全憑靜脈麻醉（TIVA）已在臨床上廣泛應(yīng)用,，近年不乏國(guó)內(nèi)相關(guān)的臨床研究報(bào)道,，包括多中心RCT?為推動(dòng)TIVA在我國(guó)規(guī)范化應(yīng)用,，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織17位專家起草了《全憑靜脈麻醉專家共識(shí)》?共識(shí)歷經(jīng)專家反復(fù)修改和兩次專家會(huì)議集體討論,，并對(duì)推薦意見進(jìn)行逐條投票?編寫方法首次采用“問題-陳述-推薦意見-專家投票”的模式,，以方便讀者閱讀時(shí)抓住重點(diǎn)?

全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是指采用多種靜脈麻醉藥物完成麻醉誘導(dǎo)和維持全過程的技術(shù)[1]?近30年來TIVA的興起,，主要源于靜脈麻醉三個(gè)主要方面的進(jìn)展,，即新型靜脈麻醉藥物的問世?新的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)概念的應(yīng)用以及靜脈麻醉給藥新技術(shù)的誕生，從而使靜脈麻醉發(fā)生了劃時(shí)代的變化[2-3]?

一,、TIVA的應(yīng)用基礎(chǔ)

【問題1】TIVA的理論基礎(chǔ)是什么,？

靜脈麻醉藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)理論成功用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，如：多室藥代模型?時(shí)-量相關(guān)半衰期?效應(yīng)室濃度等[4-5]?新型靜脈麻醉藥速效和超短效的特征,，提高了靜脈麻醉的可控性,，如：鎮(zhèn)靜催眠藥（丙泊酚）?阿片類鎮(zhèn)痛藥（瑞芬太尼）等?新的靜脈麻醉給藥技術(shù)，如：計(jì)算機(jī)化的靶濃度控制靜脈自動(dòng)輸注系統(tǒng)（target-controlledinfusion,，TCI）,，以藥代動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室藥物濃度為指標(biāo),，由計(jì)算機(jī)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算并控制輸注速率,，自動(dòng)達(dá)到預(yù)期的靶（鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物）濃度[6]?

推薦意見1

由于速效和超短效靜脈麻醉藥物的問世；多室藥代模型和效應(yīng)室概念的應(yīng)用,；TCI的誕生,；以及由此所帶來的快速與舒適化的麻醉恢復(fù)質(zhì)量，促使TIVA已成為主流的麻醉方法之一?（專家支持率：100%）

【問題2】TIVA的核心技術(shù)是什么,？

TCI是TIVA的核心技術(shù),，是將藥代動(dòng)力學(xué)理論用于臨床麻醉實(shí)踐的典范?與持續(xù)輸注方法不同，TCI根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)模型自動(dòng)計(jì)算出達(dá)到設(shè)置的靶濃度所需的給藥速率,，并使麻醉從誘導(dǎo)到維持成為一個(gè)連續(xù)的過程?TCI技術(shù)解決了靜脈麻醉可控性不如吸入麻醉,，以及難于連續(xù)監(jiān)測(cè)血藥濃度的不足，使靜脈麻醉的管理如同吸入麻醉一樣,，通過設(shè)定和調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥物靶濃度的方法來實(shí)施[7]?

TCI解決了持續(xù)輸注時(shí)維持特定藥物靶濃度的輸注速率問題,，并未解決靜脈麻醉藥個(gè)體差異較大的藥效動(dòng)力學(xué)問題?麻醉醫(yī)師需要根據(jù)麻醉手術(shù)中不同的刺激強(qiáng)度，如氣管插管?手術(shù)切皮等,，參考藥物作用的EC50至EC95濃度范圍指導(dǎo)用藥,，并提倡使用相應(yīng)的監(jiān)測(cè)?個(gè)體化的TCI管理，麻醉誘導(dǎo)時(shí),，靜脈麻醉藥緩慢給藥達(dá)到意識(shí)消失,，記錄意識(shí)消失時(shí)靜脈麻醉藥的效應(yīng)室濃度，麻醉維持在略高于個(gè)體意識(shí)消失的效應(yīng)室濃度即可,，如丙泊酚效應(yīng)室濃度的維持高于意識(shí)消失時(shí)濃度約0.5~1.0μg∕ml?鎮(zhèn)痛和∕或肌松不足時(shí)可用相應(yīng)藥物來解決?意識(shí)消失和蘇醒時(shí)的效應(yīng)室濃度基本相同[8],，因此停藥后可根據(jù)意識(shí)消失的效應(yīng)室濃度大致判斷蘇醒所需的時(shí)間?中國(guó)成年手術(shù)患者（<>

相對(duì)于手動(dòng)輸注，TCI使得靜脈麻醉更加精確穩(wěn)定,，易于控制[9-11]?

