作為健康維護(hù)組織（HMO)的鼻祖以及歷史最悠久的醫(yī)療集團(tuán)之一，凱撒從一家初級(jí)醫(yī)療保健集團(tuán)逐漸發(fā)展成為全球醫(yī)療典范,。在過去的70多年里，傳統(tǒng)的HMO模式也由興及衰,，并且衍生出了全新的服務(wù)模式,。那么,，凱撒是如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)典HMO模式轉(zhuǎn)變的，讓凱撒長盛不衰的驅(qū)動(dòng)力到底是什么,？下文我們通過凱撒醫(yī)療集團(tuán)前CEO霍爾沃森（Halvorson）的訪談去了解這些真相,。在訪談中，霍爾沃森會(huì)談到HMO模式的轉(zhuǎn)變,，凱撒護(hù)理方式的轉(zhuǎn)變，如何更好地管理慢性疾病,，如何持續(xù)改進(jìn)等等,。

采訪由杰夫·戈德史密斯（Jeff Goldsmith）完成，他是一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)分析人士,，也是弗吉尼亞大學(xué)公共衛(wèi)生科學(xué)學(xué)院副教授,。另外，杰夫還是Health Affairs網(wǎng)站編輯部的成員之一,。

HMO：從健康維護(hù)組織到垂直整合護(hù)理系統(tǒng)

問：在你擔(dān)任凱撒醫(yī)療集團(tuán)的CEO期間,，健康維護(hù)組織（HMO)成員占全國勞動(dòng)人口的比例從29%下降到了13%?？墒莿P撒醫(yī)療集團(tuán)的成員卻大幅增加,，僅加利福尼亞州就增加了100萬之多。你是如何做到這一點(diǎn)的,？

答：在傳統(tǒng)健康維護(hù)組織的定義中,，凱撒醫(yī)療集團(tuán)并不是一個(gè)健康維護(hù)組織。我們是一個(gè)垂直整合的護(hù)理系統(tǒng),，健康計(jì)劃是我們唯一的融資手段,。這種與傳統(tǒng)截然不同的模式使我們可以做到別人做不到的事情：關(guān)注病人,，關(guān)注疾病預(yù)防,，關(guān)注人口健康，關(guān)注改變護(hù)理提供模式，集中力量將我們的信息推送給病人,。從根本上說,，其他組織幾乎都靠創(chuàng)造信息來收費(fèi)，而凱撒醫(yī)療集團(tuán)創(chuàng)造信息來支持護(hù)理工作,。在我們看來，信息流的次要功能才是創(chuàng)造現(xiàn)金流,。我們之所以和其他健康維護(hù)組織走不一樣的道路,，是因?yàn)槲覀兒退麄兙筒皇且环N類型的健康維護(hù)組織。

問：的確,，健康維護(hù)組織的發(fā)展中出現(xiàn)了很多不同的類型。你采用了以社區(qū)為基礎(chǔ)/群體式健康運(yùn)動(dòng),，通過商業(yè)運(yùn)營商創(chuàng)造網(wǎng)絡(luò)式健康維護(hù)組織產(chǎn)品。同時(shí),，你們還采用”綜合式”護(hù)理系統(tǒng)，研發(fā)自己的健康計(jì)劃,。

答：有些健康維護(hù)組織目前還在運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展壯大,。雙子城的HealthPartners還在發(fā)展，普吉特海灣的Group Health勢(shì)頭良好,，威斯康辛州的健康計(jì)劃也開展順利,。哈佛社區(qū)健康計(jì)劃逐步進(jìn)化完善，它現(xiàn)在還在運(yùn)營,，而且市場(chǎng)份額相當(dāng)不錯(cuò)。那些與護(hù)理傳遞系統(tǒng)結(jié)合更加緊密的原始模式都在市場(chǎng)收縮中生存了下來,，并沒有消失掉。有的健康護(hù)理組織沒有堅(jiān)持住,，那是因?yàn)樗鼈兣c病人之間僅僅存在單純的合同契約關(guān)系,。

