小兒心力衰竭的病因

(一)發(fā)病原因診斷心力衰竭,，首先應(yīng)明確病因,。心力衰竭在胎兒期即可發(fā)生，嬰兒期較兒童期多見,。

1.嬰兒期 嬰兒期引起心力衰竭的主要病因為先天性心血管畸形，常見有室間隔缺損、完全性大血管轉(zhuǎn)位,、主動脈縮窄、動脈導(dǎo)管未閉及心內(nèi)膜墊缺損,。出生后即發(fā)生心力衰竭者以左室發(fā)育不良綜合征,、完全性大動脈轉(zhuǎn)位最常見,。心肌炎、重癥肺炎,、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及陣發(fā)性室上性心動過速為嬰兒期發(fā)生心力衰竭的主要病因。近年川崎病發(fā)病數(shù)增多,，為嬰幼兒心力衰竭病因之一,。

2.兒童期 (1)常見病因：4歲以后兒童引起充血性心力衰竭的原因主要為風(fēng)濕熱及心肌病。風(fēng)濕熱引起心力衰竭的主要病變有二：①急性心肌炎或心臟炎,。②遺留的慢性瓣膜病。在小兒時期以前者為主。心肌炎如病毒性心肌炎,、白喉性心肌炎及急性鏈球菌感染所引起的感染性心肌炎常發(fā)生急性充血性心力衰竭,。嚴(yán)重貧血及維生素B1缺乏癥等疾病，因影響心肌功能，可引起心力衰竭,。克山病為我國地方性心肌病,，可于兒童期發(fā)病，2歲以前很少見,，為流行地區(qū)心力衰竭的主要病因。小兒高原性心臟病多見于海拔3000m及以上的高原地區(qū),，初步認(rèn)為高原低氧性毛細(xì)血管前肺小動脈收縮所致血管阻力增高是本病的發(fā)病原因,。在青海高原，小兒患病率為0.96%，較成人為高,。移居人群第1～3代的患病率明顯高于世居人群，尤以漢族對缺氧較敏感,，到海拔2800m以上即有發(fā)病者,。主要臨床表現(xiàn)為肺動脈高壓和右室負(fù)荷過重,。西藏及青海省(1964)291例臨床報告，冬春季發(fā)病較高,，以1歲以內(nèi)嬰兒多見。早期臨床表現(xiàn)為夜間哭鬧,、氣急和口周青紫。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)持續(xù)存在的收縮期吹風(fēng)樣雜音并逐漸增強,，肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音者病情均較重,，繼之出現(xiàn)以右心為主的充血性心力衰竭癥狀,。X線檢查可見肺動脈段膨隆,，右心室增大及肺紋理增多,。心電圖呈右心室肥厚或雙側(cè)心室肥厚。呼吸道感染常為發(fā)病誘因。死亡主要原因為心力衰竭,。此外，急速進(jìn)入高原地區(qū),，可發(fā)生急性高原性肺水腫,。起病急驟,，經(jīng)吸氧,、鎮(zhèn)靜,、利尿及靜脈輸注氨茶堿等治療,，可完全恢復(fù)。其他少見的病因如感染性心內(nèi)膜炎,、肺源性心臟病、維生素B1缺乏癥,、心型糖原貯積病及高血壓等。靜脈輸液量過多或速度過快,，可引起急性心力衰竭,，尤其在營養(yǎng)不良的嬰兒,。急性心包炎、心包積液及慢性縮窄性心包炎均可引起靜脈回流受阻,，靜脈淤積,，心室舒張期充盈不足、心搏量下降,，發(fā)生舒張功能衰竭。

(2)心衰誘因有： ①感染：特別是呼吸道感染,，左向右分流的先天性心血管畸形常因并發(fā)肺炎而誘發(fā)心力衰竭;風(fēng)濕熱為引起風(fēng)濕性心臟病心衰的主要誘因。 ②過度勞累及情緒激動,。 ③貧血,。 ④心律失常：以陣發(fā)性室上性心動過速為常見。 ⑤鈉攝入量過多,。 ⑥停用洋地黃過早或洋地黃過量,。

(二)發(fā)病機(jī)制心力衰竭的病理生理變化十分復(fù)雜,，許多問題尚不清楚。心衰不僅是一個血流動力學(xué)障礙，同時是一組神經(jīng)體液因子參與調(diào)節(jié)的有關(guān)分子生物學(xué)的改變過程,。 1.調(diào)節(jié)心功能的主要因素 心臟的泵功能是從靜脈吸回血液后再射入動脈系統(tǒng),，維持心搏量以供應(yīng)組織代謝需要,。心排出量的調(diào)節(jié)取決于下列因素：

(1)容量負(fù)荷：又稱前負(fù)荷,。指回心血量或心室舒張末期容量,，通常用舒張末壓表示。依照斯塔林(Stalling)定律，在一定范圍內(nèi)心肌收縮力與心肌纖維長度成正相關(guān),。當(dāng)心室舒張末容量增加時,，心肌纖維拉長,，心肌收縮力增強,，心排出量增加。但容量超過臨界水平,，則心排出量反而減低,。心室舒張末容量與舒張期充盈時間及心室順應(yīng)性有關(guān),。在一定充盈壓下,，充盈時間長則心室舒張末期容量增加，心搏量增多,。當(dāng)心室順應(yīng)性下降時,，改變舒張期壓力與容量的關(guān)系，在任何容量下壓力均升高,，隨之左房壓升高，發(fā)生肺靜脈充血,，并可發(fā)生肺水腫,。此外，舒張時心室僵硬，影響心室充盈，使心排出量受限。

(2)壓力負(fù)荷：又稱后負(fù)荷,。即心室開始收縮射血時面臨的阻抗?？偼庵茏枇κ亲笫液筘?fù)荷的重要決定因素,，可用血壓表示,。在心肌收縮力和前負(fù)荷恒定時，后負(fù)荷下降,，心排出量增加;反之則減少,。

(3)心肌收縮力：指心肌本身的收縮力，與心肌代謝及興奮-收縮耦聯(lián)過程有關(guān),，主要受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)。β受體興奮時,，心肌收縮力增強,，心排出量增加,。

(4)心率：與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理特性及心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)有關(guān),。心排出量=心率×心搏量。心率變化可影響心搏量及心排出量,。在一定范圍內(nèi)增快心率可提高心排出量,。當(dāng)心動過速，心率>150次/min,，心室舒張充盈期短,，充盈量不足，心搏量減少,，心排出量因而下降,。心動過緩，心率<40次/min,，舒張期充盈已達(dá)極限，不能再提高心搏量,，因而心排出量隨之下降,。

(5)心室收縮運動的協(xié)調(diào)性：心室收縮時，室壁運動協(xié)調(diào)可維持最大的心搏量,。心肌缺血,、發(fā)生炎癥，可致室壁矛盾運動;心律失常可使房室運動不協(xié)調(diào),，均可導(dǎo)致心搏量下降,。上述各因素中,，前四項最為重要,，若調(diào)節(jié)障礙,，則導(dǎo)致心功能障礙,，心排出量降低。

2.心力衰竭的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制 心肌損傷是發(fā)生心衰的基本原因,。缺血、感染,、毒素及機(jī)械性應(yīng)力作用等均可損傷心肌,，導(dǎo)致正常功能的心肌細(xì)胞數(shù)量減少;心排出量降低,，從而激活心臟,、血管及腎臟等一系列內(nèi)穩(wěn)定調(diào)節(jié)機(jī)制,。心衰早期這些調(diào)節(jié)機(jī)制相互作用有利于提高心搏量,，使心排出量在靜息狀態(tài)時能維持機(jī)體需要,。隨后轉(zhuǎn)為不利因素,，促進(jìn)心衰發(fā)展,，乃至出現(xiàn)心功能代償失調(diào)的臨床征象。

(1)交感神經(jīng)系統(tǒng)：心排出量下降反射性興奮交感神經(jīng),，大量去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素由交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放到血循環(huán)中，血中兒茶酚胺水平升高,，使未受損的心肌收縮力增強，心率加快,，外周血管收縮,，在心衰早期可部分代償血流動力學(xué)的異常,。但交感神經(jīng)張力持續(xù)過度增高,，將帶來明顯副作用：①心肌代謝增加，氧耗加大;②心肌β受體密度下調(diào),，心肌收縮力下降;③外周血管收縮,，致心臟后負(fù)荷過重，室壁應(yīng)力增加和組織灌注不足;④直接心肌毒性作用,，引起心肌壞死;⑤激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng),，進(jìn)一步加重外周血管收縮及水鈉潴留。