推薦意見2

中國(guó)成年手術(shù)患者（<>

推薦意見3

TCI鎮(zhèn)靜管理策略,，麻醉維持期間的靶濃度略高于個(gè)體意識(shí)消失時(shí)的效應(yīng)室濃度即可,，鎮(zhèn)痛和∕或肌松不足時(shí)可應(yīng)用相應(yīng)藥物?（專家支持率：93.3%）

二、TIVA的適應(yīng)癥

【問題3】哪些外科手術(shù)可以應(yīng)用TIVA,？

除外明確對(duì)靜脈麻醉藥物過敏的患者,，TIVA可應(yīng)用于所有需要全身麻醉的手術(shù)，尤其是由于手術(shù)特點(diǎn)或病情限制不宜采用吸入麻醉的手術(shù)（見表1）?

三,、TIVA的藥物選擇及常用方法

【問題4】實(shí)施TIVA的藥物選擇原則是什么,？

TIVA需要復(fù)合使用靜脈麻醉藥?阿片類鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥來實(shí)現(xiàn)全身麻醉的三要素：意識(shí)消失，充分鎮(zhèn)痛和滿意的肌肉松弛狀態(tài)?三類藥雖然不可相互替代,，但是靜脈麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥有明顯的協(xié)同作用,，可以減少各自用量?

TIVA的理想藥物應(yīng)具有起效迅速?作用時(shí)間短?清除率高?體內(nèi)蓄積少?副反應(yīng)少?代謝產(chǎn)物無活性的特點(diǎn)，其中丙泊酚和瑞芬太尼因藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是TIVA最常用的組合?依托咪酯和氯胺酮在高齡?危重?休克患者麻醉中有一定優(yōu)勢(shì),，可復(fù)合瑞芬太尼或丙泊酚用于TIVA的誘導(dǎo)和維持[4]?

推薦意見4

丙泊酚和瑞芬太尼因藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),，是TIVA最常用的組合?（專家支持率：100%）

【問題5】實(shí)施TIVA常見藥物有哪些？各藥物的藥理特點(diǎn)是什么,？

TIVA常用藥物包括三大類：

（一）鎮(zhèn)靜催眠藥及輔助鎮(zhèn)靜藥：丙泊酚?依托咪酯?氯胺酮?咪達(dá)唑侖?右美托咪定等?

1.丙泊酚：起效迅速?作用時(shí)間短,，可控性強(qiáng)，對(duì)血容量不足?心功能低下患者可能引起血壓顯著下降,，心率相應(yīng)減慢?反復(fù)給藥或靜脈輸注時(shí)蓄積少,，停藥后蘇醒較快，明顯減少術(shù)后惡心嘔吐?小兒對(duì)其清除率更高?代謝更快,，因此小兒麻醉誘導(dǎo)和維持比成人需要更大的劑量[12]?

2.依托咪酯：麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)非常迅速,，特點(diǎn)是對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，安全性高,，特別適合于高齡?危重?休克?心衰患者的麻醉誘導(dǎo)?其時(shí)-量相關(guān)半衰期比丙泊酚還短,，由于對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能有一定抑制作用，因此依托咪酯長(zhǎng)時(shí)間麻醉維持的安全性仍有爭(zhēng)議?

3.氯胺酮：與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠藥不同,，氯胺酮產(chǎn)生意識(shí)消失,，并有鎮(zhèn)痛作用?同時(shí)興奮中樞交感系統(tǒng)，血壓?心率和血漿兒茶酚胺水平升高?因此適用于血容量不足?失血性休克患者的麻醉,，成為自然災(zāi)害或戰(zhàn)傷救治情況下的首選?小劑量氯胺酮也用于術(shù)后疼痛的防治?

4.咪達(dá)唑侖：通常作為術(shù)前用藥或與其他鎮(zhèn)靜催眠藥復(fù)合誘導(dǎo)麻醉?對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響呈劑量依賴性,，時(shí)-量相關(guān)半衰期較長(zhǎng)，大劑量或持續(xù)輸注明顯延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間?咪達(dá)唑侖的藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是遺忘作用比鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),，作為術(shù)前用藥和復(fù)合誘導(dǎo)起到良好的順行性遺忘作用,，有利于預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生[13]?

5.右美托咪定：高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，降低中樞神經(jīng)去甲腎上腺素釋放水平,，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜?催眠?鎮(zhèn)痛和增強(qiáng)麻醉藥的作用?右美托咪定對(duì)心血管功能影響主要表現(xiàn)在血壓降低,，心率減慢?由于高濃度右美托咪定可激活血管平滑肌突觸后α2受體，誘發(fā)血管收縮，血壓有時(shí)呈雙相變化,，先短暫升高，隨后持續(xù)下降,，合理應(yīng)用有助于圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[4]?

