本文原載于《中華消化外科雜志》2016年第6期

胰腺癌是預(yù)后最差,、致死率最高的惡性腫瘤。 據(jù)美國癌癥協(xié)會（ＡＣＳ）最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示： ２ ０１６年 美國胰腺癌預(yù)計新發(fā)病例數(shù)５３０７０例,，死亡病例數(shù) ４ １７ ８ ０例,， 居惡性腫瘤死亡排名第４位， ５年生存率＜ ８％［１］,。因此,，胰腺癌也被喻為２１世紀(jì)醫(yī)學(xué)最頑固 的堡壘。而解決這一難題的唯一方法,，即是開展科 學(xué)研究,。對此，很多外科醫(yī)師存有誤解,，認(rèn)為做科學(xué) 研究一定要進實驗室,、做分子生物學(xué)等基礎(chǔ)研究，實 則不然,。外科醫(yī)師長期工作在臨床第一線,，接觸第 一手的臨床資料，對開展以臨床醫(yī)療工作為基礎(chǔ)的 臨床研究,，具有得天獨厚的優(yōu)勢,。因此，外科醫(yī)師應(yīng) 重視胰腺癌的臨床研究,，廣泛開展高質(zhì)量的胰腺癌 臨床研究,，將有價值的臨床研究成果應(yīng)用于臨床，從 而不斷地促進胰腺癌臨床診斷與治療水平的提升,， 改善胰腺癌患者預(yù)后,。

回顧百年來胰腺癌領(lǐng)域的重大臨床研究成果， 無不說明外科醫(yī)師開展胰腺癌臨床研究的重要性與 必要性,。胰腺癌的外科治療一直是胰腺外科醫(yī)師關(guān) 注的熱點,。百年來，經(jīng)過一代代外科醫(yī)師的不斷研 究與改進,，胰腺癌的外科治療經(jīng)歷了由不可能到可 能,，再到如今不斷精準(zhǔn)化的過程。１８９８年,，Ｃｏ ｄｉ ｖ ｉ ｌ ｌ ａ 報道了首例胰頭和十二指腸整塊切除術(shù),。１ ９３５年， Ｗｈ ｉ ｐ ｐ ｌ ｅ成功施行胰頭十二指腸切除術(shù),，并于１ ９ ４ １年 報道了經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)［２］,。近年來，隨著 微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,，Ｇａ ｇ ｎｅ ｒ與 Ｇｉ ｕｌ ｉ ａ ｎｏ ｔ ｔ ｉ先后報 道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù),、達(dá)芬奇機器人手術(shù) 系統(tǒng)輔助胰十二指腸切除術(shù)在胰腺癌外科治療中的 應(yīng)用［３－４］,。隨后，相關(guān)臨床研究結(jié)果證實了微創(chuàng)胰 十二指腸切除術(shù)在減少術(shù)中出血量,、縮短術(shù)后住院 時間的優(yōu)勢［５］,。近年來,，Ｇｏ ｃ ｋｅ ｌ等［６］基于對胰腺癌 尸體解剖的研究,，提出了與直腸系膜類似的胰腺系 膜的概念。Ａｄｈａ ｍ和 Ｓｉ ｎｇ ｈｉ ｒ ｕｎｎ ｕｓ ｏ ｒ ｎ ［７］的研究結(jié)果 表明：施行胰腺全系膜切除術(shù)有望提高胰頭癌手術(shù) Ｒ ０切除率,。盡管以上外科技術(shù)或理念的更新對臨 床的指導(dǎo)意義尚無定論,，其相關(guān)安全性和有效性仍待高質(zhì)量的臨床研究證實，但由此可以看出,，一代代 外科醫(yī)師對胰腺癌外科治療的不斷探索,，使胰腺癌 的外科治療發(fā)生了翻天覆地的變化。 　　

