⊙作者：鄧欣祺,，李先濤

⊙編輯：小余

近十年來,，關于五郁理論的研究主要包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁的介紹、理論探討及臨床驗案舉隅等方面,，而對其理論發(fā)展源流及歷代論述的系統(tǒng)研究和介紹缺如,。經(jīng)整理研究發(fā)現(xiàn)，歷代中醫(yī)學著作對于五郁的論述非常豐富,，本文對歷代醫(yī)家關于五郁觀點的演變過程作一個初步的梳理與探討,，以期能展現(xiàn)中醫(yī)從五郁角度出發(fā)的臨床思路。

中醫(yī)學對于“郁”概念的論述,，起源于《素問·六元正紀大論篇》提出的五郁理論,，根據(jù)天人相應的觀念及五運六氣學說,，把五郁發(fā)病與自然氣候變化相關聯(lián)，認為五郁發(fā)病乃是因為氣運乖和,，其發(fā)病規(guī)律與五行制化勝復及氣運的太過不及相關,，并描述了五郁發(fā)時對應的五種自然氣候變化和人體病理變化。同時,，《素問·六元正紀大論篇》對五郁提出“木郁達之,，火郁發(fā)之，土郁奪之,，金郁泄之,，水郁折之，然調(diào)其氣,。過者折之,，以其畏也，所謂泄之”的治療大綱,，體現(xiàn)了中醫(yī)學對“諸郁”最樸素的理解,。后世醫(yī)家在多本中醫(yī)學著作中對五郁理論進行了記載、運用及擴展發(fā)揮,。

王冰對《黃帝內(nèi)經(jīng)》進行注釋,，他以汗吐下等攻邪手法解釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》的五郁治法，提到攻邪后須調(diào)理正氣,，也就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“然調(diào)其氣”的含義,。對于“過者折之，以其畏也,，所謂泄之”一句,，王冰解釋為“太過者，以其味瀉之”,，認為在攻伐之后調(diào)治過程中或會出現(xiàn)矯枉過正,，其氣過而未服的情況，這時不應重新攻伐之,，而只需以五氣各自對應的五味瀉之,，如咸瀉腎、酸瀉肝,、辛瀉肺等,。

張從正的學術思想深受《黃帝內(nèi)經(jīng)》影響，首次將五郁與六氣中的風,、寒,、暑、濕,、燥以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五臟病機,、五味,、五色等五行學說內(nèi)容糅合到一起，并補充了相關的病機,、癥狀,、治法、用藥,、針灸等內(nèi)容,，這極大地豐富了五郁理論的內(nèi)涵，同時也記載了運用五郁理論治病的實例,。

滑壽認為木本性條達,，火本性發(fā)揚，土本性沖和,，金本性整肅,，水本性流通，五郁治法關鍵在于遂五氣之本性,，不必拘執(zhí)于以吐訓達,、以汗訓發(fā)。 

王履對五郁理論闡釋,、發(fā)展深受丹溪學說影響。他提出五郁的成因不局限于氣運的乖和,，而更多的是由于人體五行的相乘或本氣自郁,。他又提出五郁的治法亦應該有新的解讀，對王冰等醫(yī)家以吐訓達,、以解表訓泄的觀點提出異議,。在丹溪學說的影響下，王履對五郁治法的解讀實用性強,，主于運樞機以驅(qū)邪外出,，所針對的疾病譜亦與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述有異，如以通暢,、舉散訓“達”,，針對肝性急怒，氣逆脅或脹,，火時上炎,，以及久風入中或清氣在下為飧泄的木郁病等。在攻邪消郁之余,，王履還注重察虛實而施治,，并遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之說，強調(diào)攻邪后必平調(diào)正氣,，必須審病者之虛實,、久近,、淺深施治。于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“過者折之,，以其畏也,，所謂泄之”一句，王履認為王冰咸瀉腎,、酸瀉肝之說未盡厥旨,，他的理解是“益其所不勝以制之，如木過者當益金,，金能制木,，則木斯服矣”。具體到實際,，認為“若擴充為應變之用,，則不必盡然也”。此尊重實際,、靈活應變,、不恪守教條的觀點是與滑壽、朱丹溪等前賢一脈相承的,。

明朝中期醫(yī)學著作《古今醫(yī)統(tǒng)大全》與《赤水玄珠》均記載了五郁各自對應的癥狀及具體方藥,。但是,，此五郁乃是“五臟本氣自郁證”,，描述的是臟腑機能失調(diào)導致的疾病,，不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述的五氣之郁,，也不同于張從正,、王履等人所述的臟,、氣相合概念上的“郁”,。同時,，其于在文后附有膽郁之論,，膽屬腑,，故附于五臟自郁論之后。此外,，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》還記載了方劑“茭山五郁湯”主解諸郁,。

明末戰(zhàn)亂連連以及滿清政府對漢儒的打壓，使得很大一部分儒醫(yī)不問政事,，潛心醫(yī)術,，中醫(yī)學因此進入了一個發(fā)展的高峰期，五郁理論被重新提起,，并得到極大的豐富與發(fā)展,，與臨床的結(jié)合更為緊密，對臨床的指導意義日益彰顯。