（二）阿片類鎮(zhèn)痛藥：TIVA適用中短效的阿片類藥物?

1.芬太尼：常與鎮(zhèn)靜催眠藥?肌肉松弛藥復(fù)合用于麻醉誘導(dǎo)?由于芬太尼時(shí)-量相關(guān)半衰期過長(zhǎng),，不適于持續(xù)輸注維持麻醉?

2.舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5~10倍，作用時(shí)間為芬太尼的2倍?其時(shí)-量相關(guān)半衰期較短,，持續(xù)輸注4h后為33.9min[14],，比較適于持續(xù)輸注維持麻醉?

3.阿芬太尼：鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的1∕4，作用時(shí)間為芬太尼的1∕3?雖然屬于短效阿片類藥物,，但其時(shí)-量相關(guān)半衰期明顯長(zhǎng)于舒芬太尼,，持續(xù)輸注4h后為58.2min[14]?

4.瑞芬太尼：鎮(zhèn)痛效能與芬太尼相當(dāng)，起效快,，作用時(shí)間短,，可控性強(qiáng)，是唯一抑制循環(huán)功能的阿片類藥,，呈劑量依賴性降低心率?血壓和心輸出量?因此能較好地減輕氣管插管及術(shù)中傷害性刺激所致的心血管反應(yīng)?其時(shí)-量相關(guān)半衰期短,，術(shù)后呼吸抑制很少發(fā)生，但術(shù)后可誘發(fā)明顯痛敏反應(yīng),，應(yīng)在停藥前采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施[14]?

（三）肌肉松弛藥：TIVA更適用中短效肌肉松弛藥,，例如維庫溴銨?羅庫溴銨?順阿曲庫銨等[15]?臨床應(yīng)用中需注意，靜脈麻醉藥與吸入麻醉藥不同,，不能增強(qiáng)肌肉松弛藥的作用?

【問題6】TIVA常用實(shí)施方法有哪些,？

靜脈麻醉的給藥方式包括單次給藥?間斷給藥和連續(xù)輸注，連續(xù)輸注又分為手動(dòng)設(shè)置和TCI?單次給藥或間斷給藥靜脈麻醉通常局限于短小手術(shù)或內(nèi)鏡檢查治療,，且用藥單一,，因此未在本共識(shí)內(nèi)詳述?

TIVA作為全身麻醉的一種方法，包括麻醉誘導(dǎo)?麻醉維持和麻醉恢復(fù)三個(gè)階段?

麻醉誘導(dǎo)

麻醉誘導(dǎo)劑量通常遵照教科書和藥物說明書的指導(dǎo),，按公斤體重計(jì)算,，但是個(gè)體所需劑量有差異?例如丙泊酚的麻醉誘導(dǎo)劑量2mg∕kg，一般患者用1mg∕kg即可意識(shí)消失,，剩下的半量可以在氣管插管時(shí)視患者的全身情況和對(duì)麻醉藥的反應(yīng)酌情給予?個(gè)體化tci模式誘導(dǎo)時(shí),，丙泊酚血漿靶濃度一般設(shè)定為4~6μg∕ml，復(fù)合用藥誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚血漿靶濃度可設(shè)定為3.0~3.5μg∕ml?觀察并記錄個(gè)體意識(shí)消失時(shí)的效應(yīng)室濃度（calculated effect site concentration at loss of consciousness,，CeLOC）?對(duì)于危重癥和心血管功能不全患者建議采用階梯法誘導(dǎo)或者在BIS指導(dǎo)下調(diào)整血漿靶濃度?

依托咪酯對(duì)循環(huán)功能基本無影響,，適用于危重癥和心血管功能不全患者的麻醉誘導(dǎo)，常規(guī)誘導(dǎo)劑量0.3mg∕kg,，危重癥患者可酌情減量至0.1~0.2mg∕kg[4,，16]?

阿片類藥物在麻醉誘導(dǎo)中的作用主要是減弱氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，也與鎮(zhèn)靜催眠藥發(fā)揮協(xié)同作用?芬太尼常用劑量2~4μｇ∕kg，舒芬太尼常用劑量為0.2~0.4μｇ∕kg（二者效價(jià)比為10∶1）?在抑制氣管插管的心血管反應(yīng)上,，等效劑量的不同阿片類藥之間作用相近?麻醉誘導(dǎo)藥物的合理給藥順序,，使各誘導(dǎo)藥物在氣管插管時(shí)同時(shí)達(dá)到各自最大效應(yīng)，比選擇阿片類藥的種類和劑量更為重要[17]?見表2?

