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題目解析 1. 擴(kuò)張型心肌病是心衰的病因?；颊哂泻粑щy,、雙肺底多數(shù)濕羅音（左心房壓力增高引起肺淤血、肺水腫）,、活動(dòng)受限,、血壓偏低（左心室心排血量減少）、下肢水腫（右心房壓力增高引起體循環(huán)靜脈血回流障礙）,?；颊?LVEF <> 2. 選項(xiàng)中 A、B 均有卡托普利（ACEI 類藥物）,，C,、D 均有氯沙坦鉀（ARB 類藥物），兩者應(yīng)用于心衰治療的原則是： （1）一般有心力衰竭的患者都需要使用 ACEI 或 ARB 類藥物,，首選 ACEI 類藥物,，不主張兩者合用； （2）當(dāng)患者有低血壓（< 90/60="" mmhg）,、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,、血鉀=""> 5.5 mmol/L、妊娠時(shí),，禁用這兩類藥物,； （3）當(dāng)患者有腎衰竭（血肌酐 > 265 umol/L、腎小球?yàn)V過率 <30 ml/min）,、不能耐受干咳,、痛風(fēng)時(shí)，應(yīng)使用="" arb="" 類藥物,，禁用="" acei=""> 本題中患者腎小球?yàn)V過率僅有 25 ml/min，因此應(yīng)使用 ARB 類藥物,，在 C,、D 選項(xiàng)中進(jìn)一步比較。 3. C 選項(xiàng)含有呋塞米,、螺內(nèi)酯這兩種利尿劑,，而 D 選項(xiàng)沒有利尿劑，對(duì)于心力衰竭的患者,，利尿劑是最常用的藥物,，且是唯一能控制體液潴留的藥物，該患者有下肢水腫,、雙肺底濕啰音,，應(yīng)當(dāng)使用利尿劑,。一般主張排鉀利尿劑（如呋塞米）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）合用，避免電解質(zhì)紊亂,，C 選項(xiàng)非常合適。 4. D 選項(xiàng)中的美托洛爾為 β-R 阻斷劑,，它應(yīng)用于心衰治療的原則是： （1）一般有心力衰竭的患者都需要使用 β-R 阻斷劑,； （2）當(dāng)患者有支氣管痙攣、嚴(yán)重的緩慢型心律失常,、周圍血管疾?。ㄈ缋字Z病）,、變異型心絞痛,、急性心衰、慢性心衰 NYHA 達(dá)到 Ⅳ 級(jí)時(shí),，禁用 β-R 阻斷劑； （3）使用 β-R 阻斷劑之前應(yīng)保持體重水平的恒定,； （4）擴(kuò)張型心肌病所致心力衰竭首選 β-R 阻斷劑,。 本題中患者為擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致的心衰，且沒有 β-R 阻斷劑的禁忌癥,，應(yīng)該使用 β-R 阻斷劑。 5. D 選項(xiàng)中的硝酸酯屬于擴(kuò)血管藥物,，對(duì)于心衰患者一般不推薦使用，僅在伴有心絞痛,、高血壓時(shí)才與其它藥物聯(lián)合使用，使用之前必須先補(bǔ)充血容量,。本題該患者沒有心絞痛,、高血壓,，且血壓偏低,，不應(yīng)使用硝酸酯類擴(kuò)血管藥。 本題可參考《內(nèi)科學(xué)》人衛(wèi) 8 版教材 P170,。 本題答案 C 考點(diǎn)講解 【2016 年大綱 內(nèi)科學(xué)（三）循環(huán)系統(tǒng)疾病 1. 心力衰竭的病因及誘因,、病理生理、類型及心功能分級(jí),、臨床表現(xiàn),、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療】 本題的音頻講解請(qǐng)點(diǎn)擊這里哦