(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)：心肌損傷早期迅速激活循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng),，包括交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)等,，使心功能取得代償,，臨床不出現(xiàn)心衰征象,。但上述內(nèi)穩(wěn)定調(diào)節(jié)機(jī)制繼續(xù)進(jìn)行,，并激活心臟,、血管和其他組織的自分泌和旁分泌,。前者作用于自身細(xì)胞;后者為局部分泌,，作用于鄰近細(xì)胞。在心衰進(jìn)展惡化過程中,，自分泌和旁分泌起著重要作用。

①腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)：RAAS的激活是一個主要的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)過程,。心衰時，腎血流灌注降低及交感神經(jīng)興奮,，刺激腎小球旁器釋放腎素,，是激活RAAS的主要機(jī)制。但心衰患者的低鈉飲食和應(yīng)用利尿藥也是RAAS激活的重要因素,。血液中腎素將肝臟分泌的血管緊張素原催化為血管緊張素Ⅰ,，后者經(jīng)肺部血管床轉(zhuǎn)換酶(ACE)水解為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),。AngⅡ較NE有更強烈的收縮血管作用,，并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶增加醛固酮(Ald)分泌，引起水鈉潴留和排鉀,、鎂,。另外，ACE和激肽酶Ⅱ是同一種酶，可催化緩激肽降解,、失活,，血漿緩激肽水平降低,，使前列腺素E合成減少,。后者有舒張血管作用，因而加重了血管收縮,。持續(xù)RAAS的過度激活,，可使心衰惡化?，F(xiàn)已證實AngⅡ除強烈收縮外周血管外，尚可致心肌壞死和促進(jìn)動脈粥樣硬化;過多Ald促進(jìn)鉀、鎂排出，致心律失常閾值下降,，并有造成心肌膠原纖維沉積的作用,。除循環(huán)內(nèi)分泌系統(tǒng)外,，心臟,、血管及腦組織等存在自身的RAAS。當(dāng)心臟超負(fù)荷時,，室壁應(yīng)力增加,，激活心肌細(xì)胞內(nèi)的AngⅡ與細(xì)胞膜AngⅡ受體結(jié)合,，通過一系列分子生物學(xué)和生物化學(xué)過程，致心肌細(xì)胞基因表達(dá)異常，促進(jìn)心衰惡化,。

②心房利鈉肽(ANP)：是心房肌合成的內(nèi)分泌素，具有利鈉,、排尿、擴(kuò)張血管和抑制RAAS作用,。心衰時，外周血ANP水平較正常對照組高2～10倍。促使ANP釋放的因素包括： A.心衰引起左,、右房壓力升高。 B.心衰時細(xì)胞外液容量擴(kuò)大，導(dǎo)致心房擴(kuò)張,。臨床觀察證明，外周血ANP水平與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，病情好轉(zhuǎn),，ANP水平迅速下降,。心衰時，利鈉肽活化可能是一種保護(hù)性神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制,，對過度的RAAS激活有對抗作用，對延緩病情進(jìn)展，具有利作用,。雖然,，心衰惡化時伴有ANP分泌增多,，但其作用減弱,，可能系受體密度下降,，分解亢進(jìn)或腎血流減少之故,。

③生長激素(GH)：近年研究GH是胚胎及小兒時期心臟發(fā)育和成人維持心臟形態(tài)和功能不可缺少的因素。GH由神經(jīng)垂體分泌,，其大部分作用是通過胰島素樣生長因子-1(IGF-1)介導(dǎo)。后者可在心臟內(nèi)合成,，在心肌內(nèi)起旁分泌和自分泌作用,。此外,，其他組織產(chǎn)生的IGF-1也可作用于心肌組織。心肌內(nèi)的GH受體表達(dá)高于其他組織,。GH對心功能的直接作用有： A.促進(jìn)心肌組織生長，并調(diào)控心臟結(jié)構(gòu),。 B.增加心肌收縮力,。 C.改善能量轉(zhuǎn)換為機(jī)械力的效應(yīng),。 D.抑制心肌細(xì)胞凋亡,。 GH和IGF-1在心衰時的治療作用尚在研究中。

④內(nèi)皮素(ET)：血管內(nèi)皮分泌血管活性物質(zhì),，調(diào)節(jié)血管的收縮和舒張反應(yīng),。內(nèi)皮源的收縮血管活性物質(zhì)有ET等，舒緩因子有一氧化氮(NO)和前列腺素(PGI2),。心衰時,，心肌供氧不足,，血管內(nèi)皮損傷,，其分泌血管活性物質(zhì)及調(diào)節(jié)血管功能異常,，主要表現(xiàn)為收縮血管物質(zhì)分泌增多,，而舒張血管物質(zhì)分泌減少。臨床研究表明心衰患者血液中內(nèi)皮細(xì)胞增加及ET釋放增多,，其增加程度與心衰嚴(yán)重程度相平行,。ET有強烈血管收縮作用，可收縮阻力血管及冠狀動脈，加重后負(fù)荷及心肌缺血,，并有引起肺動脈高壓和促進(jìn)血管平滑肌,、心肌細(xì)胞生長和增殖的作用。

⑤血管加壓素(AVP)：心排出量下降,，通過心血管壓力感受器刺激神經(jīng)垂體釋放AVP,。另外,，循環(huán)中AngⅡ水平升高,，也可促進(jìn)AVP分泌,。AVP有收縮血管及抗利尿作用,。

⑥細(xì)胞因子：心衰病人免疫功能失調(diào)。研究證明許多細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α),、白細(xì)胞介素-2,、白細(xì)胞介素-6等參與心衰的發(fā)展。臨床觀察表明心衰患者血液中TNF-α升高,，并與心衰嚴(yán)重程度相關(guān),。TNF-α還有抑制心肌收縮力和促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡的作用,。近年來，心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌的研究在不斷探索中，其目的在于尋找更為有效的治療手段,，控制心衰的發(fā)展,，以延長患者壽命,。

3.心室重塑的調(diào)節(jié)機(jī)制 近年研究認(rèn)為心室重塑是心衰過程中十分重要的部分,，包括心室質(zhì)量,、心室容量,、心室形態(tài)和結(jié)構(gòu)的變化,。其特征為心室收縮力日益減弱的同時心室逐漸擴(kuò)大,。心室重塑的機(jī)制不甚清楚,，但與心肌細(xì)胞分子生物學(xué)和生物化學(xué)的改變以及內(nèi)分泌,、旁分泌及自分泌的調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)。研究表明當(dāng)心臟超負(fù)荷時,，心室應(yīng)力增加,，牽拉心肌細(xì)胞膜,，激活細(xì)胞內(nèi)的AngⅡ,，后者作為自分泌形式與細(xì)胞膜AngⅡ受體結(jié)合,，進(jìn)而通過細(xì)胞內(nèi)三磷酸肌醇和二酰甘油途徑激活蛋白激酶C,，促發(fā)轉(zhuǎn)錄和合成新的收縮蛋白;并作用于核內(nèi)，啟動原癌基因的轉(zhuǎn)錄和表達(dá),，進(jìn)一步促進(jìn)心肌細(xì)胞分裂和增生。上述過程使存活的心肌肥厚,，但此類肥厚心肌的收縮蛋白基因表達(dá)異常,，類似胚胎表型。這種胚胎型異構(gòu)蛋白易于疲乏,，使心肌細(xì)胞壽命短，加速心肌細(xì)胞衰竭。心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變,，膠原蛋白沉著和纖維化在心室重塑中起重要作用，膠原損傷可發(fā)生在心肌壞死之前,。研究表明AngⅡ和Ald激活,，在促進(jìn)膠原沉積和纖維化中起重要作用,，導(dǎo)致心室進(jìn)一步擴(kuò)大,。心室重塑是一個不良的適應(yīng)過程,，肥厚的心肌細(xì)胞和膠原纖維并不是正常的細(xì)胞,，最終導(dǎo)致心衰惡化,。新近研究表明衰減的心肌細(xì)胞出現(xiàn)程控的細(xì)胞死亡，成為凋亡,，在擴(kuò)張型心肌病尤為明顯，為導(dǎo)致心衰進(jìn)展的重要因素,。凋亡與壞死不同,，細(xì)胞凋亡不伴有炎癥反應(yīng),。凋亡是基因程控的耗能過程，由一系列密切相關(guān)的分子生物學(xué)與生物化學(xué)過程所組成,。在衰竭的心臟，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡的因素包括一氧化氮,、活性氧,、細(xì)胞因子、缺氧及機(jī)械應(yīng)力作用等,。心肌細(xì)胞凋亡參與心衰時的心臟重塑。近年的動物實驗證實：新生羊及幼羊的心臟儲備功能較成年羊差。臨床新生兒及小嬰兒亦較年長兒易發(fā)生心力衰竭,，其原因如下：