瑞芬太尼起效時(shí)間僅1min,，麻醉誘導(dǎo)時(shí)可在給予肌肉松弛藥之后用藥,，避免過早應(yīng)用抑制循環(huán)功能?雖然瑞芬太尼與芬太尼的效價(jià)比是1∶1，但是基于它的藥效動(dòng)力學(xué)特性,，通常劑量1~2μg∕kg輔助丙泊酚誘導(dǎo)麻醉即可獲良好效果?應(yīng)用TCI誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度為4~8ng∕ml[2]?

推薦意見5

不同鎮(zhèn)靜催眠藥之間以及鎮(zhèn)靜催眠藥與阿片類藥之間復(fù)合應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)時(shí),，藥效作用可相加或協(xié)同，宜減少各自劑量,，以降低副反應(yīng)?為抑制氣管插管反應(yīng),，麻醉誘導(dǎo)時(shí)宜復(fù)合阿片類藥物，避免不必要的加大鎮(zhèn)靜催眠藥劑量?（專家支持率：100%）

推薦意見6

推薦對(duì)高齡及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者,，宜選用依托咪酯或分次小劑量丙泊酚麻醉誘導(dǎo)?（專家支持率：100%）

推薦意見7

在抑制氣管插管的心血管反應(yīng)上,，等效劑量的不同阿片類藥之間作用相近?而麻醉誘導(dǎo)藥物的合理給藥順序，使各誘導(dǎo)藥物在氣管插管時(shí)同時(shí)達(dá)到各自最大效應(yīng),，這比選擇阿片類藥的種類和劑量更為重要?（專家支持率：100%）

2.麻醉維持

參考教科書和藥物說明書維持麻醉給藥速率,，如丙泊酚麻醉維持輸注速率為6~12mg.kg-1·h-1，具體用量依據(jù)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)體的病情?生命體征?手術(shù)刺激強(qiáng)弱變化來判斷和調(diào)整?推薦使用神經(jīng)電生理方法監(jiān)測(cè)麻醉深度,，例如維持BIS值40~60?丙泊酚TCI維持麻醉時(shí),，推薦靶濃度維持在略高于CeLOC（通常0.5~1.0μg∕ml）?對(duì)不同的手術(shù)刺激強(qiáng)度，主要靠調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛藥物濃度來達(dá)到合適的麻醉深度?

依托咪酯長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注抑制腎上腺皮質(zhì)功能,，目前文獻(xiàn)僅支持3h內(nèi)的靜脈麻醉維持?依托咪酯維持麻醉的輸注速率通常為6~12μｇ·kg-1·min-1 ?依托咪酯TCI維持麻醉時(shí)效應(yīng)室濃度為0.3~0.5μｇ∕ml?

芬太尼不適合持續(xù)輸注維持麻醉,，推薦術(shù)中間斷給藥?

舒芬太尼維持麻醉的輸注速率為0.25~1.00μｇ·kg-1·h-1 ?要注意,，當(dāng)術(shù)后即刻需拔出氣管導(dǎo)管時(shí),，舒芬太尼持續(xù)輸注的速率不得超過上限，輸注時(shí)間不宜超過3~4h?手術(shù)結(jié)束前30~40min停止輸注舒芬太尼?舒芬太尼TCI維持麻醉時(shí)效應(yīng)室濃度為1~3ng∕ml,，遇強(qiáng)烈傷害性刺激時(shí)可調(diào)至5ng∕ml，也需要提前30~40min停藥?間斷給予舒芬太尼時(shí)劑量為2.5~10.0μg?

瑞芬太尼輸注速率在0.1~1.0μｇ·kg-1·min-1 ,，麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)刺激和個(gè)體反應(yīng)程度來調(diào)節(jié)?由于起效快，加深或減淺其作用十分迅速?麻醉維持常用的瑞芬太尼輸注速率為0.2~0.4μｇ·kg-1·min-1 ?瑞芬太尼TCI麻醉維持時(shí),，效應(yīng)室靶控濃度為1~8ng∕ml?中國(guó)患者在丙泊酚麻醉下,，對(duì)疼痛（強(qiáng)直電刺激）反應(yīng)消失的瑞芬太尼的EC50至EC95為3.3（3.3~3.4）~5.1（5.0~5.2）ng/ml[7]?

肌肉松弛藥不適于TCI方法?通常間斷用藥或持續(xù)輸注?

