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重癥行者翻譯組 藍(lán)雨譯 單可記校對(duì)嚴(yán)重心肺疾病,、SIRS,、膿毒癥,、嚴(yán)重創(chuàng)傷以及容量不足的證據(jù)對(duì)于診斷乳酸性酸中毒提供了重要的線索。血清陰離子間隙升高,，尤其是高于30mmol/L時(shí),，可以提供支持性證據(jù)。然而,，陰離子間隙升高的其他原因,，例如：酮癥酸中毒和有毒酒精攝入，應(yīng)該始終被考慮到,。陰離子間隙的升高（△AG）可以反映血乳酸的水平,，但是它們之間的緊密聯(lián)系并不可能不會(huì)總是被發(fā)現(xiàn)，因?yàn)槌巳樗嵋酝獾钠渌庪x子也經(jīng)常使△AG升高,。正常的陰離子間隙不能排除乳酸性酸中毒,。在一項(xiàng)研究顯示，血清乳酸水平在5-10mmol/L之間的患者中有50%并沒有出現(xiàn)陰離子間隙升高,。血清白蛋白校正的陰離子間隙可以提高其敏感性,，但是在許多情況下仍然不能被檢測到。因此,，血清陰離子間隙作為乳酸性酸中毒的篩查工具是缺乏敏感性和特異性的,。由于在酮癥酸中毒情況下經(jīng)常出現(xiàn)△AG與血清碳酸氫根[HCO3-]濃度降低程度（△HCO3-）是1:1的關(guān)系，偏離這一比率提示有酸堿平衡紊亂共存,。在乳酸酸中毒中,，△AG: △HCO3?的比值常常大于1，部分的原因是因?yàn)闅潆x子的表觀分布容積大于乳酸,；因此,，比值的增加并不總能常常提示共存有酸堿失衡。血乳酸升高是診斷的必要條件,。在臨床化驗(yàn)室之間,，血乳酸水平的正常值下限是一致的，為0.5mmol/L,；而正常值上限是相差很大，從1.0mmol/L到2.2mmol/L不等,。因此,，各個(gè)實(shí)驗(yàn)室之間異常的臨界值是不同的。在重癥病人中,，正常值上限的乳酸水平與死亡率增加相關(guān),。于是，正常值上限水平的乳酸濃度或較以前基線值輕度增加的血乳酸濃度（盡管在正常范圍內(nèi)）,，均可以提示患者預(yù)后較差,，并且需要密切監(jiān)測患者情況,。此前乳酸性酸中毒的定義包括PH≤7.35以及血清[HCO3-]≤20mmol/L。然而,，由于并存有酸堿失衡,，沒有一個(gè)或兩者這些特征并不能排除乳酸性酸中毒。例如,，并存呼吸性堿中毒情況下可以是血PH處于堿血癥范圍,；反之，并存有代謝性堿中毒是可以導(dǎo)致高重碳酸氫鹽血癥和堿血癥（圖1與2）,。相反,，并存呼吸性酸中毒可以導(dǎo)致嚴(yán)重的酸血癥（圖2）。由于癲癇大發(fā)作導(dǎo)致的乳酸性酸中毒的患者血鉀通常是正常的,，因?yàn)槿樗岷蜌潆x子同時(shí)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)消除了為保持電中性而對(duì)鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外需求,。然而，由于常常合并腎功能衰竭,，所以危重癥患者中高血鉀是常見的,。此外，組織破壞也釋放鉀離子,。然而,，當(dāng)β2受體激動(dòng)驅(qū)使血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)時(shí)，可以出現(xiàn)低血鉀,。一些病例報(bào)道出現(xiàn)血清滲透壓間隙超過20mOsm/L的情況（實(shí)際血清滲透壓與計(jì)算值之差為滲透間隙,，異常情況下，血液中內(nèi)源性溶質(zhì)增多,，外源性毒物,、藥物等增多都可以使血清滲透壓間隙增大，可以粗略地反映細(xì)胞線粒體和溶酶體損害的程度,，反映損害的細(xì)胞外溢的溶質(zhì)數(shù)量）,，可能反映存在滲透活性的溶質(zhì)從缺血組織中釋放。