①肌節(jié)數(shù)量少，心肌收縮力弱,。

②心肌結(jié)構(gòu)未成熟,，心室順應(yīng)性差,。

③心排出量相對較多,。初生兒為300ml/kg,，青少年為100ml/kg。即在休息狀態(tài)也需要較高的心排出量才能維持機(jī)體代謝需要,。

④安靜時心率快,，嬰兒為120～140次/min，通過增加心率和心排出量所產(chǎn)生的代償功能有限,。

小兒心力衰竭的癥狀

心力衰竭患者的癥狀及體征系代償功能失調(diào)引起,，并因原發(fā)心臟病及患兒年齡有所不同,。出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮,、水鈉潴留,、肺循環(huán)及體循環(huán)靜脈淤血。年長兒心衰表現(xiàn)與成人相似。而新生兒及嬰兒則迥然不同,。新生兒早期表現(xiàn)常不典型,，如嗜睡,、淡漠、乏力,、拒食或嘔吐、體重增加不明顯,，有時單純表現(xiàn)煩躁不安,、心絞痛現(xiàn)象,。這些非特異癥狀常被忽視,。嬰兒心力衰竭起病較急,，發(fā)展迅速。心肌炎,、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥,、陣發(fā)性室上性心動過速患兒，可突然出現(xiàn)煩躁不安,、呼吸困難,，吸氣時胸骨上凹及肋緣下陷，呼吸加快至60次/min,，甚至達(dá)100次/min;面色蒼白,，多汗,，肢端冷,，脈搏微弱，心率>190次/min,，奔馬律。肺部喘鳴,，肝大,。先天性心臟病左向右分流者，起病稍緩,，喂養(yǎng)困難,。吮奶時氣促、多汗,，常因呼吸困難而間斷，甚至拒食,。體重不增,，煩躁，多汗,，喜豎抱并伏于成人肩上;呼吸促，干咳;由于擴(kuò)張的肺動脈或左房壓迫喉返神經(jīng),，患兒哭聲變?nèi)?，聲音嘶?心前區(qū)隆起,，心尖搏動強,，心動過速,，肝大,，肺部有喘鳴;頸靜脈怒張及水腫均不明顯，只能通過量體重判斷有無水腫存在,。

1.臨床表現(xiàn) 心力衰竭患兒的典型臨床表現(xiàn)可分3方面：

(1)交感神經(jīng)興奮和心臟功能減退的表現(xiàn)： ①心動過速：嬰兒心率>160次/min,，學(xué)齡兒童>100次/min,，是較早出現(xiàn)的代償現(xiàn)象。心搏量下降的情況下,，心動過速在一定范圍內(nèi)可提高心輸出量,，改善組織缺氧狀況,。 ②煩躁不安：經(jīng)?？摁[,。 ③食欲下降：厭食。 ④多汗：尤其在頭部,，由于交感神經(jīng)興奮性代償性增強引起。 ⑤活動減少,。 ⑥尿少。 ⑦心臟擴(kuò)大與肥厚：X線可協(xié)助診斷,，但對新生兒及嬰兒應(yīng)注意，其肥大胸腺可被誤認(rèn)為心影增大,。 ⑧奔馬律：舒張期奔馬律的出現(xiàn)是由于心室突然擴(kuò)張與快速充盈所致,，提示患兒嚴(yán)重心功能不良。 ⑨末梢循環(huán)障礙：患兒脈搏無力,，血壓偏低,。脈壓變窄，可有奇脈或交替脈,，四肢末梢發(fā)涼及皮膚發(fā)花等,，是急性體循環(huán)血流量減少的征象。 ⑩發(fā)育營養(yǎng)不良：由于長期組織灌注不良,，熱量攝入不足,。

(2)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)：嬰幼兒心力衰竭常有呼吸功能障礙,，見于左心衰竭或肺靜脈阻塞病變,。肺循環(huán)淤血多發(fā)生在體循環(huán)淤血即右心衰竭之前,。 ①呼吸急促：患兒由于肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管壓力升高,，發(fā)生肺間質(zhì)水腫;此時呼吸頻率加快，嬰兒可高達(dá)60～100次/min,。心力衰竭嚴(yán)重，產(chǎn)生肺泡及細(xì)支氣管水腫者，呼吸困難加重,，伴有三凹征。 ②喘鳴音：小氣道阻力增大產(chǎn)生喘鳴音,，是嬰兒左心衰竭的體征。應(yīng)注意與毛細(xì)支氣管炎,、支氣管哮喘及支氣管肺炎相鑒別,。患兒細(xì)支氣管周圍及其黏膜水腫,，呼氣受阻,，可發(fā)生阻塞性肺氣腫。 ③濕性啰音：患兒肺泡聚積一定量液體出現(xiàn)濕性啰音,，有時可見血性泡沫痰。嬰兒期多聽不到濕性啰音,。 ④發(fā)紺：當(dāng)患兒肺泡積液影響氣體交換時，可見發(fā)紺,。若患兒原已存在PaO2降低的先天性心臟病(如大動脈轉(zhuǎn)位、肺靜脈異位回流等),，如發(fā)生肺靜脈淤血,，則可使PaO2進(jìn)一步下降，青紫加重,。 ⑤呼吸困難：運動后呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難,，為年長兒左心衰竭的特征,。嬰兒表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難,、哺乳時間延長及愿豎抱等。 ⑥咳嗽：支氣管黏膜充血可引起干咳,。如咳嗽明顯,，或伴有發(fā)熱,，則應(yīng)考慮有肺部感染,。

(3)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)：患兒體循環(huán)淤血常發(fā)生在左心衰竭或肺動脈高壓的基礎(chǔ)上,，但也可單獨出現(xiàn)。如肺動脈瓣狹窄,、縮窄性心包炎等。 ①肝臟腫大：肝大是體靜脈淤血最早,、最常見的體征,。正常嬰幼兒肝臟可在肋下2cm處,，若超過此限且邊緣較鈍,，應(yīng)考慮心力衰竭,，進(jìn)行性增大則更有意義,。年長兒可訴肝區(qū)疼痛或壓痛。長期肝淤血,，可出現(xiàn)輕度黃疸,。 ②頸靜脈怒張：年長兒右心衰竭多有頸靜脈怒張;嬰兒由于頸部短，皮下脂肪多,，不易顯示,。年幼兒手背靜脈充盈飽滿,，也是體靜脈淤血的常見征象,。 ③水腫：在成人及年長兒皮下水腫是右心衰竭的重要體征，但在嬰兒則因容量血管床相對較大,，故水腫不明顯,，一般僅有眼瞼輕度水腫,，但每天測體重均有增加，是體液潴留的客觀指標(biāo),。腹水及全身性水腫僅見于較大兒童或縮窄性心包炎及限制型心肌病患兒,。 ④腹痛：因內(nèi)臟淤血及肝大引起。

2.心功能分級

(1)成人及兒童：心臟病患者心功能狀態(tài)可依據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)及勞動耐力的程度,，可將心功能分為4級： ①Ⅰ級：患者體力活動不受限制,。 ②Ⅱ級：較重勞動時,，病人出現(xiàn)癥狀。 ③Ⅲ級：輕勞動時即有明顯癥狀,，活動明顯受限,。 ④Ⅳ級：在休息狀態(tài)亦往往有呼吸困難或肝臟腫大,，完全喪失勞動力。