推薦意見8

瑞芬太尼的速效和超短效的特性,，適合靜脈麻醉維持期長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注?（專家支持率：100%）

推薦意見9

在意識(shí)消失和充分肌肉松弛狀態(tài)下,，判斷個(gè)體對(duì)手術(shù)傷害性刺激的反應(yīng)，目前臨床常用指標(biāo)仍是血壓和心率的變化?但心血管反應(yīng)不是特異性的麻醉深度標(biāo)準(zhǔn)，宜結(jié)合麻醉深度監(jiān)測(cè)等綜合判斷?（專家支持率：93.3%）

3.麻醉恢復(fù)

藥物濃度在體內(nèi)下降的快慢主要取決于藥物消除半衰期的長(zhǎng)短,，單次給藥后，經(jīng)過4~5個(gè)半衰期,，體內(nèi)的藥物基本排除?長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注后，時(shí)-量相關(guān)半衰期不同于藥物消除半衰期?舒芬太尼的藥物消除半衰期比阿芬太尼長(zhǎng),，但持續(xù)輸注4h后，舒芬太尼較阿芬太尼排除要快?瑞芬太尼長(zhǎng)時(shí)間（10h）持續(xù)輸注,，時(shí)-量相關(guān)半衰期不變,，停藥后數(shù)分鐘即恢復(fù)?丙泊酚意識(shí)恢復(fù)時(shí)的效應(yīng)室濃度（calculated effect site concentration at recovery of consciousness，CeROC）基本等于CeLOC ,，可據(jù)此準(zhǔn)確預(yù)測(cè)個(gè)體蘇醒所需要的時(shí)間?

推薦意見10

宜采用丙泊酚?依托咪酯?瑞芬太尼等時(shí)-量相關(guān)半衰期較短的麻醉藥維持麻醉，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注停藥后,，麻醉恢復(fù)迅速?（專家支持率：100%）

推薦意見11

鑒于瑞芬太尼停藥后數(shù)分鐘作用即消退,，為防止停藥后突發(fā)劇烈疼痛,，停藥前應(yīng)給予作用時(shí)間較長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛藥,，如芬太尼?舒芬太尼?曲馬多等?（專家支持率：93.3%）

【問題7】TIVA常用監(jiān)測(cè)技術(shù)？

TIVA被列為術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素?靜脈麻醉藥維持在略高于個(gè)體CeLOC ,，能否完全避免發(fā)生術(shù)中知曉還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?靜脈麻醉藥物存在個(gè)體差異,，術(shù)中傷害性刺激強(qiáng)度隨手術(shù)操作而發(fā)生變化,，因此機(jī)體所需麻醉藥物的準(zhǔn)確劑量難以預(yù)測(cè)?有證據(jù)顯示,，TIVA中采用BIS監(jiān)測(cè)并維持BIS值40~60，可將術(shù)中知曉發(fā)生率降低80%以上[18-19]?特殊手術(shù)如心臟手術(shù)，特殊人群如老年患者?重癥患者?肥胖患者更應(yīng)該實(shí)施監(jiān)測(cè),，以減少術(shù)中知曉的發(fā)生，并防止麻醉過深帶來的不利影響?麻醉深度監(jiān)測(cè)技術(shù)較多,，如聽覺誘發(fā)電位（AEP）?Narcotrend,、熵指數(shù)（Entropy）?腦功能狀態(tài)指數(shù)（CSI）等能達(dá)到同樣效果[20-22]?

推薦意見12

TIVA被列為術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素?TIVA中宜監(jiān)測(cè)麻醉深度，如維持BIS值40~60,，可顯著降低術(shù)中知曉的發(fā)生?（專家支持率：86.7%）

四、TIVA在特殊人群中的應(yīng)用

【問題8】老年患者該如何應(yīng)用TIVA,？

老年患者由于藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的改變,，且常并存多種慢性疾病，如缺血性心臟疾病?高血壓病等,，對(duì)麻醉藥物敏感性增加?誘導(dǎo)宜逐步加大藥物劑量,，避免麻醉過深，可酌情使用血管活性藥物?TCI誘導(dǎo)麻醉不宜采用效應(yīng)室靶控技術(shù),，避免”超射”引起的血壓降低?推薦應(yīng)用麻醉深度監(jiān)測(cè)儀?老年患者對(duì)肌肉松弛藥代謝減慢,，需減少用量,，提倡肌松監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥[23]?

推薦意見13

老年患者TIVA,，誘導(dǎo)宜逐步加大藥物劑量并推薦全程麻醉深度監(jiān)測(cè),，避免麻醉過深，可酌情使用血管活性藥物?（專家支持率：100%）

【問題9】小兒患者是否推薦使用TIVA,？

不推薦在1月齡以下小兒麻醉中應(yīng)用丙泊酚?在低體重?合并先天性心臟病及嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患兒麻醉中，丙泊酚應(yīng)格外慎重?

小兒的丙泊酚和瑞芬太尼血漿清除率高[13],，麻醉誘導(dǎo)和維持劑量明顯高于成人?與丙泊酚復(fù)合時(shí)，瑞芬太尼抑制3~11歲小兒切皮時(shí)體動(dòng)反應(yīng)的輸注速率幾乎是成人的2倍（0.149VS0.080μg·kg-1·min-1）[24]?