由于胰腺癌患者手術(shù)效果的局限性,，針對胰腺 癌患者的輔助治療與新輔助治療成為胰腺癌臨床研 究的另一熱點問題,。對此，外科醫(yī)師開展了數(shù)項高 質(zhì)量的臨床研究,。其中 Ｃｏ ｎ ｒ ｏ ｙ等［８］于２ ０ １ １年提出 的ＦＯＬＦＩ ＲＩ ＮＯＸ化療方案與Ｖｏ ｎＨｏ ｆ ｆ等［９］于２ ０ １ ３年 提出的Ａｌ ｂ結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合吉西他濱化療方案均 通過隨機對照臨床試驗證實可改善轉(zhuǎn)移性胰腺癌患 者的預(yù)后,。這２項重量級的臨床研究結(jié)果影響了后 續(xù)包括美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ＮＣＣＮ）指南在內(nèi)的 所有胰腺癌診斷與治療指南,。由于可切除胰腺癌患 者術(shù)后的高復(fù)發(fā)風(fēng)險,，自１ ９ ８ ５年美國胃腸腫瘤研究 組（ＧＩ ＴＳＧ）開展的第一項前瞻性對照研究開始， 全世界范圍內(nèi)陸續(xù)開展了包括 ＥＯＲＴＣ,、ＥＳＰＡＣ １,、 ＣＯＮＫＯ ０１、ＥＳ ＰＡＣ ３,、ＲＴＯＧ９ ７ ０ ４,、Ｊ ＡＳ ＰＡＣ ０ １、 ＥＣＯＧ４２ ０１等多項胰腺癌術(shù)后輔助治療方案的臨床 研究,， 證實了術(shù)后行吉西他濱或氟尿嘧啶為主的６個 周期的輔助化療可改善胰腺癌術(shù)后患者的預(yù)后,。這 一結(jié)論亦寫入了胰腺癌診斷與治療指南。此外,，對 于可能切除的胰腺癌患者施行新輔助治療是近年來 的研究熱點,。目前，關(guān)于胰腺癌新輔助治療的大部 分研究均為單中心回顧性研究,，樣本量較小,，循證級 別不高。但相信不久將會有高質(zhì)量的臨床研究成果 發(fā)表,，評判胰腺癌新輔助治療的價值,，指導(dǎo)臨床實踐,。此外，由于胰腺癌手術(shù)的復(fù)雜性,，圍術(shù)期并發(fā)癥 發(fā)生率和病死率高,，外科醫(yī)師開展了很多對當(dāng)前胰 腺癌患者圍術(shù)期管理影響深遠(yuǎn)的臨床研究，得出了 諸如對有梗阻性黃疸的胰腺癌患者不推薦常規(guī)術(shù)前 減輕黃疸治療,、對于胰瘺低風(fēng)險的胰腺癌患者術(shù)后 應(yīng)早期拔除引流管等研究結(jié)果［１ ０－１ ２］,。

從以上情況可以看出,，胰腺癌的診斷與治療十 分復(fù)雜,，熱點與難點很多。解決以上問題最有效,、最 根本的方法即為開展高質(zhì)量的臨床研究，得出有價 值的臨床研究成果,，從而指導(dǎo)臨床診斷與治療。筆 者結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)外胰腺癌臨床研究現(xiàn)狀,，概述實現(xiàn) 高質(zhì)量胰腺癌臨床研究的途徑如下： 　　

（１）建立全國胰腺癌診斷與治療研究體系。近 年來,，歐美等國家組建了如ＮＣＣＮ,、歐洲胰腺癌研究 組（ＥＳ ＰＡＣ）,、ＧＩ ＴＳ Ｇ,、國際胰腺病學(xué)會（Ｉ ＡＰ）、美國胰 腺協(xié)會（ＡＰＡ）等地區(qū)性協(xié)作組織,，以針對胰腺癌診斷與治療的熱點和難點問題開展臨床研究,。與國外 比較，我國胰腺癌大規(guī)模,、大樣本的臨床資料十分匱 乏,，目前對胰腺癌的認(rèn)識多基于國外的數(shù)據(jù)資料。 國內(nèi)各家大型胰腺外科中心應(yīng)聯(lián)合起來,，建立大規(guī) 模的臨床研究平臺和全國性的研究培訓(xùn)基地,，針對 每項臨床研究設(shè)計統(tǒng)一的研究方案，建設(shè)全國性的 互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫與生物樣本庫,，發(fā)揮學(xué)組在胰腺癌研 究領(lǐng)域的中堅作用,，從而逐步開展針對我國胰腺癌 診斷與治療熱點與難點的高質(zhì)量臨床研究,。 　

（２）建立多學(xué)科團隊,，層層把關(guān),，定期小結(jié)。胰 腺癌的診斷與治療需要多學(xué)科團隊指導(dǎo),，胰腺癌的 臨床研究也同樣需要不同領(lǐng)域醫(yī)師,、研究人員的參 與。例如,，任何高質(zhì)量臨床研究的開展都需要一個 嚴(yán)密的頂層設(shè)計,，這就需要專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)專家協(xié)助 指導(dǎo)完成。此外,，在影像學(xué)評估,、病理學(xué)診斷,、藥物 治療,、放射治療等方面，還需要放射科,、病理科,、腫瘤 科、放療科等多學(xué)科醫(yī)師的共同參與,，層層把關(guān),。臨 床情況復(fù)雜多變，在臨床研究的實施過程中,，必然會 出現(xiàn)與原先研究路線不符的偏差或意料之外的結(jié) 果,；也很可能在研究過程中，需要進一步完善原先的 研究設(shè)計,。進行臨床研究,，全部完成計劃后再返工， 幾乎是不可能的,，也是不科學(xué)的,。因此，研究團隊成 員應(yīng)定期小結(jié)前一階段的研究工作,，回顧階段性研 究成果,，及時調(diào)整或補充研究方案，修正研究過程中 出現(xiàn)的小失誤,，以避免出現(xiàn)研究分組不當(dāng),、重要數(shù)據(jù) 缺失、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定不統(tǒng)一等情況,，嚴(yán)重影響臨床研究質(zhì) 量,，甚至導(dǎo)致研究以失敗告終。 　　