一,、概述 心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要,，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血,，器官、組織血液灌流不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征,，主要表現(xiàn)為呼吸困難,、體力活動(dòng)受限、體液潴留,。 注意：患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前就可以有心功能不全,，將伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭,。 1. 按照部位分類 （1）左心衰 較常見,，以肺淤血為主要特征。 （2）右心衰 以體循環(huán)淤血為主要特征,。多見于肺心病,、某些先心病。 （3）全心衰 一般是先有左心衰然后導(dǎo)致右心衰,。也可左心衰,、右心衰同時(shí)出現(xiàn)（如心肌炎、心肌?。?。 2. 按照病程分類 （1）急性心衰 以急性左心衰多見，多見于急進(jìn)性高血壓,。 （2）慢性心衰 較常見,。 3. 按照生理功能分類 （1）收縮性心衰 較常見，以心臟收縮功能障礙為特征,。 注意：如果題目沒有特殊說明,，默認(rèn)心力衰竭就是指收縮性心衰。 （2）舒張性心衰 以心臟舒張功能障礙為特征,，多見于高血壓早期,。 心室主動(dòng)舒張功能障礙：冠心病早期使得心肌缺血 → 心肌能量供應(yīng)不足 → 心肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的 Ca2+ 不能被及時(shí)回收入肌漿網(wǎng)內(nèi) → 心肌舒張功能障礙。 心室肌順應(yīng)性減退：高血壓早期,、肥厚型心肌病 → 心室肌肥厚 → 心室肌順應(yīng)性 ↓ → 心臟舒張功能障礙,。 心室充盈障礙：限制型心肌病、縮窄性心包炎 → 心室充盈障礙 → 心臟舒張功能障礙,。 4. 按照心排血量分類 （1）低排出量心衰 較常見,。 （2）高排出量心衰 主要見于甲亢,、嚴(yán)重貧血、動(dòng)靜脈瘺,、腳氣病,、妊娠所致的收縮性心衰的早期。表現(xiàn)為心排血量增高,、血壓增高,、脈壓增大、心率加快,。 5. 按照疾病進(jìn)展分類 （1）無癥狀心衰（心功能不全） 無心衰癥狀,，但左室已有收縮功能不全,，即射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<> （2）充血性心衰 出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)被動(dòng)性充血（淤血）的癥狀,。 注意：關(guān)于心排血量、射血分?jǐn)?shù)在心力衰竭中的變化問題,。（含《生理學(xué)》內(nèi)容） 心排血量即心輸出量,，是指單位時(shí)間內(nèi)一側(cè)心室向外排出的血液量，等于搏出量 × 心率,。心排血量的變化受到搏出量,、心率的共同影響，搏出量又受到前負(fù)荷,、后負(fù)荷,、心肌收縮能力的影響。 前負(fù)荷又稱為初長度,，是指心室肌收縮之前所承受的負(fù)荷,，即是指心室舒張末期容積（或心室舒張末期壓力）。根據(jù) Frank-Starling 機(jī)制,，在一定范圍內(nèi)心室肌的前負(fù)荷 ↑ → 搏出量 ↑ → 心排血量 ↑,，這種通過調(diào)節(jié)心室肌前負(fù)荷來改變搏出量大小的方式稱為異長調(diào)節(jié)。 射血分?jǐn)?shù)等于搏出量除以心室舒張末期容積,，正常值為 55%～65%,。一旦射血分?jǐn)?shù) < 50%=""> 無癥狀的心力衰竭即心功能不全，主要指收縮性心功能不全,，因此其射血分?jǐn)?shù) <> 舒張性心力衰竭表現(xiàn)為左心室舒張功能障礙,，左心室接受左心房的血液主要依靠左心室舒張?jiān)斐傻某槲饔茫虼诵氖沂鎻埬┢谌莘e減小,，導(dǎo)致心排血量減小,，但射血分?jǐn)?shù)可維持不變。 二,、心衰患者的評(píng)定
三,、病因,、誘因與發(fā)病機(jī)制 1. 病因 任何導(dǎo)致心肌收縮和/或舒張障礙的疾病均為心衰的病因。 （1）缺血性心肌損害 以冠心病并發(fā)心肌梗死最常見,。 （2）心肌炎,、心肌病 以病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病最常見,。 （3）心肌代謝障礙 以糖尿病心肌病最常見,。 （4）后負(fù)荷過重 以高血壓最常見。 （5）前負(fù)荷過重 以二尖瓣關(guān)閉不全最常見,。 擴(kuò)展：《生理學(xué)》,。 