中醫(yī)書友會(huì)第1029期

每天一期,，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：黃褐斑讓很多女性苦惱，其病情纏綿,，很難根治,。王琦教授從體質(zhì)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為黃褐斑的形成多與血瘀體質(zhì)有關(guān),，自擬了玫瑰祛斑湯,，內(nèi)外兼調(diào),，效果不錯(cuò)。我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下,。（編輯/盒子）

王琦治黃褐斑的經(jīng)驗(yàn)

作者/俞若熙、王琦 等

黃褐斑是一種發(fā)生于面部的色素沉著斑，無(wú)自覺(jué)癥狀，好發(fā)于女性、中青年,。中醫(yī)稱為“黧黑斑”、“肝斑”,、“蝴蝶斑”等,，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究該病病因尚未完全明確，一般認(rèn)為與內(nèi)分泌改變（尤其女性妊娠或產(chǎn)后）,、某些藥物,、慢性疾病以及外界刺激有關(guān)。

王琦教授對(duì)黃褐斑的治療有其獨(dú)特的思維方式和用藥特點(diǎn),，現(xiàn)整理如下,。

• 斑多緣于血瘀質(zhì)

血瘀質(zhì)是指體內(nèi)有血液運(yùn)行不暢的潛在傾向或瘀血內(nèi)阻的病理基礎(chǔ)，其特征為瘦人居多,，性格內(nèi)郁,，心情不快易煩，急躁健忘,，平素面色晦黯,，皮膚偏黯或色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑,，易患疼痛,，口唇黯淡或紫，舌質(zhì)黯有瘀點(diǎn),，或片狀瘀斑,，舌下靜脈曲張，脈象細(xì)澀或結(jié)代,。還可能伴隨眼眶黯黑,，鼻部郁滯，發(fā)易脫落,，肌膚干或甲錯(cuò)，女性多見(jiàn)痛經(jīng),、閉經(jīng),、經(jīng)色紫黑有塊、崩漏,。易患出血,、癥瘕、中風(fēng),、胸痹等病,。

《諸病源候論》曰：“面黑皯者,，或臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪,，皆令血?dú)獠徽{(diào),，致生黑皯”。外因通過(guò)內(nèi)因起作用,，不管是內(nèi)在痰飲還是外受風(fēng)邪,，最終導(dǎo)致氣血失調(diào)而生黑皯者，究其原因是由于體質(zhì)的內(nèi)在本質(zhì),。黃褐斑的主要病機(jī)是以血瘀體質(zhì)為本,，氣滯血瘀為主要原因。而女子以肝為先天,，“以血為本”,，經(jīng)、胎,、產(chǎn),、乳都以血為用，所以比男性更易為血瘀質(zhì),。

氣滯,、寒凝、熱灼,、津傷,、痰濕等皆可導(dǎo)致血瘀，其中最主要的是肝郁氣滯,，多數(shù)患者由于壓力大,、心情抑郁或焦慮緊張，導(dǎo)致肝氣郁結(jié),、氣滯血瘀,；或肝郁化火灼傷陰血，皆可致顏面肌膚失養(yǎng),，色素沉著,，積為黯斑?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載：“原于憂思抑郁,，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上,?！睉n思傷氣，氣機(jī)失和，肝失疏泄,，郁而化熱,，灼傷津液，血行不暢,，致使顏面氣血郁滯,，從而為瘀，瘀在面部而成本病,。

• 活血化瘀：自擬玫瑰祛斑湯

王琦教授根據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn),，總結(jié)出了一套治療黃褐斑的有效方法。自擬玫瑰祛斑湯,，藥用：玫瑰花15g,，柴胡12g，枳殼10g,，桔梗10g,，川牛膝10g，桃仁10g,，紅花6g,，當(dāng)歸10g，赤芍10g,，干地黃15g,，川芎15g，香白芷15g,，菟絲子30g,，澤蘭葉15g。功效：活血化瘀,，疏肝解郁,，養(yǎng)血祛斑。

本方由血府逐瘀湯加玫瑰花,、白芷,、菟絲子、澤蘭而成,，主治血瘀質(zhì)患者面部黃褐斑,。血府逐瘀湯既能舒達(dá)肝氣，又能活血養(yǎng)血,，調(diào)暢氣血,。另加玫瑰花，《食物本草》謂其“主利肺脾,、益肝膽,，食之芳香甘美,，令人神爽”,，長(zhǎng)期服用,，美容效果甚佳，為祛斑的主藥,。白芷為治療頭面部疾病的要藥,，同時(shí)有美白作用。菟絲子有宣通百脈,、柔潤(rùn)肌膚,、消斑之功用?！侗静菡x》云：“菟絲為養(yǎng)陰通絡(luò)上品,。其味微辛，則陰中有陽(yáng),，守而能走,，與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異?！薄侗窘?jīng)》云：“菟絲子氣味辛平無(wú)毒,，主續(xù)絕傷，補(bǔ)不足,，益氣力,，肥健人，汁去面黑干,?！惫瘦私z子為治斑特色藥。桃仁,、紅花乃活血化瘀要藥,，常配以川芎。川芎乃血中氣藥,，善走頭面,，引藥上行。澤蘭活血調(diào)經(jīng),。藏紅花通經(jīng)活絡(luò),、調(diào)和氣血、散瘀開結(jié),、安神開竅,。諸藥共奏疏肝解郁、活血化瘀,、養(yǎng)血祛斑之效,。