（３）積極進行國際學(xué)術(shù)交流,，借鑒國外科學(xué)研 究經(jīng)驗,。近年來,，歐美國家、日本等在胰腺癌的外科 治療,、輔助治療等多個研究領(lǐng)域開展了數(shù)項多中心,、 大樣本量的前瞻性隨機對照臨床研究，得到了很多 對胰腺癌診斷與治療具有決定性作用的研究結(jié)果,。 隨著我國胰腺癌診斷與治療水平的不斷提高,，國內(nèi) 多家大型胰腺外科中心也陸續(xù)開展了針對不同手術(shù) 方式、圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療,、拔除引流管時機等方面 的研究,，這是值得肯定的。在此基礎(chǔ)上,，國內(nèi)的胰腺 外科醫(yī)師應(yīng)積極參加國際會議,，進行學(xué)術(shù)交流，向國 外學(xué)習(xí)臨床研究經(jīng)驗的同時,，也向國際展示我國的 臨床研究成果,。 　　

（４）重視青年醫(yī)師臨床素質(zhì)和科學(xué)研究思維的 培養(yǎng)。規(guī)范化的醫(yī)療工作是高質(zhì)量臨床研究的基 礎(chǔ),， 否則不可能產(chǎn)生優(yōu)良的臨床研究結(jié)果,。青年醫(yī) 師直接負(fù)責(zé)每例患者的臨床診斷與治療，也是每一 份臨床資料的原始記錄者,，如果醫(yī)療工作質(zhì)量不高,、病歷記錄不全、隨訪資料不完善,，將直接影響臨床研 究的質(zhì)量與水平,。實際上，青年醫(yī)師會做某些實驗 并不等于會做研究工作,，與高質(zhì)量的臨床研究更相 距甚遠(yuǎn),。臨床研究屬于應(yīng)用研究，其研究重點應(yīng)基 于臨床第一手資料,，解決臨床最直觀的問題,；實驗研 究往往是臨床研究向深層次發(fā)展的輔助手段，而絕 不是臨床研究的全部,。因此,，各大醫(yī)療中心要重視 年輕一代臨床醫(yī)師的培養(yǎng)，加強對高質(zhì)量臨床研究 工作的引導(dǎo),，全面提高青年醫(yī)師的臨床素質(zhì)與科學(xué) 研究素質(zhì),，促進臨床研究的發(fā)展與傳承。

臨床研究的目的是為了解決臨床實際問題，指 導(dǎo)臨床實踐,。外科醫(yī)師工作在臨床第一線,，是臨床 診斷與治療最直接的觀察者，也是臨床問題最有效 的發(fā)現(xiàn)者,?；仡檾?shù)十年來胰腺癌領(lǐng)域關(guān)鍵性的進 展，幾乎都源于胰腺外科醫(yī)師主導(dǎo)的高質(zhì)量臨床研 究,。因此,，胰腺外科醫(yī)師在胰腺癌的臨床研究中發(fā) 揮著至關(guān)重要的作用。當(dāng)前,，胰腺癌的綜合診斷與 治療十分復(fù)雜,，在手術(shù)切除范圍、輔助治療方案,、圍 術(shù)期管理等不同方面均存在很多亟待解決的問題,。 在這個大背景下，胰腺外科醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)科學(xué)研究意 識,，善于思考,，提出有意義且富有創(chuàng)新性的臨床問 題，設(shè)計合理且嚴(yán)密的臨床研究方案,，得出有參考價 值的研究結(jié)果，從而將研究成果帶回臨床工作,，進一 步指導(dǎo)臨床實踐,，促進胰腺癌診斷與治療的不斷發(fā)展。 　　

此外,，胰腺外科醫(yī)師往往是胰腺癌患者的首診 醫(yī)師,，主導(dǎo)著胰腺癌患者的整體治療方案。作為胰 腺癌患者多學(xué)科診斷與治療中最重要的一環(huán),，胰腺 外科醫(yī)師應(yīng)重視患者首次就診時的醫(yī)患溝通,，與患 者及家屬建立良好的信任關(guān)系，指導(dǎo)患者科學(xué)就診,， 講解臨床研究的意義和重要性,，提高患者對診斷與 治療方案的依從性。這樣,，才能保證臨床研究的可 控性,，獲得完整的隨訪資料，同時也使胰腺癌患者在 臨床研究中獲得最大受益,。

胰腺癌的臨床研究對胰腺癌診斷與治療水平的 提高至關(guān)重要,，也不可替代。外科醫(yī)師是臨床研究 的主力軍，應(yīng)重視胰腺癌的臨床研究,，掌握科學(xué)的研 究方法,，針對胰腺癌診斷與治療的熱點與難點開展高質(zhì)量的臨床研究。胰腺癌的臨床研究不是輕而易 舉的,，需要堅持,，需要積累，有時還可能是一條漫長 的崎嶇之路,，需要幾代人的共同努力,。但胰腺癌的 臨床研究也是極富價值的，只要有一點點創(chuàng)新,，就可 能對臨床診斷與治療有重大指導(dǎo)意義,，改善廣大胰 腺癌患者的預(yù)后。筆者相信通過全體胰腺外科同仁 的不懈努力,，胰腺癌的診斷與治療水平將取得令人 矚目的進步,！

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：2016-05-30）

 （本文編輯：王雪梅、陳敏）