然而,，其他以滲透壓間隙增加和高乳酸為特征的疾病應(yīng)該被排除（例如有毒醇類中毒）,。 在治療乳酸性酸中毒患者過程中，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)紊亂患者的組織灌注是必要的,。血管加壓素和正性肌力藥物應(yīng)按需使用,。酸血癥降低兒茶酚胺類藥物的敏感性，從而需要增壓所需的劑量,。高劑量的兒茶酚胺類藥物可以通過減少組織灌注或者過度刺激β2受體而加重高乳酸血癥,。因此，使用劑量應(yīng)該仔細(xì)調(diào)整。在恢復(fù)組織灌注方面,，晶體液和膠體液是同樣有效的,。然而，報(bào)告的有關(guān)人工合成羥乙基淀粉膠體液相關(guān)的急性腎損傷,、出血,，以及增加死亡率方面的證據(jù)限制了它的應(yīng)用。如果需要膠體,，可以使用白蛋白,。生理鹽水的使用可以導(dǎo)致或加劇正常陰離子間隙性代謝性酸中毒、降低血鈣水平以及降低心功能的因素,。此外,，富含氯離子的溶液可以導(dǎo)致急性腎損傷。含有碳酸氫鹽或其前體（平衡鹽溶液）的晶體液,，例如乳酸林格,、醋酸以及葡萄糖酸Plasma-Lyte溶液，這些溶液不會(huì)導(dǎo)致正常陰離子間隙酸中毒,，并可減少急性腎損傷的機(jī)會(huì),。但是偶爾可導(dǎo)致代謝性堿中毒。據(jù)報(bào)道,，與輸注生理鹽水相比,，在重癥患者中輸注平衡鹽溶液可以減少對(duì)腎替代治療的需求，但是關(guān)于應(yīng)用那個(gè)液體更好的問題上,，目前存在分歧,。含有D-乳酸和L-乳酸消旋混合物的溶液產(chǎn)生的堿基與等摩爾的僅含有L-乳酸的溶液一樣多。輸注大量的乳酸林格可以導(dǎo)致血乳酸水平升高,，但是在沒有乳酸清除率異常的情況下,，這種增加是非常小的。含有檸檬酸鹽的溶液可導(dǎo)致微血栓的形成,。需要隨機(jī)對(duì)照研究來確定最有效和安全的晶體,。氧輸送到組織依賴于心排量、局部血流量,、血紅蛋白濃度,，以及氧分壓（PO2）。給予紅細(xì)胞輸注以使血紅蛋白濃度維持在70g/L以上,。通過保證適當(dāng)?shù)奈鯘舛葋砭S持充足的PO2,，必要時(shí)給予氣管插管以及呼吸及機(jī)械通氣。有創(chuàng)通氣可能還需要防止高碳酸血癥,，特別是酸血癥持續(xù)存在或者惡化,。如果持續(xù)存在微循環(huán)異常，可以預(yù)示患者臨床惡化和死亡,。幾種藥物（包括多巴酚丁胺,、乙酰膽堿和硝酸甘油）已經(jīng)被證明可以改善微血管灌注（這種作用與全身血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)）、降低高乳酸血癥,，并且甚至改善預(yù)后,。拯救微循環(huán)的措施可能在未來是最先采取的治療措施。復(fù)蘇的工作應(yīng)該輔以針對(duì)乳酸性酸中毒的原因措施,。這些措施包括：應(yīng)用適當(dāng)抗生素治療膿毒癥,；處理心律失常、心臟再同步治療,，以及左室輔助裝置治療晚期心衰,；急性心肌梗死的冠狀動(dòng)脈介入治療；針對(duì)創(chuàng)傷,、組織缺血以及中毒性巨結(jié)腸的手術(shù),；應(yīng)用透析去除毒素或藥物；停用某些藥物,；縮小腫瘤的大小,。鑒于酸性環(huán)境的潛在有害作用，一些臨床醫(yī)生把靜脈輸注碳酸氫鈉治療嚴(yán)重酸血癥（pH<7.2）作為推薦療法,。然而,，碳酸氫鈉治療在降低死亡率和改善血流動(dòng)力學(xué)方面的價(jià)值依然沒有被證實(shí)。