問：這些健康維護(hù)組織后來怎么樣了,？

答：從某種意義上講，管理式醫(yī)療變成了健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè),。United Healthcare,、WellPoint和Humana，他們都通過管理式網(wǎng)絡(luò)開展護(hù)理工作,。所以古老傳統(tǒng)的第一代健康護(hù)理組織模式已經(jīng)消失，而第二代和第三代管理式醫(yī)療產(chǎn)品卻勢(shì)頭正勁,。這些組織通過更多參與公共健康融資獲得了發(fā)展。它們正在完全掌控Medicaid市場(chǎng),，并通過Medicare Advantage計(jì)劃逐步擴(kuò)大市場(chǎng)份額,。

護(hù)理模式變革：家庭將成為護(hù)理的主要場(chǎng)所

問：你擔(dān)任CEO的12年中，凱撒醫(yī)療集團(tuán)的護(hù)理過程有沒有什么變化,？

答：護(hù)理過程有了一些改進(jìn)優(yōu)化,。除了病情最嚴(yán)重的病人之外，病人的家最終將成為我們進(jìn)行護(hù)理工作的主要場(chǎng)所,。因此,，我們開始打造多種不同的方式與在家的病人形成連接：電子問診,、電子連通、電子監(jiān)控,、iPhone應(yīng)用等,。

問：在這種轉(zhuǎn)變里,，臨床醫(yī)生的工作態(tài)度和士氣有什么改變嗎,？

答：臨床醫(yī)生的工作態(tài)度和士氣實(shí)際上很高昂。病人真的很喜歡電子病歷和信息門戶系統(tǒng),，也對(duì)醫(yī)生們改進(jìn)護(hù)理的優(yōu)化提高表示歡迎,。如此一來，病人和醫(yī)生的滿意度雙雙提高,。在我們上一次調(diào)研中，我們的醫(yī)生滿意度是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中最高的,。相比于以往面對(duì)面的問診,，采用電子問診的病人更愿意對(duì)醫(yī)生表達(dá)感激。因?yàn)榇虺觥敝x謝你”或者”你是個(gè)很棒的醫(yī)生”這樣的話總比當(dāng)面說要容易一些,。

問：我聽說凱撒醫(yī)療集團(tuán)會(huì)員的消費(fèi)者滿意度有了顯著提升，而這使得你們?cè)贛edicare評(píng)價(jià)系統(tǒng)中得到行業(yè)內(nèi)最多的很多五星好評(píng),。

答：如果你去Consumer Reports網(wǎng)站參看數(shù)據(jù),，你會(huì)發(fā)現(xiàn)我們?cè)谑曛暗南M(fèi)者評(píng)分相當(dāng)普通,，也就是行業(yè)平均水平,。而在過去的幾年中，凱撒醫(yī)療集團(tuán)在任何一個(gè)市場(chǎng)里的消費(fèi)者滿意度都是第一名,。

問：是什么改變?cè)斐闪诉@樣的進(jìn)步,？

答：我們形成了一種要做到最好的企業(yè)文化，而護(hù)理工作參與者以這種理念為驕傲,。排名第一是好事，既能激勵(lì)護(hù)理工作參與者的士氣,，又能提高在消費(fèi)者中的知名度,。

問：在你的書中，你提到了”學(xué)習(xí)式”醫(yī)療保健系統(tǒng)的理念,。這一系統(tǒng)現(xiàn)在實(shí)現(xiàn)情況如何？