(2)嬰兒：上述心功能分級用于成人及兒童,，對嬰兒不適用,。有作者認(rèn)為嬰兒心衰大多數(shù)因較大的左向右分流導(dǎo)致肺循環(huán)血量增多而充血,，不同于成人以心泵功能障礙為主,。進(jìn)行心功能分級應(yīng)準(zhǔn)確描述其喂養(yǎng)史,，呼吸頻率,，呼吸形式如鼻扇,、三凹征及呻吟樣呼吸,，心率,，末梢灌注情況,，舒張期奔馬律及肝臟腫大的程度。對嬰兒心功能評價按以下分級： ①0級：無心衰表現(xiàn),。 ②Ⅰ級：即輕度心衰,。其指征為每次哺乳量<105ml，或哺乳時間需30min以上,，呼吸困難,，心率>150次/min，可有奔馬律,，肝臟腫大肋下2cm,。 ③Ⅱ級：即中度心衰。指征為每次哺乳量<90ml,，或哺乳時間需40min以上,，呼吸>60次/min，呼吸形式異常,，心率>160次/min，肝大肋下2～3cm,，有奔馬律。 ④Ⅲ級：即重度心衰,。指征為每次哺乳<75ml，或哺乳時間需40min以上,，呼吸>60次/min，呼吸形式異常,，心率>170次/min,，有奔馬律，肝大肋下3cm以上,，并有末梢灌注不良。并據(jù)以上心衰臨床表現(xiàn)制定嬰兒心衰分級評分表,，可供嬰兒心衰心功能分級參考,。

3.心功能監(jiān)測 對嚴(yán)重心衰患兒應(yīng)檢測心功能,，包括生命體征和介入性血流動力學(xué)監(jiān)測,，連續(xù)觀察各項參數(shù),，并作詳細(xì)記錄，以便及時修改治療措施,。

(1)心率及節(jié)律：心電圖示波連續(xù)監(jiān)測心率快慢及心律失常的類型,。

(2)呼吸頻率：必要時監(jiān)測呼吸情況,。正常的不同年齡兒童的心率及呼吸頻率如下表：

(3)血壓：反映左室后負(fù)荷,。心力衰竭時，心輸出量減少,，血壓降低,，組織灌注不良。用血壓計監(jiān)測血壓,。心功能不全患兒交感神經(jīng)代償性增強,，外周血管收縮,，用袖帶間接測定血壓不能直接反映動脈壓,，橈動脈插管直接監(jiān)測血壓,，并記錄平均動脈壓，應(yīng)維持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg),。

(4)體溫：應(yīng)檢測肛溫,，因嚴(yán)重心衰患兒末梢血管收縮，腋下溫度不準(zhǔn)確,。肛溫38.5℃提示有感染可能,。

(5)動脈血氧：應(yīng)用脈搏血氧計連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度，以便早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥,，及時治療,。

(6)中心靜脈壓：即將導(dǎo)管插至腔靜脈接近右房處測量壓力,。中心靜脈壓直接與右房壓相關(guān)聯(lián);如右室生理及解剖均正常，則可反映右室舒張末期壓力,。臨床通常以中心靜脈壓作為右室前負(fù)荷的指標(biāo),，提示回心血量及右心功能,，正常值為0.59～1.18kPa(6～12cmH2O)。如超過1.18kPa(12cmH2O),，表明血容量增多，右心衰竭或輸液量過多,、輸液速度過快;低于0.59kPa(6cmH2O)提示血容量不足,。因此,，中心靜脈壓可作為指導(dǎo)輸液治療的參考,。右室舒張末期容量能更好地反映前負(fù)荷,，除與舒張末期壓力有一定關(guān)系外，心室順應(yīng)性也是決定因素之一,。心室順應(yīng)性下降時,，舒張末期容量減少，而壓力上升,。

(7)肺毛細(xì)血管楔壓：采用漂浮導(dǎo)管測定,。插管經(jīng)右室進(jìn)入肺動脈，至其末端,，將導(dǎo)管前端氣囊充氣,，即可測定肺毛細(xì)血管楔壓。它可間接反映肺靜脈壓,、左房壓及左室舒張末期壓力,，用于評價左室前負(fù)荷及左心功能。正常值為1.04～1.56kPa(8～12mmHg),。如上升到2.6kPa(20mmHg)以上,，提示肺淤血、肺水腫或左心衰竭,。檢測肺毛細(xì)血管楔壓,，對指導(dǎo)擴(kuò)容、防止肺水腫,、使用擴(kuò)血管及利尿藥有參考意義,。左室舒張末期壓力與容量相關(guān)，但受心室順應(yīng)性影響,。

(8)心輸出量：應(yīng)用熱稀釋法測定心輸出量(Cadiac Output,，CO)，按體表面積計算出心臟指數(shù),。正常小兒心臟指數(shù)(Cadiac Index,，CI)為3.5～5.5L/(min.m2)。缺乏檢測設(shè)備時,，應(yīng)密切觀察患兒神志狀態(tài)、血壓,、心率、脈搏,、呼吸,、末梢循環(huán)狀況,、肝臟大小、肺部有無啰音及尿量,，并每半小時記錄一次,，以了解動態(tài)變化及治療反應(yīng),，制定相應(yīng)治療措施,。 1985年在全國小兒心力衰竭座談會討論和制定了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),。

1.具備以下4項考慮心力衰竭 (1)呼吸急促：嬰兒>60次/min;幼兒>50次/min;兒童>40次/min。

(2)心動過速：嬰兒>160次/min;幼兒>140次/min;兒童>120次/min,。

(3)心臟擴(kuò)大：體檢,、X線或超聲心動圖表現(xiàn)。

(4)煩躁,、哺喂困難,，體重增加,，尿少，水腫,，多汗,，青紫,，嗆咳,，陣發(fā)性呼吸困難(2項以上)。

2.確診條件 具備以上4項,，加以下1項或以上2項加以下2項,，即可確診心力衰竭：

(1)肝臟腫大：嬰幼兒在肋下≥3cm;兒童>1cm;進(jìn)行性肝臟腫大或伴觸痛者更有意義,。

(2)肺水腫。

(3)奔馬律,。

小兒心力衰竭的診斷

小兒心力衰竭的檢查化驗

1.血氣及pH值 患兒不同血流動力學(xué)改變可有相應(yīng)的血氣及pH值變化。容量負(fù)荷過重,，嚴(yán)重肺靜脈充血，由于肺內(nèi)右向左分流及通氣-灌注功能障礙,，使PaO2輕度下降。病情嚴(yán)重者,，有肺泡水腫，出現(xiàn)呼吸性酸中毒;病情較輕者,，只有肺間質(zhì)水腫，代償性呼吸增快則發(fā)生呼吸性堿中毒,。體循環(huán)血量嚴(yán)重降低者，組織灌注不良,，酸性代謝產(chǎn)物尤其乳酸積蓄,，導(dǎo)致代謝性酸中毒,。動脈血氧張力嚴(yán)重減低,，如肺血流梗阻、大動脈轉(zhuǎn)位畸形等,，無氧代謝增加，雖然體循環(huán)血量不少,，但氧釋放到組織不足,，也可導(dǎo)致代謝性酸中毒。

2.血清電解質(zhì) 嬰兒心力衰竭常出現(xiàn)低鈉血癥,，血鈉低于125mmol/L,，反映水潴留,。低氯血癥見于用襻利尿藥后,。酸中毒時血鉀水平可升高,。用強效利尿藥可致低鉀血癥。

3.血常規(guī) 嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致心力衰竭,。

4.尿常規(guī) 可有輕度蛋白尿及鏡下血尿,。

5.血糖及血鈣 新生兒患者應(yīng)測定血糖,、血鈣,，低血糖或低血鈣均可引起心力衰竭,。

6.心肌酶 心肌炎及心肌缺血者，肌酸磷酸激酶(CPK)、同工酶(CK-MB)可升高,。

7.腎功能檢查,。

1.X線胸片 對于評價心臟大小及肺血情況十分重要。根據(jù)房,、室大小,，肺血增多或減少,，可協(xié)助做出病因診斷,，并可顯示肺淤血,、肺水腫,、胸腔積液及因肺動脈與心房擴(kuò)大壓迫支氣管引起的左下肺不張，或繼發(fā)性肺炎,。嬰兒正常的胸腺心臟影,，可被誤診為心臟擴(kuò)大,，應(yīng)予注意,。