沒有證據(jù)表明碳酸氫鈉治療是有益的,，主要是歸因于發(fā)生在治療期間的兩個(gè)不良事件：由于碳酸氫鈉治療后二氧化碳聚集和離子鈣水平PH值依賴性的降低導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)酸化,，這是心肌收縮力的調(diào)節(jié)器。由于嚴(yán)重循環(huán)衰竭阻礙了二氧化碳從組織和肺部的清除,，當(dāng)這些患者快速輸注大量碳酸氫鈉時(shí),，細(xì)胞內(nèi)酸化被認(rèn)為是更頻繁和嚴(yán)重的。規(guī)避這些并發(fā)癥才可能顯現(xiàn)出碳酸氫鈉治療可能的益處,。應(yīng)用透析來提供碳酸氫鹽可以防止鈣離子的減少,、防止容量過負(fù)荷和高滲（碳酸氫鈉輸注的潛在并發(fā)癥）、以及清除乳酸性酸中毒的相關(guān)物質(zhì)（例如二甲雙胍）,。通過堿化作用,，堿化治療，無論是輸注或透析,，增加乳酸凈產(chǎn)量,。透析可以大量清除乳酸，盡管在嚴(yán)重乳酸性酸中毒中,，這些清除的數(shù)量遠(yuǎn)低于乳酸產(chǎn)生的量,。連續(xù)透析相對(duì)于間斷性透析往往更受青睞,，因?yàn)檫B續(xù)透析可以以較低的速度輸注碳酸氫鈉，并且在那些血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中有著更少的不良反應(yīng),。關(guān)于透析在乳酸酸中毒中的作用的對(duì)照研究是必要的,。其他一些緩沖劑已經(jīng)被開發(fā)出來，這些緩沖劑可以產(chǎn)生最少的二氧化碳,，包括THAM（三羥甲基氨基甲烷）和Carbicarb（混合碳酸鈉和碳酸氫鈉的1:1混合物）,。目前臨床上只有THAM可用，但是關(guān)于這些或其他緩沖劑（與酸反應(yīng)不產(chǎn)生二氧化碳的新型復(fù)合物,；甚至更好的可以消耗二氧化碳復(fù)合物）的進(jìn)一步研究在治療代謝性酸中毒中確定他們的潛在角色是必要的,。Na+-H+交換酶在乳酸性酸中毒過程中被激活，導(dǎo)致心臟內(nèi)有害的鈉和鈣超載,；抑制它的激活可以減輕細(xì)胞損傷,。在由于膿毒癥、低氧血癥,、失血性休克以及心臟驟停導(dǎo)致的乳酸性酸中毒試驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，NHE1抑制劑可以減輕乳酸性酸中毒和低血壓、改善心肌功能和提高組織氧輸送,、啟動(dòng)復(fù)蘇,、并且降低死亡率。這些在動(dòng)物身上取得的可喜的結(jié)果需要對(duì)照研究來驗(yàn)證對(duì)人是否有效,。癌細(xì)胞通過利用有氧糖酵解并產(chǎn)生乳酸來作為主要的能量來源（Warburg效應(yīng)）,。在腫瘤局部微環(huán)境中乳酸和氫離子的清除已經(jīng)成為癌癥進(jìn)展、修復(fù)以及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵調(diào)節(jié)點(diǎn),。LDH和MCT乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑正作為一種有前景治療癌癥的方法被研究,。這些復(fù)合物也可能在治療腫瘤誘導(dǎo)的或其他類型的全身乳酸性酸中毒中是行之有效的。患者監(jiān)測,、治療目標(biāo)以及預(yù)后監(jiān)測的措施和推薦的治療目標(biāo)見表2,。全面細(xì)致的評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)、氧合以及酸堿狀態(tài)是最重要的,。