加減應(yīng)用：

黃褐斑同時(shí)兼有子宮肌瘤，或者乳腺增生者，可加炮山甲（分沖）3g,、王不留行20g,、生麥芽30g、通草10g,；兼有失眠多夢(mèng)者,，加珍珠粉0.3g；血虛者,，加熟地20g,、阿膠珠10g、心煩易怒者,，加夏枯草10g,、百合15g；沖任失調(diào)者,，加淫羊藿,、女貞子、四物湯等,；兼濕熱者,，加白花蛇舌草、千金葦莖湯等,。

• 病案舉例

案1

馮某,，女，41歲,。2010年11月10日初診,。主訴：黃褐斑8年。現(xiàn)病史：患者患乳腺增生后引發(fā)黃褐斑,，兩眼角周圍太陽(yáng)穴處明顯,。失眠多夢(mèng)，便秘,，遇冷熱刺激面部發(fā)紅,。17歲初潮，經(jīng)期5-6天,，月經(jīng)周期為25-28天,，規(guī)律，痛經(jīng),，夾血塊,，量正常，色深,。子宮肌瘤2年,。舌質(zhì)黯,，苔薄黃，脈弦,。診斷：黃褐斑,。治法：疏肝解郁，化瘀消斑,。藥用：柴胡12g，枳殼10g,，桔梗10g,，川牛膝10g，桃仁10g,，紅花6g,，當(dāng)歸10g，赤芍10g,，干地黃15g,，川芎10g，香白芷15g,，菟絲子30g,，澤蘭葉15g。30劑,，水煎服,。

2010年12月8日二診：面部黃褐斑減少1/2，多夢(mèng)減輕,，大便順暢,。舌質(zhì)黯，苔薄黃,，脈弦,。藥用：上方加沙苑子30g，昆布30g,，玫瑰花10g,，珍珠粉（沖）0.3g，去澤蘭葉,。30劑,，水煎服。

2011年1月3日三診：患者服用后,，面上斑塊減少3/4,，顏色轉(zhuǎn)淡，面色有光澤,，大便暢通,，睡眠轉(zhuǎn)實(shí),，精力充沛。舌質(zhì)黯,，苔薄黃,，脈弦。藥用：柴胡12g,，枳殼10g,，桔梗10g，川牛膝10g,，桃仁10g,，紅花6g，當(dāng)歸10g,，赤芍10g,，干地黃15g，川芎10g,，香白芷15g,，菟絲子30g，澤蘭葉15g,，玫瑰花10g,。30劑，水煎服,。

按：本案屬于血瘀質(zhì)兼氣郁證,。患者有乳腺增生,、子宮肌瘤,，又月經(jīng)痛經(jīng)，夾有血塊,，經(jīng)色深,，易形成癥瘕之塊，乃血瘀體質(zhì)的特征,。失眠多夢(mèng),、乳腺增生、脈弦乃肝氣不舒之證,。因此用血府逐瘀湯理氣活血化瘀,，加上菟絲子、澤蘭,、白芷,，補(bǔ)腎、活血利水,，增強(qiáng)祛斑之效,。此方調(diào)治2個(gè)月后,，瘀血得化，患者黯斑明顯減少,，同時(shí)睡眠,、大便也相應(yīng)改善。

案2

朱某,，女,，43歲，北京人,，2011年1月19日初診,。主訴：面部黑斑數(shù)年。現(xiàn)病史：患者于10年前面部出現(xiàn)黃色斑點(diǎn),，后逐漸成片出現(xiàn)，斑色黑黯,，經(jīng)治療有所好轉(zhuǎn),，但一直未得控制，常反復(fù)出現(xiàn),，月經(jīng)30天一行,，經(jīng)行3-4天，色黯,，有血塊,，量可，經(jīng)期腰部酸困,，手腳冰涼,。平素常有盜汗，頭暈,，心悸,，眠差，易醒,，醒后難寐,。納可，食后胃脹,，膈氣,，偶有泛酸。大便2日一行,，便干,，舌紫苔薄黃，脈細(xì)滑,。藥用：當(dāng)歸10g,，川芎10g,，白芍10g，熟地黃10g,，女貞子20g,，沙苑子15g，香白芷10g,，菟絲子20g,，藏紅花（包煎）1g，澤蘭葉15g,。30劑,，水煎服。

2011年2月23日二診：夜寐改善,，黯斑微痊,，下頜部起膿狀小癤，便干,，脈弦細(xì),。藥用：當(dāng)歸10g，川芎10g,，白芍10g,，熟地黃15g,，女貞子15g,，沙苑子15g，菟絲子20g,，香白芷10g,，澤蘭葉15g，蘆根15g,，生薏仁10g,，冬瓜子15g，桃仁10g,，藏紅花（另包煎）1g,，決明子30g，玫瑰花10g,。30劑,，水煎服。