小兒丙泊酚藥代動(dòng)力學(xué)與成人差異較大,，且年齡越小差異越明顯?小兒行TCI丙泊酚不宜簡(jiǎn)單應(yīng)用成人的藥代動(dòng)力學(xué)模型,，建議應(yīng)用具有小兒模式的專用TCI系統(tǒng)[25]?小兒丙泊酚TCI誘導(dǎo),，血漿靶濃度設(shè)定為4~6μg/ml，維持濃度3.0~3.5μg/ml?嚴(yán)密監(jiān)控呼吸?循環(huán)功能指標(biāo)和麻醉深度[6]?

BIS值的算法基于成年患者得出,，相同麻醉狀態(tài)下小兒BIS值高于成人?部分臨床研究證實(shí)，BIS監(jiān)測(cè)3月齡以上小兒患者麻醉深度具有可行性[26-27]?丙泊酚的注射痛易致小兒嚴(yán)重躁動(dòng),，可在輸注丙泊酚前給予適量利多卡因或經(jīng)大靜脈輸注以降低注射痛,，預(yù)防和減少躁動(dòng)的發(fā)生[6,，28]?

推薦意見14

小兒患者丙泊酚和瑞芬太尼血漿清除率高，麻醉誘導(dǎo)和維持劑量高于成人?小兒TCI麻醉應(yīng)采用小兒模式?（專家支持率：100%）

【問題10】肥胖患者如何應(yīng)用TIVA,？

TIVA適用于肥胖患者，建議首選丙泊酚TCI方法?肥胖患者的丙泊酚初始分布容積沒有明顯變化,，在穩(wěn)態(tài)血藥濃度下,，清除率和分布容積都隨體重增加而增加,，沒有確切證據(jù)表明麻醉期間輸注丙泊酚在肥胖患者體內(nèi)有蓄積現(xiàn)象?肥胖患者行TIVA時(shí)丙泊酚誘導(dǎo)用量建議按照去脂體重（Lean body weight，LBW）計(jì)算,，而維持用量推薦按照修正體重【Adjusted body weight,，ABW=LBW+0.4×（實(shí)際體重-LBW）】計(jì)算[6]?芬太尼?瑞芬太尼?羅庫溴銨?維庫溴銨等藥物主要分布于中央室，推薦按照LBW計(jì)算用藥量[29-30]?

肥胖患者術(shù)中知曉發(fā)生率明顯高于正常體重患者,，尤其術(shù)中應(yīng)用肌肉松弛藥時(shí),，推薦術(shù)中進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)[29]?約50%的知曉事件發(fā)生在誘導(dǎo)期?其原因可能是肥胖患者丙泊酚的清除率較高,，維持期麻醉藥物銜接不及時(shí)，而使其中央室濃度迅速下降所致[29]?目前丙泊酚TCI不支持體重超過140kg或者BMI超過42kg∕m2（男性）,，35kg∕m2 （女性）患者[29]?

推薦意見15

肥胖患者誘導(dǎo)和維持用量應(yīng)根據(jù)不同藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),，分別按照LBW或ABW計(jì)算?（專家支持率：100%）

推薦意見16

TIVA適用于肥胖患者,，建議首選丙泊酚TCI,，需注意預(yù)防術(shù)中知曉，誘導(dǎo)后要及時(shí)應(yīng)用麻醉維持藥物,，宜監(jiān)測(cè)麻醉深度?（專家支持率：100%）

【問題11】肝腎功能不全的患者使用TIVA時(shí)，用藥劑量如何調(diào)整,？

對(duì)術(shù)前肝腎功能不全的患者，不僅要警惕藥物代謝減慢導(dǎo)致的術(shù)畢藥物殘余作用,，還要注意藥物毒性進(jìn)一步損害肝腎功能?

丙泊酚的消除不完全依賴肝腎功能，還通過肝外途徑排泄,，因而適用于肝腎功能不全患者?對(duì)慢性腎功能衰竭患者的研究顯示,，丙泊酚全血濃度的衰減?分布?再分布和消除半衰期與健康人群相似?丙泊酚不僅無明顯肝損害作用，而且由于具有抗氧化效應(yīng),，還可減輕肝缺血再灌注損傷?丙泊酚對(duì)心血管功能抑制較強(qiáng)，尤其麻醉誘導(dǎo)時(shí),，需謹(jǐn)防血壓下降而影響肝腎血流灌注[31]?肝腎功能不全患者應(yīng)用較大劑量芬太尼?阿芬太尼或舒芬太尼易發(fā)生蓄積，而瑞芬太尼的消除不依賴肝腎功能?對(duì)終末期肝腎功能衰竭患者行TIVA時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低丙泊酚?瑞芬太尼劑量?