答：當(dāng)人們開始連續(xù)不斷地對(duì)護(hù)理系統(tǒng)進(jìn)行以數(shù)據(jù)為核心的優(yōu)化改進(jìn)時(shí),，他們遇到了一些阻力,。可是一旦改進(jìn)開始進(jìn)行,，人們就會(huì)愛上這種進(jìn)步，甚至有點(diǎn)上癮,。這些改進(jìn)成為了一種生活方式,，一種思考方式。比如,，在其他國家的醫(yī)院里,，5%的住院病人患上了壓瘡。所以凱撒醫(yī)療集團(tuán)開始持續(xù)改進(jìn)護(hù)理系統(tǒng)時(shí),，我們決定把壓瘡患病率壓縮到4%,，之后又降低到3%，直到最后控制在1%,。去年,，我們數(shù)十家醫(yī)院一例壓瘡都沒有發(fā)生,。當(dāng)病人處于絕對(duì)安全之中,，護(hù)理團(tuán)隊(duì)就會(huì)感到欣慰。有時(shí)候病人患上壓瘡之后，護(hù)理團(tuán)隊(duì)會(huì)感到很難過,，因?yàn)樗麄冇X得自己讓病人失望了?？梢?，當(dāng)你對(duì)垂直整合的系統(tǒng)進(jìn)行連續(xù)不斷以數(shù)據(jù)為核心的優(yōu)化改進(jìn)時(shí),，帶來的效果是令人震驚的。

慢病管理的凱撒療法

問：多年來,，你一直警告人們警惕糖尿病的洶涌傳播。現(xiàn)在,，美國大約有3000萬糖尿病患者,，其中四分之一毫不知情,。對(duì)凱撒醫(yī)療集團(tuán)的900萬用戶來說，你用了什么辦法對(duì)付糖尿??？

答：通過識(shí)別那些有風(fēng)險(xiǎn)患上糖尿病的用戶,，我們對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)介入治療，幫助他們生活更積極,。這樣一來，凱撒醫(yī)療集團(tuán)會(huì)員的糖尿病患者數(shù)量就下降了,。所有治療手段中,，最有效的就是走路。在防治糖尿病和控制血糖方面,，身體活躍程度對(duì)其有著巨大影響。我們的很多案例表明,，通過走路一些早期糖尿病患者病情得到了控制和好轉(zhuǎn)。在按工作量支付的護(hù)理系統(tǒng)中,，護(hù)理工作提供者完全沒有動(dòng)力去預(yù)防糖尿病,。

問：很多私人醫(yī)生熱切的希望自己的病人改變生活方式，健康飲食,，增加鍛煉,。不過他們發(fā)現(xiàn)自己的建議并沒有得到病人的重視,。

答：我不認(rèn)為人們對(duì)改變生活方式不感興趣，這樣想不公平,。但是面對(duì)一群病人時(shí)，單獨(dú)的一個(gè)醫(yī)生很難持續(xù)不斷地幫助他們改善健康,。

問：凱撒醫(yī)療集團(tuán)會(huì)員的糖尿病患病率是否有所下降,？

答：我沒有可以引用的數(shù)據(jù),。不過糖尿病患者的數(shù)量的確下降了，同樣心臟病和中風(fēng)的患者數(shù)量也出現(xiàn)減少,。后兩者的患病數(shù)量下降了接近一半,。

問：這一數(shù)據(jù)是過去三十年中全國全部病人的總體數(shù)據(jù),。不過我們總希望有一個(gè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)能幫我們更加迅速地減少患病人口。

答：過去五年中,，凱撒醫(yī)療集團(tuán)的中風(fēng)死亡率下降了40%，所以總體趨勢(shì)是越來越好的,。

問：在你的書里你還提到了哮喘,。你說通過以不同的方式為病人提供護(hù)理,，能降低哮喘帶來的危險(xiǎn),。凱撒醫(yī)療集團(tuán)是怎么做的,？

答：如果你是我們的病人,，你出現(xiàn)哮喘緊急情況的幾率會(huì)明顯降低。我們會(huì)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)的病人,，確保他們使用正確的藥物,。同時(shí)我們會(huì)輔導(dǎo)他們，同他們一起努力對(duì)抗哮喘,。這樣做真的有用,。凱撒醫(yī)療集團(tuán),、HealthPartners還有其他很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)本質(zhì)上都采用同樣的方式（與傳統(tǒng)以收費(fèi)為基礎(chǔ)的護(hù)理系統(tǒng)不同）為這類患者管理健康。我們都會(huì)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)哮喘病人,，然后幫助他們改變習(xí)慣,，讓他們少抽煙多運(yùn)動(dòng),。目前，凱撒醫(yī)療集團(tuán)病人的吸煙率是全國最低的,。