2.心電圖 對心律失常及心肌缺血引起的心力衰竭有診斷及指導(dǎo)治療意義,。

3.超聲心動圖 心臟超聲技術(shù)用于觀察心臟大小、心內(nèi)結(jié)構(gòu),、大血管位置,、血流方向和速度,、心包積液及心功能測定。具有無創(chuàng),、方便、重復(fù)性好的優(yōu)點，可在病床旁進(jìn)行,。對于病因診斷及治療前后心功能估計十分重要。通常用二維超聲心動圖技術(shù)測定心功能,。左室收縮功能指標(biāo)有：

(1)射血分?jǐn)?shù)(Ejection Fraction，EF)：為心臟每次收縮時射出血量與心室舒張末期容量之比,。其計算公式為：射血分?jǐn)?shù)=(心室舒張末期容量-心室收縮末期容量)/心室舒張末期容量=心搏量/心室舒張末期容量它反映心室泵功能,。心室收縮力愈強,，則心量愈大,，心室舒張末期殘余血量愈小,，即射血分?jǐn)?shù)增高,。正常值為0.59～0.75(0.67±0.08),。如低于0.5提示心功能不全,。

(2)縮短分?jǐn)?shù)(Shortening Fraction SF)：為心室收縮時內(nèi)徑縮短數(shù)值與舒張末期內(nèi)徑之比,。其計算公式為：縮短分?jǐn)?shù)=(心室舒張末期內(nèi)徑-心室收縮末期內(nèi)徑)/心室舒張末期內(nèi)徑它反映心肌纖維收縮期縮短的能力,、心肌收縮的強弱,。正常值為0.35±0.03,，低于0.3提示心功能不全,。舒張功能測定應(yīng)用多普勒超聲心動圖，檢測經(jīng)二尖瓣和三尖瓣血流頻譜,，可清晰顯示心室舒張充盈,。E峰為快速充盈血流速度,，A峰為心房收縮期血流速度。通過心室主,、被動充盈頻譜E和心房充盈頻譜A，可測出其他充盈血流速度,、速度-時間積分及相互間關(guān)系等,。舒張性心衰頻譜E波降低,，而頻譜A波可代償升高,，則E/A<1,。正常E/A>1。如EF,、SF正常,，E/A<1則為舒張功能障礙。對有心衰的患兒,，射血分?jǐn)?shù)<50%,，多普勒超聲心動圖心室充盈頻譜E/A<1，即可初步作出舒張性心衰的判斷,。

4.心機(jī)械圖,、心導(dǎo)管和判斷心功能測定檢查 有些學(xué)者通過心機(jī)械圖和心導(dǎo)管創(chuàng)傷性檢查測定左室舒張功能認(rèn)為相關(guān)性很好,，在ACG中a/E-O,，a/CO比率與左室舒張末壓力(LVEOP),，舒張末容量的順應(yīng)性(dV/dpV),、左室比順性(△V/△pV)等左室舒張順應(yīng)性指標(biāo)密切相關(guān)，且不受心率和年齡的影響,，是評定左室舒張功能較穩(wěn)定的指標(biāo)，如其比值增大,，提示在室舒張功能和順應(yīng)性降低。判斷心功能的血流動力學(xué)測定：

(1)中心靜脈壓測定：可從靜脈插管到右心房或上,、下腔靜脈近心端靜脈中測壓,，正常值0.588～0.981kPa(6～10cmH2O),，當(dāng)中心靜脈壓<0.49kPa(5cmH2O)，提示有效血容量不足,，>0.981～1.18kPa(10～12cmH2O)，提示心功能不全或補液過多,、過快。

(2)肺毛細(xì)血管楔嵌壓：是血流動力學(xué)重要指標(biāo),。經(jīng)皮穿刺,，采用頂端帶氣囊的漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)氣囊導(dǎo)管，送至右心房后,，即向氣囊內(nèi)充入二氧化碳或過濾空氣,，使氣囊膨脹,，這樣導(dǎo)管頂端氣囊則漂浮于血中，受血流推動前進(jìn),，漂浮到肺動脈并嵌入肺小動脈終末支，進(jìn)行測壓,，在無肺血管病變時，肺嵌入壓與肺靜脈壓一致,，又因肺靜脈與左房之間無瓣膜，故肺靜壓反映左房壓,，如無二尖瓣狹窄則左房壓反映左室舒張末壓,，主要反映心臟前負(fù)荷，如壓力升高提示左心衰竭的存在,。正常為0.8～1.6kPa(6～12mmHg),。如PWP為2.4～2.67kPa(18～20mmHg)表示肺充血,，2.8～3.33kPa(21～25mmHg)為輕、中度肺充血,，3.47～4.00kPa(26～30mmHg)為重度肺充血，有發(fā)生肺水腫的可能,，如大于4.00kPa(30mmHg)出現(xiàn)肺水腫。 (3)動脈壓直接測量：心衰時,，由于心輸出量的急劇下降，致使動脈壓低于必要的組織灌注壓,，因而組織灌注量下降,。所以動脈壓是心臟泵功能及組織灌注狀況的重要指標(biāo)。但當(dāng)心排血量下降時,，交感神經(jīng)代償性興奮,，外周動脈收縮，因此一般袖帶血壓表測量血壓時,，不能反映動脈內(nèi)壓,。因此須用橈動脈穿刺或插管直接測量，才可以正確反映左室后負(fù)荷,。

(4)心排血量：心排血量指每分鐘的心輸出量,。正常值5～6L/min。心衰時,，心排血量減低,。

(5)心臟指數(shù)：為每平方米表面積心排血量正常值每平方米為2.6～4.0L/min,，心衰時減低。 (6)射血分?jǐn)?shù)：左心室射血分?jǐn)?shù)為反應(yīng)心肌泵功能較敏感指標(biāo),。射血分?jǐn)?shù)(EF)=(舒張末期容量-收縮末期容量)/舒張末期容量

小兒心力衰竭的鑒別診斷

年長兒童有典型心力衰竭的癥狀和體征,，一般無診斷困難,。嬰兒心力衰竭應(yīng)與毛細(xì)支氣管炎,、支氣管肺炎相鑒別。嬰兒心力衰竭時,，心臟病理雜音可以不明顯,，尤其新生兒可無雜音。加上心動過速,，肺部有干啰音和喘鳴音,，常影響心臟聽診效果,。輕度發(fā)紺,、呼吸急促、心動過速,、肝大是心力衰竭和肺部感染的共性體征;肺炎合并阻塞性肺氣腫使橫膈下降,，可出現(xiàn)肝下移,，造成肝臟增大假象,。有時吸氧有助于對肺源性的或心源性的發(fā)紺的鑒別診斷;吸氧后肺源性發(fā)紺可減輕或消失,，血氧分壓升高,，氧飽和度正常,，而心源性者則改善不明顯,。肺部滿布濕性啰音,、胸片表現(xiàn)肺部有片狀陰影者,，支持肺部炎癥改變,。心臟增大,、雜音明顯、有肺淤血的X線改變,，則為心力衰竭,。必要時進(jìn)行心臟超聲檢查,。心衰確診后應(yīng)進(jìn)一步明確病因。

小兒心力衰竭的并發(fā)癥

肺循環(huán),、體循環(huán)淤血,，末梢循環(huán)障礙，心源性休克,，阻塞性肺氣腫，腹水和并發(fā)感染等。

小兒心力衰竭的預(yù)防和治療方法

有心臟疾患的患兒感染,、勞累和精神激動是誘發(fā)心力衰竭的主要因素,，應(yīng)積極防止。對有些病例應(yīng)長期服用洋地黃維持量以防止發(fā)生心力衰竭,。