組織缺氧的檢測對(duì)于復(fù)蘇效果的評(píng)估和用于匹配氧輸送和氧需求的其他方法需求的評(píng)估是重要的,。盡管血乳酸水平的測量常常用于此目的，但是高乳酸血癥并不總是意味著缺氧,。中心靜脈血氧飽和度已經(jīng)被建議作為替代或互補(bǔ)的措施,，它的目標(biāo)值為≥70%。最近的膿毒癥研究表明與無中心血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的常規(guī)治療方案相比,，應(yīng)用此測量指標(biāo)作為目標(biāo)的治療并未顯現(xiàn)出額外的益處,。關(guān)于此問題的研究需要進(jìn)一步開展。檢測組織缺氧的新方法可能證明是有用的（例如監(jiān)測體液中缺氧誘導(dǎo)因子的濃度）,。血乳酸的測量依然是乳酸性酸中毒監(jiān)測的基石,。乳酸可以從動(dòng)脈血和靜脈血測量,，因?yàn)樗鼈兊闹祵?shí)際上是可以替換的。床旁即時(shí)監(jiān)測裝置是可用的,。盡管一次升高的乳酸水平經(jīng)常提示不良的預(yù)后,，但是持續(xù)的高乳酸血癥與更差的預(yù)后相關(guān)。瞬間的高乳酸血癥并不一定能夠預(yù)測臨床預(yù)后不良,。建議每間隔2-6小時(shí)測量一次乳酸，但是這個(gè)問題并沒有得到過嚴(yán)格的檢驗(yàn),。在不同疾病的住院患者中,，持續(xù)升高的高乳酸血癥與死亡率大幅度增加相關(guān)，不管是關(guān)于休克或者是低血壓狀態(tài),。另外,，在乳酸與死亡率之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系：乳酸水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大,。一些研究表明,，酸血癥伴高乳酸血癥增加死亡率，但是全身酸度影響臨床預(yù)后的作用還有待進(jìn)一步研究,。血乳酸的變化已經(jīng)被用于指導(dǎo)治療,。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，血清乳酸水平每2小時(shí)降低至少20%作為第一個(gè)8小時(shí)復(fù)蘇的治療目標(biāo),；乳酸清除率實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)與發(fā)病率和死亡率下降相關(guān)聯(lián),。有證據(jù)表明，在極度危重患者中,，即使正常范圍上限的乳酸水平與不良的臨床結(jié)果相關(guān),，但仍主張把血乳酸正常化作為首要的治療目標(biāo),，乳酸指導(dǎo)療法的有效性和乳酸的目標(biāo)仍在研究中,。鑒于微循環(huán)在乳酸性酸中毒中的核心地位，各種干預(yù)措施前后對(duì)微循環(huán)評(píng)估可能是有用的,。微循環(huán)直接可視化手持設(shè)備已經(jīng)出現(xiàn),，并且它們的臨床作用正在研究中。在嚴(yán)重循環(huán)損害的患者當(dāng)中,，相對(duì)于動(dòng)脈或外周靜脈血,，中心靜脈血反應(yīng)組織酸堿狀態(tài)更為準(zhǔn)確。然而,，在嚴(yán)重低灌注患者當(dāng)中監(jiān)測中心靜脈血?dú)馐欠窀纳婆R床預(yù)后依然是未被證實(shí)的,。當(dāng)然，評(píng)估肺的氣體交換時(shí),，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)馐潜匦璧摹?/section>
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