2011年4月6日三診：夜寐可入睡6h（原2-3h）,，兩顴部黯斑已消大半,，隱約可見(jiàn)下頜部起小癤，大便干同前,，脈細(xì)滑,。藥用：當(dāng)歸10g,，川芎10g，白芍30g,，熟地黃15g,，甘草10g，女貞子20 g,，沙苑子15g,，菟絲子20g，香白芷10g,，玫瑰花10g,，澤蘭葉15g，藏紅花1g,，蘆根20g,，桃仁10g，生薏米20g,，冬瓜子20g,，白花蛇舌草30g。30劑,，水煎服,。

按：該病案屬于血瘀體質(zhì)兼有濕熱,?；颊吆诎邤?shù)年，且經(jīng)色黯,，有血塊,，經(jīng)期腰部酸困，手腳冰涼,，舌紫,，可知為血瘀體質(zhì)。由于肝郁氣滯之像不明顯,，所以去掉了玫瑰祛斑湯中柴胡,、桔梗、枳殼等行氣解郁之藥,，著重于活血化瘀,。由于后期見(jiàn)患者下頜部起小癤，兼有濕熱,，則用千金葦莖湯來(lái)清瀉肺熱,，健脾祛濕。

案3

楊某,，女,，35歲,，2011年6月29日初診。主訴：面部色斑4-5年?，F(xiàn)病史：患者訴懷孕后面部出現(xiàn)黃竭斑,，生育后色斑加重，平素易渾身乏力,，眠差,，睡時(shí)易醒，月經(jīng)6-7天/25-30天,，量少,，色紅，有血塊,，乳房脹痛,，平素納可，食后胃中隱痛,，舌黯苔厚膩,，脈沉細(xì)，大便3-4日一行,，便干,。既往史：淺表性胃炎，乳腺增生,。診斷：黃褐斑,。治法：疏肝解郁，活血補(bǔ)腎,，化瘀消斑,。藥用：玫瑰花10g，香白芷10g,，澤蘭葉10g,，丹參12g，菟絲子20g,，生薏苡仁20g,，淫羊藿15g，麥芽60g,。30劑,，水煎服。

2011年8月10日二診：面斑漸褪,。上方加紫草10g,、藏紅花1g（另包），30劑。2011年9月21日三診：月經(jīng)40多天未至,；黃褐斑漸褪,。苔黃膩，脈弦滑,。藥用：當(dāng)歸10g,，川芎10g，干地黃10g,，赤芍10g,，王不留行20g，通草10g,，桃仁10g,，紅花15g，玫瑰花10g,，香白芷10g,，菟絲子20g，澤蘭葉10g,，紫草10g,。30劑，水煎服,。2012年1月5日四診：面部斑明顯改善,，面部皮膚轉(zhuǎn)亮，便秘已除,。藥用：柴胡12g,，枳殼10g，桔梗10g,，川牛膝10g,，當(dāng)歸10g,，川芎10g,，赤芍10g，干地黃20g,，桃仁10g,，紅花6g，白芷10g,，菟絲子30g,，女貞子30g，玫瑰花10g,，生麥芽30g,，雞血藤20g。30劑，水煎服,。

按：此案屬于血瘀質(zhì)兼沖任失調(diào),。《圣濟(jì)總錄·卷第八十九·虛勞腰痛》曰：“女子子臟久冷,。頭鬢疏薄,，面生皯黯”。所以女子胞宮寒冷及月經(jīng)失調(diào),，血行不暢,，可造成面部色斑。由于“沖為血海,，任主胞胎”,，該患者懷孕后出現(xiàn)了黃褐斑，產(chǎn)后又加重,，還伴有月經(jīng)不調(diào),，此屬于沖任失調(diào)引起的黃褐斑。王琦教授除了用玫瑰祛斑湯疏肝理氣,、活血化瘀,，同時(shí)還用了生麥芽、淫羊藿,、女貞子,、四物湯等藥物調(diào)理沖任，以使氣血調(diào)暢,，沖任調(diào)和,，則黯斑可褪。

• 討論

中醫(yī)一般認(rèn)為“有斑必有瘀,，無(wú)瘀不成斑”,，在治療上也是“治斑不離血”。黃褐斑是常見(jiàn)的損美性疾病,，以女性居多,，這跟女子以血為本、肝氣易郁滯的體質(zhì)特征密切相關(guān),。王琦教授在治療黃褐斑時(shí)注重調(diào)理血瘀體質(zhì),，同時(shí)兼顧誘因，從而能夠標(biāo)本兼治,，治病調(diào)體,。自擬玫瑰祛斑湯活血化瘀，行氣消斑,，同時(shí)活血化瘀藥不宜過(guò)猛,，以免活血太過(guò)而溢血。黃褐斑以注意預(yù)防為先，平時(shí)應(yīng)保持好心情,，注意保暖,，以使氣血調(diào)和，同時(shí)注意防曬,，使用寬光譜防曬霜,，避免使用避孕藥、含香料及重金屬的化妝品和光毒性藥物等,。