小兒心力衰竭的西醫(yī)治療

(一)治療治療原則是消除病因及誘因,，改善血流動力學(xué),，維護(hù)衰竭的心臟。通過心衰的病理生理和發(fā)病機(jī)制的研究,，心衰的治療取得進(jìn)展,。近40多年，心衰的臨床治療可分為4個階段：第1階段1948～1968年,，洋地黃和利尿藥,，增強心肌收縮力，減輕前負(fù)荷;第2階段1968～1978年,，血管擴(kuò)張藥，減輕前,、后負(fù)荷;第3階段1978～1988年,，新型正性肌力藥，腎上腺素能激動藥和磷酸二酯酶抑制劑;第4階段1988～現(xiàn)在,，轉(zhuǎn)換酶抑制劑，β阻滯藥和醛固酮拮抗藥,，干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活和心室重塑,，維護(hù)衰竭的心臟。提高患者生活質(zhì)量,，改善預(yù)后,，延長壽命。至今心衰尚缺乏有效的治療,，死亡率很高,，成人資料心衰患者1年生存率男性85%，女性86%;5年生存率男性38%,，女性57%,。目前合理的治療可達(dá)到兩個目標(biāo)：

①提高生活質(zhì)量;②延長壽命。

1.病因治療 在治療心力衰竭的同時,，應(yīng)初步確定病因,?？上牟∫颍匦韪位蚴怪疁p輕,。小兒心衰主要病因之一為先天性心臟畸形,，尤其是常見的左向右分流型先天性心臟病，應(yīng)于適當(dāng)時機(jī)手術(shù)根治,，避免發(fā)生不可逆性肺動脈高壓,，失去手術(shù)良機(jī)，內(nèi)科治療只是為手術(shù)治療做準(zhǔn)備,。目前嬰兒嚴(yán)重先天性心臟病患者均可手術(shù)糾治，甚至在心力衰竭時進(jìn)行手術(shù),，以期改善供氧及減輕肺循環(huán)容量負(fù)荷,，挽救患兒生命。其他病因也應(yīng)積極治療,。用抗生素控制感染性心內(nèi)膜炎或其他感染;輸紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血;應(yīng)用抗心律失常藥或電學(xué)治療控制心律失常;心包引流緩解心包填塞;嚴(yán)重肺部疾病患者可使用輔助呼吸措施改善肺功能等,。對于急性風(fēng)濕性心臟炎或心包心肌炎患者，給予腎上腺皮質(zhì)激素也十分重要,。注意鍛煉身體,，增強體質(zhì)，合理營養(yǎng),，培養(yǎng)良好生活習(xí)慣,，按時接受預(yù)防接種，避免傳染病,、飲食不當(dāng),、不良嗜好等引起的心臟損傷。無癥狀性心衰的早期干預(yù),，可以延緩心衰病情進(jìn)展,，改善預(yù)后。抑制神經(jīng)內(nèi)分泌作用,，減輕心室重塑過程是治療無癥狀性心衰的重要環(huán)節(jié),。臨床研究證實在有些無癥狀性心衰階段應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制藥能降低心衰的發(fā)病率和死亡率。擴(kuò)張型心肌病患者左室射血分?jǐn)?shù)<40%,，尚未出現(xiàn)心衰癥狀,，如無禁忌情況，應(yīng)采用轉(zhuǎn)換酶抑制藥治療,。

2.一般治療 保證患兒休息,、防止躁動，必要時用鎮(zhèn)靜藥,、采取半臥位,、供給濕化氧,，并做好護(hù)理工作，避免便秘及排便用力,。嬰兒吸吮費力,，宜少量多次喂奶。給予營養(yǎng)豐富,、易于消化的食品,。急性心力衰竭或嚴(yán)重水腫者，應(yīng)限制入量及食鹽,，大約每天入量為1200ml/m2體表面積,，或50～60ml/kg。

3.洋地黃類藥物 洋地黃類藥物中,，兒科以地高辛為首選藥物,。

4.利尿藥 利尿藥作用于腎小管不同部位，抑制鈉,、水重吸收,，從而發(fā)揮利尿作用。減輕肺水腫,，降低血容量,、回心血量及心室充盈壓，減輕心室前負(fù)荷,。利尿藥為治療心衰第一線藥,。然而長期應(yīng)用利尿藥，易產(chǎn)生耐藥性,，并有激活RAAS的不良反應(yīng),。

5.轉(zhuǎn)換酶抑制藥 轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)通過抑制轉(zhuǎn)換酶(ACE)降低循環(huán)中RAAS活性，使AngⅡ減少,，并參與心血管局部RAAS的調(diào)節(jié)作用,。其血流通動力學(xué)效應(yīng)有：擴(kuò)小動脈和靜脈，減輕心室前,、后負(fù)荷,，心肌耗氧和冠狀動脈阻力降低，增加冠狀動脈血流和心肌供氧,，改善心功能,。兒科常用：兒科常用卡托普利，依那普利和貝那普利(苯那普利),，分述如下：

①卡托普利：血流通動力學(xué)效應(yīng)有：體循環(huán)和肺循環(huán)阻力下降,，心臟指數(shù)、每搏指數(shù)均增加,，肺毛細(xì)血管楔壓下降,?；颊叻αΑ獯俚扰R床癥狀減輕,，心功能提高Ⅰ～Ⅱ級,，運動耐力增加，尿量增多,，發(fā)生心律失常減少,。后者可能是糾正低血鉀和抑制交感神經(jīng)活性所致。本藥口服65%～75%吸收,，1h后血漿濃度達(dá)峰值,，半衰期(1.9±0.5)h，作用持續(xù)8h,，故口服3次/d為宜,。主要由腎排泄，尿毒癥患者半衰期延長,。與地高辛合用，可使后者血濃度升高約10%左右,。但地高辛中毒反應(yīng)未見增加,。用于心衰患者，可使體內(nèi)總鉀含量及血清鉀濃度升高,，不宜補鉀,。口服從小劑量開始,，7～10天內(nèi)逐漸增加至有效量,。新生兒用量：0.1～0.5mg/(kg.次)，2～3次/d,，最大量2mg/(kg.d);>1個月：0.5～1mg/(kg.次),，2～3次/d，最大量4mg/(kg.d),。

②依那普利：與卡托普利比較有以下不同點：口服起效時間慢,，服藥后4h達(dá)血藥濃度峰值;血壓下降較明顯，而對水鈉排泄作用不明顯,?？诜男┝块_始，于1～2周內(nèi)逐漸加量,。新生兒用量：0.05～0.2mg/(kg.d),，12～24h，最大量0.4mg/(kg.d);>1個月：0.05～0.25mg/(kg.次),，12～24h一次,，最大量0.5mg/(kg.d),。本劑可供靜脈注射，用量5～10μg/(kg.次),，8～24h一次,。

③貝那普利(苯那普利)：藥物動力學(xué)與依那普利相近?？诜昧繌?.1mg/(kg.d)開始,，于1周內(nèi)逐漸增加至0.3mg/(kg.d)，分～2次服,。ACEI應(yīng)從小劑量開始,，逐漸遞增，達(dá)目標(biāo)量后長期維持,。ACEI的副作用有低血壓,、咳嗽、高血鉀及較少見的血管神經(jīng)性水腫,?？人允怯捎诰徏る脑龆啵碳ぱ屎砑皻夤鼙谝鹂人苑瓷?，亞裔發(fā)生稍高,。卡托普利尚可引起胃腸不適,，嗅覺不良,、皮疹、蛋白尿,、腎功能損傷及粒細(xì)胞減少癥,。依那普利可引起低血糖反應(yīng)。ACEI與吲哚美辛(消炎痛)合用可影響效果,。應(yīng)避免與非類固醇類抗炎藥,、保鉀利尿藥合用，腎功能不全者慎用,。