張景岳在前人的基礎上,，就《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁理論進行全面而細致的思考,，認為郁病乃是人體氣機當升不升，當降不降,，當化不化而致,；結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的的臟腑理論及自己的臨床體會，明確了五郁各自的臟腑所應,、其經(jīng)所在,、其所主、其所傷及其性所喜,，邏輯嚴密,，條理清晰，使五郁理論體系趨于完善,。其觀點獨到精辟,，對臨床起著重要的指導作用。例如他對“火郁發(fā)之”形象地解釋為：“不宜蔽遏,，故當因其勢而解之,、散之、升之,、揚之,，如開其窗，如揭其被”,。他還提出“木郁”畏其滯抑,，宜達，當從表,、里辨證等五郁病理特點與辨證關鍵。另外,，張景岳認為郁分虛實,，諸病多有兼郁，有太過者,，宜裁之抑之,，有不及者，宜培之助之,；應該結(jié)合實際,，靈活看待《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文，重新解讀“達”“發(fā)”“奪”“折”的涵義,，只要有利于治療,，不得拘泥紙上語而用之。

趙獻可以王履之訓為藍本，結(jié)合臨床,，在《醫(yī)貫》一書中對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五郁治法提出自己的看法,。關于“火郁發(fā)之”，他認為“發(fā)”與“達”兩法相通,，關鍵在于疏利通達,，而不在于發(fā)汗。對于王履以“下”訓“奪”,，他認為“奪不止下”,，根據(jù)“食塞胃中，下部有脈,，上部無脈,，法當吐，不吐則死”的臨床經(jīng)驗,，以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》“高者因而越之”之理,，應該補充以吐為“上奪”以“衰其胃土之郁”，與張景岳的觀點相合,。在以解表訓“泄”這一點上,，趙獻可與王履的看法正好相反，他認為“只解表二字,，足以盡泄金郁之義”,。關于“水郁折之……所謂泄之”一段，趙獻可更是給出了富于新意的解釋,。他認為這段文字共五句,，統(tǒng)是為水郁之治法，舉肺氣可治水郁,，培土制水亦可制泛濫之水,。同時，他認為泄金與折水有相通之處,，泄金郁可利小便,，利小便可折水郁。此外,，趙獻可又根據(jù)五行相因之理提出五郁相因,，認為木主東方生發(fā)之氣，內(nèi)含部分火氣炎上的特質(zhì),，故“木郁則火亦郁于木中矣”,，并舉一反三推出“火郁則土

自郁，土郁則金亦郁,，金郁則水亦郁”之論,。并據(jù)此提出以局方逍遙散“一方治其木郁,，而諸郁皆因而愈”的“一法代五法”。與趙獻可同時期的醫(yī)家陳士鐸在《外經(jīng)微言》中亦提到通過解木郁來使火土金水諸郁盡解的觀點,。

《辨證錄》一書中具體記錄了陳士鐸對五郁的臨床體會,，包括癥狀、誤治,、病因病機,、方劑、方解等內(nèi)容,，說理明白易曉,，析證簡要中肯。若是說前人對于五郁的討論偏重于理論與治則,，那么陳士鐸的思考與臨床操作的結(jié)合更為緊密,。辨證著重于癥狀的鑒別分析，排除疑似,、辨定本原,，用藥靈活切病，補充了五郁各病對應的誤治情況,、具體方劑及方解,，大大促進了五郁理論的繼承、應用與發(fā)展,。

至清代,，張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》中提到五郁為病的直接原因是三焦氣機不通的觀點。

黃元御在《素問懸解》中對五郁治法的看法沿襲元代滑壽的觀點,，認為五郁之治在于遂五氣之本性,，其對“過者折之”之后一段的理解進一步深化，認為諸郁乃是本虛標實,，本于不及,，發(fā)而太過，治標為先,，故無補法,，而以折、瀉為主,。

沈金鰲對歷代關于五郁理論的觀點進行了系統(tǒng)的總結(jié)，并載有達郁湯,、發(fā)郁湯等方劑,，處方喜用芳香類藥物，注重升降并用,，宣暢氣機,，再參考疾病癥狀、所在臟腑、經(jīng)絡而用藥,，氣機暢則郁自消,，對癥切病而病無所藏。

周學海將《素問·至真要大論篇》中的“木位之主,，其瀉以酸,，其補以辛”等五行補瀉之法與五郁治法相聯(lián)系，認為“先用瀉者,，制其勝也,；后用補者，安其復也”,，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,，行補瀉之法以治郁。

吳師機著《理瀹駢文》一書,，在外治法建樹頗豐,。對于五郁他有著獨特的看法，認為只要不是器質(zhì)性病變,，一般疾病完全可以通過人體自身五行相生相制的機能,，以及“慎起居，節(jié)飲食”實現(xiàn)康復,，而不依賴于藥物,，而相比內(nèi)服藥物，外治法的副作用要小得多,。同時,，他簡要的提出了五郁的外治法大綱，開啟五郁治療的新思路,。