后負(fù)荷是指心肌收縮時(shí)所承受的負(fù)荷，對(duì)于左心室來說是主動(dòng)脈血壓,，因此主動(dòng)脈瓣狹窄,、高血壓會(huì)導(dǎo)致左心室后負(fù)荷過重；對(duì)于右心室來說是肺動(dòng)脈血壓,，因此肺動(dòng)脈瓣狹窄,、肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致右心室后負(fù)荷過重。 前負(fù)荷是指心肌收縮之前所承受的負(fù)荷,，對(duì)于左心室來說是進(jìn)入左心室的血液量,。 因此主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期時(shí)主動(dòng)脈瓣內(nèi)血液可反流入左心室）、二尖瓣關(guān)閉不全（收縮期時(shí)左心室可向左心房?jī)?nèi)射血導(dǎo)致下一個(gè)心動(dòng)周期從左心房進(jìn)入左心室內(nèi)血液增多）,、循環(huán)血量增加（回心血量會(huì)增加）,、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（主動(dòng)脈內(nèi)血液會(huì)進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)從而使得左心房?jī)?nèi)血液增多）等會(huì)導(dǎo)致左心室前負(fù)荷過重； 對(duì)于右心室來說是進(jìn)入右心室的血液量,，因此肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,、三尖瓣關(guān)閉不全、循環(huán)血量增加,、間隔缺損（房缺,、室缺會(huì)導(dǎo)致左心向右心分流）等會(huì)導(dǎo)致右心室前負(fù)荷過重。 2. 誘因 （1）感染 呼吸道感染是最常見,、最重要的誘因,。 （2）心律失常 房顫是最重要的誘因。 （3）血容量增加 主要見于輸液過多,、過快,。 （4）勞累或情緒激動(dòng) 妊娠、暴怒等情況,。 （5）治療不當(dāng) 例如不恰當(dāng)停用洋地黃,、降壓藥，過量使用抗心律失常藥,。 （6）原有心臟病 冠心病合并心梗,、甲亢心,、貧血性心臟病等。 注意：冠心病并發(fā)心肌梗死的患者若出現(xiàn)心衰,，則此時(shí)冠心病并發(fā)心梗為心衰的病因,。冠心病并發(fā)心梗患者若沒有出現(xiàn)心衰,，以后由于其它某種原因?qū)е铝诵乃?，由于之前有冠心病合并心梗的基礎(chǔ)心臟病，則會(huì)誘發(fā)或加重心衰,，則此時(shí)冠心病合并心梗為心衰的誘因,。 3. 發(fā)病機(jī)制 （1）心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本病理機(jī)制,。 （2）心衰時(shí)會(huì)激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),、RAAS 系統(tǒng)、各種體液因子,。 （3）收縮性心衰早期心室肌的肥厚可提高心肌收縮能力,，從而使得心排血量增加,、克服心室壁應(yīng)力,，對(duì)心功能是有益的；后期失代償出現(xiàn)心肌細(xì)胞變性,、壞死,，心室收縮功能減退、心室腔異常擴(kuò)大,。肥厚的心肌收縮能力會(huì)增加從而使得心排血量增加,，但肥厚的心肌收縮和舒張的速度均會(huì)下降，即順應(yīng)性下降,。 （4）心衰時(shí)各種體液因子的分泌會(huì)增加,，如抗利尿激素可抗利尿、腦鈉肽和心鈉肽可擴(kuò)血管拮抗 RAAS 系統(tǒng),、內(nèi)皮素可收縮血管,、緩激肽可舒血管等。其中腦鈉肽,、心鈉肽的增高程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),，可評(píng)定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后。 思考題 舒張性心衰患者 LVEF 可正常,，但心排血量降低,；收縮性心衰患者 LVEF 降低，但心排血量可正常,，這是為什么,？ 天天師兄提示：此部分為《心力衰竭》的 A 部分,，《心力衰竭》的 B 部分請(qǐng)查看今天推送的第二條圖文?！缎牧λソ摺稢 部分將在下一周進(jìn)行推送,。 |
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