6.擴(kuò)張血管藥 擴(kuò)張血管藥主要通過擴(kuò)張靜脈容量血管和動脈阻力血管,，減輕心室前、后負(fù)荷,，提高心輸出量;并可使室壁應(yīng)力下降,，心肌耗氧減低，改善心功能,。血管擴(kuò)張藥對心衰血流動力學(xué)的影響因病情而異,。對左室充盈壓增高者，血管擴(kuò)張藥可使心輸出量增加,，反之,，對左室充盈壓減低者,，則可使心輸出量下降。應(yīng)用擴(kuò)張血管藥必要時應(yīng)監(jiān)測血壓,、肺毛細(xì)血管楔壓和中心靜脈壓,，了解心室前、后負(fù)荷狀況,。小兒擴(kuò)張型心肌病,、二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全性瓣膜病及左向右分流型先天性心臟病引起的心衰，應(yīng)用擴(kuò)張小動脈藥,，減輕后負(fù)荷,，有利于控制病情。而左室流出道梗阻型心臟病如主動脈狹窄等,，通常不用減輕后負(fù)荷藥物,。治療心衰，擴(kuò)張血管藥通常與正性肌力藥和利尿藥聯(lián)合應(yīng)用,。擴(kuò)張血管藥包括多種作用機(jī)制不同的藥物,。有的直接擴(kuò)張血管，如提供一氧化氮的硝普鈉,、硝酸甘油;阻滯α腎上腺素能受體的酚妥拉明,、哌唑嗪;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)直接擴(kuò)張阻力血管的作用機(jī)制尚不清楚。上述藥物主要作用為擴(kuò)張血管,。另外還有多種藥物除擴(kuò)張血管外，同時對心血管還具有其他重要作用,，其中包括ACEI,，如卡托普利，依那普利等;磷酸二酯酶抑制劑,，如氨力農(nóng),，米力農(nóng)等;β腎上腺素能激動藥多巴胺及鈣通道阻滯藥，如硝苯地平(硝苯吡啶)等?，F(xiàn)主要介紹直接擴(kuò)張血管的藥物,。

(1)硝普鈉：釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌,。靜脈輸入,，作用強，生效快,，半衰期短,。主要效應(yīng)為擴(kuò)張周圍小動脈，減輕后負(fù)荷,，然而擴(kuò)張靜脈,，使回心血量減少亦有利,。對急性心衰，尤其左心衰竭,、肺水腫,，伴有周圍血管阻力增高者，效果顯著,。從小劑量開始,，逐漸遞增，并監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù),。見效時心輸出量增加,，周圍阻力及肺毛細(xì)血管楔壓下降。本藥有降低血壓反應(yīng),，應(yīng)密切監(jiān)測血壓,，原有低血壓者禁忌。硝普鈉代謝過程產(chǎn)生氰化物,，在肝內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化為硫氰酸鹽,，由腎排泄。長期大量應(yīng)用或腎功能障礙者,，可發(fā)生氰中毒,，出現(xiàn)惡心、嘔吐,、心動過速,、定向障礙，呼吸急促及意識障礙,。應(yīng)監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度,，如>10g/dl為中毒。硝普鈉溶液受光降解,，使用及保存均應(yīng)避光,，隨配隨用。

(2)硝酸甘油：代謝過程產(chǎn)生一氧化氮,，擴(kuò)張血管,，主要作用于靜脈。對心臟手術(shù)后低心排綜合征伴左室充盈壓升高及肺水腫者,，可選用靜脈輸入硝酸甘油,。前負(fù)荷降低時不宜應(yīng)用，以免使心輸出量減少,，應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)改變,。兒科用硝酸酯類不多。

(3)肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)：直接松弛小動脈平滑肌，減輕后負(fù)荷,，對前負(fù)荷無效應(yīng),。對高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病,、二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全并發(fā)心衰可選用肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪),。副作用包括頭痛、心動過速,、惡心,、嘔吐。大量長期用藥可發(fā)生狼瘡樣綜合征,，停藥后可消退,。

(4)酚妥拉明：為α腎上腺素能受體阻滯藥，主要擴(kuò)張小動脈,。作用迅速,，持續(xù)時間短。于靜脈注射后15min作用消失,。本藥尚有增加去甲腎上腺素釋放,，易致心動過速，甚至心律失常,，故不常用于心衰患者,。

(5)哌唑嗪：口服吸收好，在肝臟代謝,，由膽道排泄,。口服1h開始作用,，2～3h達(dá)血漿高峰濃度,，作用持續(xù)6h。首劑用量5μg/kg,，如無低血壓反應(yīng)，可逐漸增加至50μg/(kg.d),，每6小時1次,，最大量不超過0.1mg/kg,首劑30～90min。長期用藥易發(fā)生耐藥性,。血管擴(kuò)張藥與兒茶酚胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用,，對心臟術(shù)后低心排心衰、急性心衰,、嚴(yán)重慢性心衰治療無效者,，可取得即時血流動力學(xué)改善。通常用硝普鈉和多巴胺或多巴酚丁胺聯(lián)合靜脈輸入。術(shù)后低心排者可聯(lián)合用硝普鈉與腎上腺素,。曾報告用硝普鈉1.5～10.9μg/(kg.min)與腎上腺素0.15～0.45μg/(kg.min)治療先心病術(shù)后低心排心衰13例,，單用硝普鈉心臟指數(shù)稍增加，但未超過2L/(min.m2),，加用腎上腺素后均超過2L/(min.m2),。直接擴(kuò)張血管藥物有激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS的反應(yīng)，對心衰不利,。另外有的副作用較明顯或易產(chǎn)生耐藥性,，因而臨床應(yīng)用受限制。在心衰治療上,，多于急性心衰或慢性心衰急劇加重時,，短期加用硝普鈉治療，即時改善血流動力學(xué)狀況,，使癥狀有所好轉(zhuǎn),。ACEI具有減輕前、后負(fù)荷作用,，又無激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及RAAS的不良反應(yīng),，可長期應(yīng)用，而且有保護(hù)衰竭的心臟,、降低患者死亡率的優(yōu)點,，故作為擴(kuò)張血管藥治療心衰上已廣泛應(yīng)用。

7.非洋地黃類正性肌力藥 這類藥物通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣含量或增加心肌細(xì)胞對鈣的敏感性而發(fā)揮正性肌力作用,。臨床常用的有以下幾種：

(1)β受體激動藥：又稱兒茶酚胺類藥物,，主要包括腎上腺素、異丙腎上腺素,、多巴胺,、多巴酚丁胺等。通過與心肌細(xì)胞膜β受體結(jié)合,，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP)增加,，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度增加，增強心肌收縮力,，但對心率,、周圍血管及腎血管的作用則有不同。常用于低輸出量性急性心衰及心臟手術(shù)后低心排血量綜合征,。 ①多巴胺：通過興奮心臟β1受體,，增強心肌收縮力，并作用于腎,、腸系膜,、冠狀動脈和腦動脈的多巴胺受體，引起相應(yīng)的血管擴(kuò)張，但在高濃度時主要興奮α腎上腺素能受體使周圍血管收縮,。小劑量2～5mg/(kg.min)輸入后,，心臟指數(shù)增高，尿量增多,，尿鈉排泄增多,，而對周圍血管阻力及心率無影響。在高劑量15μg/(kg.min)時,，對腎血流量作用減弱,。劑量進(jìn)一步增加至20μg/(kg.min)，則α腎上腺素能作用占優(yōu)勢,，腎血流量減少,，周圍血管阻力增高。治療心衰開始劑量2～5μg/(kg.min),，如有嚴(yán)重低血壓可增加為5～10μg/(kg.min),。堿性液可降低多巴胺活性，宜用5%～10%葡萄糖液或生理鹽水配制,。漏出血管外致組織壞死,。副作用有惡心、嘔吐,、心動過速及心律失常,，尤其多見于原有心律失常患者或劑量超過10μg/(kg.min)時,。應(yīng)監(jiān)測血壓,、中心靜脈壓及(或)肺毛細(xì)血管楔壓、心率及尿量,。 ②多巴酚丁胺：為多巴胺的衍生物,。主要作用于心臟β1受體，對血管α和β2受體作用輕微,?？稍黾有募∈湛s力及心輸出量，對周圍血管阻力無明顯影響,。與多巴胺比較,，對心率和血壓影響較小，亦無擴(kuò)張腎血管作用,。初始量為2～3μg/(kg.min)，可逐漸增加至20μg/(kg.min),。必要時監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo),、心率及血壓。上述兩藥作用迅速，持續(xù)時間短,，應(yīng)持續(xù)靜脈滴注,。一般靜脈輸入后1～2min即顯效，10～15min達(dá)高峰,，但停藥10～15min,，藥效即消失。通常用于急性心衰,、心源性休克的短期應(yīng)急治療,。慢性頑固心衰可采用間歇治療，每周靜滴1次,，患者癥狀改善,，住院或急診次數(shù)減少;而長期持續(xù)用藥可致死亡率提高，可能因致心律失常作用引起,。多巴胺和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用,，各7.5μg/(kg.min)，常取得較好效果,，并避免劑量較大引起周圍血管收縮和心律失常的不良反應(yīng),。此兩藥可與硝普鈉合用。

