹腔鏡術(shù)這些微創(chuàng)的特點，尤其適用于腹壁的局限性粘連的松解,，使其成為現(xiàn)今術(shù)后腸粘連最看好的診療手段（17～21）,，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，對非梗阻期的腸粘連或腸梗阻早期腹脹尚不顯著時,，臨床上進行主動的外科診療越來越多,。腹腔鏡檢查需要特殊麻醉，臨床應(yīng)用上和治療高度連鎖,，診斷的實用性不大,。造氣腹和置入腹壁Trocar時，可因腹壁粘連導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的損傷,。術(shù)前對手術(shù)的難度不能有較客觀地預(yù)判,，對腹腔內(nèi)組織之間的深部愈著性粘連病例，腹腔鏡檢視能力較差,，操作也受較大的技術(shù)限制,，容易造成醫(yī)源性損傷。這些因素都限制了腸粘連的腹腔鏡診療應(yīng)用,。因此術(shù)前確切地評估腹腔粘連的形態(tài)特征,，對提高腹腔鏡診療效果有著重要的意義。

5,、 腹腔探查直觀檢視

對癥狀持續(xù)存在的不典型病例,，無法排除原發(fā)疾病的存留和手術(shù)其他相關(guān)并發(fā)癥，開腹探查無疑是腹腔粘連檢視和處理的的最后手段,。由于腸粘連開腹手術(shù)再粘連的概率高達67%~93%,，術(shù)中術(shù)后雖有相當(dāng)多的手段來預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生，迄今尚不能顯著避免它的發(fā)生（22～28）,。手術(shù)時“沒有分不開的粘連”的說法并不夸張,，但棘手的是術(shù)后還會形成新的粘連，醫(yī)患雙方又受困于相同的問題,。因此手術(shù)多是機械性腸梗阻保守治療無效時被動進行的,。

腸粘連可以長期無癥狀,，也可表現(xiàn)慢性腹痛，或引發(fā)機械性梗阻,。由于缺乏客觀微創(chuàng)的檢查手段,，長期以來，人們對術(shù)后腸粘連的發(fā)生發(fā)展,、演化變遷過程,，認識非常有限。腸管間成團的粘連發(fā)生梗阻一般不易發(fā)生絞窄,，中西醫(yī)保守治療的成功率高,，而手術(shù)松解困難較大，容易發(fā)生手術(shù)腸管破裂等副損傷,，發(fā)生再次粘連機會大（29）,。而腹壁的局限性粘連相對臟性粘連，腸襻發(fā)生扭轉(zhuǎn)絞窄概率高,。這些腸管常常是通過網(wǎng)膜脂肪組織粘連腹壁的,，致密性粘連少見，無論是腹腔鏡術(shù)還是開腹手術(shù)處理都較為簡單,。氣腹造影CT檢查的技術(shù)方法,，能直觀顯示出腸管與腹壁粘連的部位、類型和范圍,，填補了腹腔粘連的直觀影像學(xué)方面的空白,，將腸粘連的臨床診斷由臆診提高到確診的水平，對臨床手術(shù)病例的選擇,、預(yù)判手術(shù)的難度,，都有極大的價值。由于它具有客觀,、可重復(fù)性,、測量手段的可操作性的特點，功效上等同于腹腔鏡檢,，是預(yù)防腹盆腔術(shù)后粘連有效性評價臨床終點的理想選擇（30）。

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