問：這有沒有可能是一個(gè)選擇效應(yīng)？也就是說,，你們?cè)谛麄骰顒?dòng)時(shí)宣傳的都是健康且醫(yī)保免賠額高的病人,，或者營銷活動(dòng)針對(duì)那些想要”活力滿滿”的病人開展,？

答：你很難選擇出那些能戒煙的人。我不認(rèn)為我們的宣傳活動(dòng)有問題,，也沒有刻意排除吸煙者進(jìn)入項(xiàng)目,。

問：招募那些想要獲得制度支持以保持更健康生活方式的病人進(jìn)入項(xiàng)目不是更加明智篩選策略嗎,？如果你們此前有選擇招募了一些身體不佳的病人，現(xiàn)在這樣不是能幫助抵消不良趨勢(shì)嗎,？

答：我們知道在風(fēng)險(xiǎn)層面來看，你永遠(yuǎn)不缺處于危險(xiǎn)之中的病人,。他們?cè)谌魏我粋€(gè)護(hù)理模式中都很難生存,。那些患有癌癥的人幾乎不能更改健康計(jì)劃,。

問：這正是《平價(jià)醫(yī)療法案》所禁止的情況。該法案禁止對(duì)病人預(yù)設(shè)條件限制,。

答：即便他們有選擇,，當(dāng)人們身患癌癥時(shí)也就和自己的醫(yī)生”綁定”在了一起。當(dāng)你患有二期或者三期癌癥時(shí),，你的選擇就很少了,。不過凱撒醫(yī)療集團(tuán)在過去幾年中為病人提供了很好的癌癥護(hù)理服務(wù),。人們過去認(rèn)為凱撒醫(yī)療集團(tuán)在保證人口健康方面做得很好，卻擔(dān)心自己患了癌癥得不到好的治療,。我們明確地探討過這個(gè)問題,，知道需要讓用戶不用為此擔(dān)心恐懼,。相比于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，凱撒醫(yī)療集團(tuán)在可量化的癌癥護(hù)理結(jié)果方面做得同樣好,，甚至更出色,。針對(duì)結(jié)腸癌和前列腺癌,，我們的患者存活率是全國最高的。這是因?yàn)槲覀冡槍?duì)特定的癌癥采用了最先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù),，而不是采用有利可圖的化療療法治療病人。腫瘤醫(yī)生的斗志都很高昂,。

電子病歷是邁向新醫(yī)療的關(guān)鍵

問：在你的《不要讓美國因?yàn)獒t(yī)療保健而破產(chǎn)》一書中,，你用了很多篇幅談?wù)撾娮硬v的強(qiáng)大作用。在凱撒醫(yī)療集團(tuán)任職期間,，你對(duì)健康IT行業(yè)投資了60億美元,。

答：我們確實(shí)在核心電子記錄系統(tǒng)上投資了40億美元。你說60億美元,，那應(yīng)該是算上了其他的各種輔助支持系統(tǒng)。當(dāng)我來到凱撒醫(yī)療集團(tuán)時(shí),，我告訴董事會(huì)：我此前在烏干達(dá)幫助建立健康計(jì)劃,，現(xiàn)在我們要做同樣的事情,。也就是說,，我們要保證護(hù)理系統(tǒng)中每一個(gè)元素都與電子化構(gòu)成聯(lián)系,，完全實(shí)現(xiàn)無紙化。