(2)磷酸二酯酶抑制劑：通過抑制磷酸二酯酶,，減少細(xì)胞內(nèi)cAMP降解,，靜脈注射首劑負(fù)荷量0.5mg/kg，繼以3～10μg/(kg.min)輸入,。副作用大,，引起血小板減少、低血壓,、暈厥,、肝損傷等。 ②米力農(nóng)(甲腈吡啶酮)：作用較氨力農(nóng)強10倍,，副作用較輕,。靜脈注射首劑負(fù)荷量50μg/kg，以后0.25～1.0g/(kg.min)靜滴,。用于低輸出量性心衰,、經(jīng)常規(guī)治療無效者。作為多巴胺,、多巴酚丁胺的輔助治療,，短期靜脈用藥可改善血流動力學(xué)狀況，但長期應(yīng)用與安慰劑比較,，死亡率增高,。頑固性慢性心衰采用間歇用藥,，每周靜滴1次。磷酸二酯酶抑制劑新產(chǎn)品由依諾昔酮(Enoximone),，維斯納力酮(Vesnarinone)等,，后者還有抑制細(xì)胞因子作用。臨床應(yīng)用尚在試驗中,。

(3)增加心肌細(xì)胞對鈣敏感的藥：匹莫苯(Pimobendan)不但抑制磷酸二酯酶,，而且使心肌肌絲纖維對鈣敏感，增強心肌收縮力,。有的研究認(rèn)為心衰患者在應(yīng)用利尿藥和ACEI的基礎(chǔ)上,，加用匹莫苯可改善運動耐力;另有研究認(rèn)為反而提高死亡率。臨床應(yīng)用仍在探討中,。

8.β受體阻滯藥 長期神經(jīng)內(nèi)分泌激活是心肌重塑,，心衰惡化的重要因素。慢性心衰者經(jīng)強心苷,、利尿藥及(或)ACEI治療仍無好轉(zhuǎn),，可維持原治療，加用β阻滯藥,。

10.抗心律失常藥 嚴(yán)重心衰患者常伴有癥狀性或無癥狀性心律失常,，主要為室性期前收縮、室性心動過速等室性心律失常,。少數(shù)發(fā)生暈厥或猝死,。多種抗心律失常藥，尤其第Ⅰ類藥均有負(fù)性肌力作用及致心律失常反應(yīng),，可使心衰加重,，心律失常惡化，不宜應(yīng)用,。一般認(rèn)為胺碘酮較安全,、有效，但用量宜小,。心衰伴低血鎂是引起心律失常的原因,。心衰患兒用利尿藥及飲食不佳，易發(fā)生低血鎂,。鎂不足也是地高辛中毒心律失常的重要原因,。有研究認(rèn)為鎂不足可導(dǎo)致心內(nèi)膜纖維化，加重心肌病,。因此心衰患者出現(xiàn)總體鎂不足是重要預(yù)后因素,，低鎂血癥應(yīng)及時治療。

11.治療心衰的其他藥物

(1)血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：AngⅡ受體拮抗藥通過阻止AngⅡ與受體結(jié)合,，抑制AngⅡ效應(yīng),，從而減輕前,、后負(fù)荷，保護(hù)心臟,，改善心功能。AngⅡ受體拮抗藥與ACEI有以下差別： ①AngⅡ受體拮抗藥無內(nèi)源性緩激肽作用,，不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng),，故可用于ACEI不耐受者。 ②AngⅡ除ACE催化產(chǎn)生外,，還可通過糜蛋白酶產(chǎn)生,，AngⅡ受體拮抗藥可阻斷ACE和糜蛋白酶介導(dǎo)的AngⅡ產(chǎn)生，而ACEI只有阻斷ACE的作用,。目前AngⅡ受體拮抗藥有氯沙坦(Losantan),、厄貝沙坦(依白沙坦)等。內(nèi)科應(yīng)用氯沙坦治療心衰的效果與ACEI相近,，有的研究認(rèn)為氯沙坦與ACEI聯(lián)合應(yīng)用比單用ACEI更能改善左室功能,。

(2)鈣通道阻滯藥：早年用鈣通道阻滯藥維拉帕米(Verapamil，異搏停),、地爾硫卓(Dihiazem),、硝苯地平(Nifedipine)作為血管擴(kuò)張藥治療收縮功能障礙心衰，因負(fù)性肌力及反射性激活神經(jīng)內(nèi)分泌作用,，致心衰加重,，并增加死亡率。近年內(nèi)科進(jìn)行新的鈣通道阻滯藥氨氯地平(Amlodipine)治療慢性嚴(yán)重心衰的前瞻性隨機(jī)研究,，患者在原有治療基礎(chǔ)加用氨氯地平,，經(jīng)長期治療觀察，結(jié)果提示非缺血性心肌病組猝死及因泵衰竭死亡均明顯下降,。

(3)其他新藥：如腦利鈉激素(BNH),、心房利納肽(ANP)、生長激素(GH)等,，用于治療心衰均在研究中,。

12.改善心肌代謝藥 心衰時心肌缺氧，有明顯的能量代謝異常

(1)泛癸利酮(輔酶Q10)：有增強心肌細(xì)胞線粒體功能,，改善心肌代謝,，穩(wěn)定細(xì)胞膜和抗氧自由基作用，保護(hù)心肌,。用泛癸利酮(輔酶Q10)防治多柔比星(阿霉素)對心肌損傷有益,。用量1mg/(kg.d)，分2次服,，長期治療,，病人在3個月內(nèi)顯效,。

(2)1，6-二磷酸果糖(FDP)：可改善心肌線粒體能量代謝,，穩(wěn)定細(xì)胞膜,，抑制中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，從而保護(hù)心肌,。用量100～250mg/(kg.d)靜脈輸入,，7～10天為一療程。

13.急性左心衰竭(肺水腫)的治療 急性肺水腫常發(fā)生于嚴(yán)重慢性心衰急劇加重時,、急性心肌梗死,、急性左室容量負(fù)荷過重(瓣膜關(guān)閉不全或室間隔缺損)及二尖瓣狹窄?；颊呒毙园l(fā)生呼吸困難,、咳粉色泡沫痰、心動過速,、大汗及青紫,。肺部有喘鳴及啰音。動脈血氧飽和度下降,。應(yīng)緊急治療：

(1)患者取坐位：雙下肢下垂床邊,，以利呼吸，并可減少靜脈回流,。

(2)吸氧：維持動脈血氧分壓在60mmHg以上,，嚴(yán)重者用機(jī)械通氣。

(3)靜脈或皮下注射嗎啡：0.1～0.2mg/kg,，必要時2～4h再用,。嗎啡增加靜脈容量、降低左房壓,，同時緩解病人煩躁不安,。

(4)靜脈注射強效利尿藥：呋塞米(速尿)1～2mg/(kg.d)。

(5)靜脈輸注硝酸甘油：1～5μg/(kg.min),，降低前,、后負(fù)荷。

(6)心輸出量降低及低血壓者：靜脈輸入快速作用正性肌力藥多巴胺,、多巴酚丁胺或地高辛,，必要時聯(lián)合用硝普鈉。治療中同時明確病因,，給予相應(yīng)治療,。

14.心臟移植 心衰死亡率高，部分患者最終需進(jìn)行心臟移植,。近年由于免疫抑制治療的改進(jìn),，心臟移植的存活率明顯提高,。據(jù)統(tǒng)計，1997年全球201個中心進(jìn)行了3400例小兒心臟移植,，1年存活75%,，5年存活65%，10年存活50%,。 手術(shù)指征為：心肌病終末期治療無效,，復(fù)雜先天性心臟畸形手術(shù)危險極高，和部分先天性心臟病術(shù)后獲得性心功能不全治療無效者,。心臟移植術(shù)后死亡主要原因有感染、排異反應(yīng),、移植冠狀動脈病,、肺動脈高壓等。

(二)預(yù)后心衰是各種心臟病的嚴(yán)重階段,，死亡率高,。無癥狀性心力衰竭給予早期干預(yù)，可以延緩心衰的進(jìn)展,，改善預(yù)后,。非心血管疾病引起的心衰，若能有效控制原發(fā)病,，心衰隨之好轉(zhuǎn),，一般預(yù)后較好。