腎功能不全患者對(duì)潘庫溴銨的清除率降低,；維庫溴銨雖然再分布率高?代謝也較快,，對(duì)清除無顯著延遲,，但隨劑量增加或重復(fù)使用，易發(fā)生蓄積[2]?阿曲庫銨和順式阿曲庫銨的代謝對(duì)肝腎功能依賴小,，特別適合于肝腎功能不全患者?

【問題12】剖宮產(chǎn)術(shù)及妊娠期婦女如何進(jìn)行TIVA,？

1.剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用TIVA的注意事項(xiàng)

TIVA用于剖宮產(chǎn)術(shù)要兼顧產(chǎn)婦和胎兒的安全?難點(diǎn)在于麻醉誘導(dǎo)的用藥選擇（胎兒取出前）?咪達(dá)唑侖?芬太尼?舒芬太尼可抑制新生兒呼吸,，不適用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉誘導(dǎo)?硫噴妥鈉復(fù)合琥珀酰膽堿的傳統(tǒng)方案,，丙泊酚?依托咪酯?氯胺酮復(fù)合非去極化肌肉松弛藥可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉誘導(dǎo)?丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)可出現(xiàn)血壓下降,，需要控制給藥速度與劑量?依托咪酯和氯胺酮誘導(dǎo)氣管插管時(shí)，可出現(xiàn)高血壓,，需要輔助降壓藥?小劑量瑞芬太尼（1μｇ∕kg）可減輕產(chǎn)婦心血管反應(yīng),，且對(duì)新生兒呼吸無明顯影響[32]?

羅庫溴銨?維庫溴銨?阿曲庫銨等肌肉松弛藥不易通過胎盤屏障，可安全用于剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉?羅庫溴銨（1.0~1.2mg∕kg）可在90s內(nèi)進(jìn)行氣管插管,，替代琥珀膽堿快速誘導(dǎo)[33]?剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉誘導(dǎo)由于阿片類藥物受限,，丙泊酚用量也不宜過大，會(huì)發(fā)生麻醉深度不足情況,，可應(yīng)用咽喉部及氣管內(nèi)表面麻醉和∕或降壓藥物處理?建議在完成消毒鋪巾后開始麻醉誘導(dǎo),，胎兒取出后的麻醉維持可按常規(guī)TIVA方案?靜脈麻醉藥物不抑制宮縮,，而不增加產(chǎn)后出血，但術(shù)后在體內(nèi)有殘留,，可影響哺乳?TIVA用于剖宮產(chǎn)術(shù)中知曉發(fā)生率高，可在胎兒取出后追加苯二氮類等藥物[34]?

2.孕婦應(yīng)用TIVA的注意事項(xiàng)

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為：在妊娠任何階段,，麻醉藥物在常規(guī)劑量時(shí)都沒有明確的致畸作用[35]?對(duì)胚胎的主要威脅來自于母體內(nèi)環(huán)境的紊亂包括缺氧?血壓降低?CO2分壓異常和異常宮縮[36]?常用麻醉藥物中丙泊酚?嗎啡?芬太尼?順式阿曲庫銨雖然致畸作用小,，但也要盡量減少用量和用藥時(shí)間[37]?

孕婦可用芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨常規(guī)麻醉誘導(dǎo)氣管插管?麻醉維持可用丙泊酚-瑞芬太尼方案?避免使用致畸作用大的苯二氮類藥和激惹子宮平滑肌的藥物，如N2O和氯胺酮?并發(fā)低血壓需要積極處理,，可快速輸液或靜脈注射麻黃堿?去氧腎上腺素[36]?手術(shù)結(jié)束前積極鎮(zhèn)痛,，預(yù)防瑞芬太尼作用迅速消失引起的劇烈疼痛?

推薦意見17

剖宮產(chǎn)術(shù)需要全身麻醉時(shí)，TIVA對(duì)宮縮無明顯影響,，有利于減少子宮出血,，適合胎兒取出后的麻醉維持?但誘導(dǎo)時(shí)需要限制藥物種類和用量,，以免抑制新生兒呼吸?硫噴妥鈉?丙泊酚?依托咪酯?氯胺酮及臨床常用肌肉松弛藥可用于剖宮產(chǎn)術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)?（專家支持率：100%）

推薦意見18

多數(shù)靜脈麻醉藥物常規(guī)劑量下用于孕婦非剖宮產(chǎn)術(shù)是安全的，關(guān)鍵要保證胎體供血供氧,，維持母體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免使用誘發(fā)宮縮的藥物如氯胺酮?N2O?苯二氮類藥物致畸性高,，避免孕早期使用?（專家支持率：100%）

【問題13】TIVA在災(zāi)難醫(yī)學(xué)中有何優(yōu)勢(shì),？

TIVA具有設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單的特點(diǎn),，極端情況下,，借助調(diào)速型輸液器或者簡(jiǎn)單地調(diào)節(jié)輸注速率也可以實(shí)施?在大型自然災(zāi)害或者戰(zhàn)傷救治情況下TIVA與吸入麻醉相比優(yōu)勢(shì)明顯?氯胺酮無明顯呼吸抑制,，興奮心血管功能,，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，嘔吐誤吸少,，對(duì)監(jiān)測(cè)設(shè)備要求低,，甚至不需要麻醉機(jī)僅依靠簡(jiǎn)單的呼吸輔助裝置即可完成手術(shù),，用于災(zāi)難急救具有特殊優(yōu)勢(shì)?