問：所以你告訴董事會(huì)你希望在無紙化這個(gè)領(lǐng)域追趕上烏干達(dá),？

答：我沒開玩笑,。我在烏干達(dá)真切的感受到,，剝離醫(yī)療保健整體過程只看最為核心簡(jiǎn)練的本質(zhì)，那就是無紙化,。在烏干達(dá),，我們沒錢支付索賠,，也沒錢給病人制作身份證件。因此,，保證無紙化就很重要。

問：但是就我的理解來看,，電子病歷還不夠,。你是否在電子病歷的基礎(chǔ)上建立了一個(gè)健康數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫，從而能夠在病歷中提取信息以支持護(hù)理工作,？

答：是的,。我們建立了病人信息檔案,，也實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的連通。如此一來,，藥房記錄,、成像檢查記錄等數(shù)據(jù)就都會(huì)連接進(jìn)醫(yī)療記錄中,。我們同時(shí)還針對(duì)很多護(hù)理研究課題展開研究，成果顯著,。去年,，凱撒醫(yī)療集團(tuán)的醫(yī)生在醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表了1400多篇文章。而在我來到集團(tuán)前一年,，集團(tuán)醫(yī)生發(fā)表文章的數(shù)量僅為300篇左右,。

問：電子病歷系統(tǒng)安裝運(yùn)行之后,，工作效率如何,？醫(yī)療產(chǎn)業(yè)對(duì)電子病歷不再有爭(zhēng)議，人們開始接受這一產(chǎn)品,。對(duì)于凱撒醫(yī)療集團(tuán)，這樣的巨大投入收到了怎樣的效果,？

答：落實(shí)這一系統(tǒng)是一個(gè)痛苦的挑戰(zhàn)。你需要讓員工們暫時(shí)停止工作而接受訓(xùn)練,。不過一旦員工們熟悉了這一系統(tǒng),，他們就可以更好地工作，給病人進(jìn)行給好的治療,。電腦輔助護(hù)理系統(tǒng)投入使用后，我們病人的死亡率下降了40%,。

問：系統(tǒng)使用后,，你們的護(hù)士或者醫(yī)生花在病人身上的時(shí)間是延長還是縮短了,？

答：病人與醫(yī)生的見面會(huì)診時(shí)間延長了，但這并不是醫(yī)療記錄系統(tǒng)一個(gè)因素造成的結(jié)果,。我們對(duì)整個(gè)護(hù)理流程進(jìn)行了很多改進(jìn)優(yōu)化,。比如,，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程和相關(guān)的信息流，我們把護(hù)士的換班交接時(shí)間從40分鐘縮短到了12分鐘,。對(duì)于住院病人而言,，護(hù)士換班期間是他們健康最危險(xiǎn)的時(shí)段?，F(xiàn)在如果病人要在護(hù)士換班期間上廁所，我們也會(huì)派人對(duì)其進(jìn)行幫助,。護(hù)士換班不再需要兩個(gè)護(hù)士在護(hù)士站”召開小型會(huì)議”并分享信息,，因此護(hù)士就有更多時(shí)間去幫助病人?？傮w來看,，住院病人摔倒的次數(shù)出現(xiàn)了降低。

支付改革：整合式護(hù)理與按服務(wù)收費(fèi)模式格格不入

問：護(hù)理系統(tǒng)從按服務(wù)收費(fèi)模式向整合式護(hù)理/收費(fèi)模式轉(zhuǎn)變中，失敗率很高,。

答：有的轉(zhuǎn)型失敗了，不過原因是他們并沒有真正進(jìn)行轉(zhuǎn)變,。我在書中提過，如果你沒能改變護(hù)理系統(tǒng)的現(xiàn)金流,，就不能改變護(hù)理的模式。所有這些轉(zhuǎn)型失敗的人都是在沒改變現(xiàn)金流的基礎(chǔ)上就改變了護(hù)理模式,。所以他們當(dāng)然會(huì)失敗,。我還在醫(yī)院工作時(shí),，DRG出臺(tái)了。這是一種診斷相關(guān)群支付制度,，是Medicare計(jì)劃住院病人的預(yù)先支付系統(tǒng),。該制度投入使用后,，產(chǎn)生的結(jié)果是人們立即停止X光預(yù)約，原本定于周一的手術(shù)也停止了周五的審批許可工作,。所有這些都是一夜間發(fā)生的,。