五、TIVA的安全性及注意事項(xiàng)

【問題14】TIVA圍術(shù)期的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng),？

作為全身麻醉方法之一,，TIVA不增加圍術(shù)期的不良反應(yīng)?相比之下,，TIVA術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較低?據(jù)報(bào)道，TIVA使住院患者術(shù)后72h惡心嘔吐發(fā)生率降低15%,，非住院患者降低18%[38]?丙泊酚不僅具有止吐作用,，還降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[39]?TIVA在降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙方面也比吸入麻醉具有潛在的優(yōu)勢(shì)[40]?

TIVA尤其是TCI的安全運(yùn)行，高度依賴輸液泵系統(tǒng)和靜脈通路?需要經(jīng)常檢查有無意外輸注停止或靜脈通路脫開導(dǎo)致藥物未能進(jìn)入血管,；儀器失常也可導(dǎo)致藥物的超量注射等情況?誘導(dǎo)時(shí)盡量通過最靠近血管的三通給藥,，麻醉維持藥物如通過延長(zhǎng)管輸注，可能導(dǎo)致不能及時(shí)?有效調(diào)整藥物輸注速率?

推薦意見19

TIVA時(shí)需始終保證輸注泵工作正常和靜脈通路暢通,，避免與其他藥物尤其是血管活性藥共用靜脈通路?（專家支持率：100%）

六、TIVA的未來與展望

TIVA的興起和發(fā)展源于新理論?新藥物和新技術(shù)的進(jìn)步,，TIVA的未來仍然離不開這三方面的創(chuàng)新和發(fā)展?

近年新型靜脈麻醉藥的研發(fā)，注重短效和提高安全性,，如何減少麻醉藥對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的抑制和其他副作用?如右氯胺酮,，效價(jià)提高2倍,，代謝更快,，精神性不良反應(yīng)明顯減少?依托咪酯類似物（ABP-700），通過增加化合物的效力,，降低藥物用量,，代謝更加迅速?同時(shí)用亞甲基更換咪唑環(huán)上的氮，使其對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用減少2000倍?Reminmazolam（cns-7056）是短效GABAA受體激動(dòng)劑,，化學(xué)結(jié)構(gòu)中有一個(gè)羧酸酯基團(tuán),，使其容易被組織酯酶分解，恢復(fù)時(shí)間僅為等效劑量咪達(dá)唑侖的25%,，而且鎮(zhèn)靜劑量?jī)H有輕度的心血管和呼吸抑制[41]?

TIVA的核心技術(shù)TCI提供了可計(jì)算的血藥濃度,，在此基礎(chǔ)上發(fā)展了麻醉藥物相互作用的研究，產(chǎn)生了藥代-藥效動(dòng)力學(xué)模式（PK-PD models）和響應(yīng)曲面?未來的TCI不僅僅是自動(dòng)維持麻醉醫(yī)師設(shè)置的靶濃度,，還會(huì)持續(xù)提供輸注藥物（鎮(zhèn)靜催眠藥?阿片類鎮(zhèn)痛藥等）作用的有效區(qū)間,，如EC50~EC95范圍，包括計(jì)算出多種藥物（鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)痛）復(fù)合應(yīng)用時(shí),，其相互作用的EC50~EC95范圍?

靜脈麻醉藥個(gè)體差異較大,，需要加強(qiáng)麻醉深度的監(jiān)測(cè)，實(shí)施個(gè)體化TCI的方法,，以麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)導(dǎo)向的靜脈麻醉閉環(huán)控制給藥系統(tǒng)（closed-loop infusion systems）的發(fā)展成為今后靜脈麻醉的方向[42]?這種實(shí)時(shí)的智能化靜脈閉環(huán)控制給藥系統(tǒng),，不僅可以綜合鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)痛?肌肉松弛監(jiān)測(cè)指標(biāo)，自動(dòng)調(diào)整給藥速率,，未來還可以結(jié)合生命體征,，諸如血壓?心率等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和干預(yù)，維持滿意的麻醉深度和循環(huán)功能的穩(wěn)定,，實(shí)現(xiàn)機(jī)器人麻醉?