問：1988年P(guān)roPac（MedPac前身）提議擴(kuò)大DRG制度,，試圖將關(guān)聯(lián)性醫(yī)院醫(yī)生的費(fèi)用也加入其中，但是沒有成功,。1990年，有人提議在競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)上對(duì)心臟護(hù)理工作進(jìn)行一次性付費(fèi)模式改革,。傳聞稱幾家大型醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)國會(huì)進(jìn)行了游說并阻止了這一計(jì)劃,。DRG制度之后的故事是不是告訴我們,，美國缺少對(duì)支付系統(tǒng)根本性改革的政治意愿？

答：我們的確需要政治家有智慧,，愿意采用整體付費(fèi)的模式進(jìn)行護(hù)理,。那樣，我們會(huì)謹(jǐn)慎小心地監(jiān)控護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理結(jié)果,。不過，我們將要把整體收費(fèi)模式變成現(xiàn)實(shí),。我在書中說過,，要給醫(yī)院三年時(shí)間調(diào)整價(jià)格,。如果你要重組，那么你需要提供可預(yù)測(cè)性以減緩風(fēng)險(xiǎn),。

問：你如何定義醫(yī)療系統(tǒng)的整體付費(fèi),？

答：病人每年支付固定的金額用于整體護(hù)理工作。是的,，就是按人計(jì)費(fèi)模式,。不過，這種按人計(jì)費(fèi)配備有良好的質(zhì)量檢測(cè)措施和適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制手段,。凱撒醫(yī)療集團(tuán)知道如何進(jìn)行這樣的工作,。

問：梅奧診所（美國一家醫(yī)院）歷史更悠久，他們的垂直整合模式非常成功,。

答：他們依舊按照工作量收費(fèi)。他們的護(hù)理質(zhì)量很好,，但是卻沒有降低整體護(hù)理的費(fèi)用,。弗吉尼亞·梅森和其他數(shù)家一流的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有著很棒的垂直整合式基礎(chǔ)設(shè)施,。如果他們?cè)敢鈴默F(xiàn)有模式轉(zhuǎn)變到整體付費(fèi)模式，他們的業(yè)務(wù)會(huì)整體上一層樓,，并在短時(shí)間內(nèi)取得顯著的成就。

問：在醫(yī)療保險(xiǎn)界中,，他們對(duì)采用整體付費(fèi)模式是否是一個(gè)明智之舉爭(zhēng)議頗大,。很多健康計(jì)劃不愿意采用這樣的新模式。

答：至少在Medicaid管理式醫(yī)療計(jì)劃中,，他們控制了護(hù)理的質(zhì)量和費(fèi)用,。有這個(gè)先例，你就無需承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)了,。

問：他們還采用上世紀(jì)70年代的管理式醫(yī)療工具,，比如預(yù)授權(quán),。你真的認(rèn)為這些健康計(jì)劃能幫助新支付模式體現(xiàn)價(jià)值？

答：他們是最好的模式嗎,？不。不過他們會(huì)顯著地改變護(hù)理模式,，從而使Medicaid受益人獲得更好的治療。非管理式醫(yī)療的Medicaid項(xiàng)目不能控制衡量護(hù)理質(zhì)量,，不能監(jiān)測(cè)護(hù)理過程,，也沒有問責(zé)機(jī)制,。即便使用這些陳舊卻珍貴的工具,，這依舊是我們向著正確方向邁出的重要一步,。Medicare是最大的用戶，他們需要平穩(wěn)的向新型支付模式過度,。

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