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患者：男性,，66歲,，主訴“突發(fā)右側肢體無力伴口齒不清2.5h”入院。 既往：有房顫史（自行停藥1周）,、高血壓病史,，冠狀動脈旁路移植（搭橋）及冠狀動脈支架置入術后病史。 查體：脈搏75次/分,，呼吸20次/分,，血壓135/46mmHg，體溫36.7℃,，神志昏睡狀,，言語含糊不清，GCS評分3+2+5=10分,，NIHSS15分,，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍,，頸軟,，伸舌不配合，右側肢體肌力0級,，肌張力低下,，左側肢體肌力Ⅴ級,，右側巴賓斯基征陽性。 輔助檢查： 頭顱CT：未見出血病灶(發(fā)病3h）（圖1）,。 
08:30發(fā)病,，11:00到醫(yī)院，11:30完成頭顱CT及相關化驗檢查,，12:00行rtPA靜脈溶栓,，靜推約10ml因牙齦出血停止，癥狀無緩解,，12:30決定動脈取栓,。 全麻下腦血管造影，左側大腦中動脈起始段栓塞（13:05）（圖2）,。 
更換導引導管造影術：左側大腦中動脈起始段栓塞（13:20）（圖3）,。 
微導管Reba18越過血栓遠端M1段分叉處造影：遠端血管管腔正常通暢（13:25）（圖4）。 
送入Solitaire4-20mm支架（圖5）,。 
左側大腦中動脈M1段開通（13:27）（圖6）,。 
15min后復查造影示：血管開通滿意，血流通暢,，未見殘留狹窄或血栓逃逸（圖7）,。 
術后麻醉復蘇后，患者意識改善,，神志轉清,，右側肢體肌力明顯緩解，遵囑肌力Ⅳ級,，NIHSS評分5分,。
術后24h（第2天）查房情況：NIHSS評分5分，神志清楚,，言語稍含糊,，右側肌力Ⅳ+級。復查頭顱CT示,，左側大腦中動脈取栓術后,，左側基底節(jié)區(qū)梗死后出血可能，造影劑滯留不除外（圖8）,。 
恢復單抗（波立維75mg,，qd)+他汀類治療+加強補液2500ml處理，配合肢體康復鍛煉,，1周后復查頭顱CTA+CTP,。
頭顱CTP：左側半球灌注相對于右側半球無明顯差異（圖9）。 
頭顱CTA示：左側大腦中動脈M1段及分叉后血管通暢，無殘留狹窄（圖10）,。 
術后12天NIHSS評分2分,，右側肢體肌力Ⅴ級，語言基本恢復正常出院,。 我國急性缺血性腦卒中的年發(fā)病率為219/10萬,，是導致居民死亡的第二大病因[1]。在有效溶栓治療的時間窗內及時進行溶栓治療可使血供得到恢復,，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊缺血半暗帶內尚未死亡的細胞,，使其功能逆轉。Astrup[2]于1981年提出了缺血半暗帶（ischemic penumbra,，IP）理論——腦組織對缺血耐受性差,，腦動脈閉塞后其供血中心部分缺血嚴重，梗死將在60min內形成,，而周邊部分通過側支循環(huán)得到一定的血供,，雖然其生理活動消失，但尚能維持自身離子平衡,，一旦血供改善可恢復正常,。在半暗帶存活的時間內，設法將血栓溶解,，及時再通血管，恢復腦血流灌注,，挽救半暗帶區(qū)組織,，這就是溶栓和血管內治療的理論依據(jù)，為臨床上更好的治療腦梗死提供了時間窗[3],。 缺血性腦組織的病理損傷呈漸進性進展,。腦梗死的半暗區(qū)神經細胞由于側支循環(huán)的存在而保留部分血液供應，尚能存活4~8h,，平均6h,。這是臨床進行溶栓治療的基本時間依據(jù)，即所謂溶栓,、碎栓的時間窗,。時間窗目前仍是國內外學術界爭論的焦點，至今尚未完全統(tǒng)一,。目前,，大部分主張動脈內溶栓應掌握在6h以內，隨著發(fā)病到溶栓間隔時間的延長,，溶栓療效逐漸下降[4-5],。 目前，主要溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)、尿激酶(UK)等,。4.5h內靜脈使用rtPA已被證明為目前治療急性缺血性腦卒中最有效的特異性藥物,。然而，Mpotsaris等[6]研究認為,，早期急性腦梗死患者應用靜脈藥物溶栓治療時,，大腦中動脈病變患者再閉塞率高達32％，頸內動脈病變患者再閉塞率達4％,。多項研究表明梗死后3~6h動脈溶栓血管再通率高,，治療效果肯定[7-9]。Mocco等[10]認為,，對于顱內主干動脈的梗死,，采用動脈接觸性溶栓、碎栓是目前較理想的溶栓方法,。Afonso等[11]應用Solitaire支架進行動脈溶栓治療,，結果顯示Solitaire支架取栓安全有效。但仍需進行多中心隨機對照研究,。本例患者搶在時間窗內（5.5h）進行靜脈溶栓橋接到動脈取栓,，取得良好的臨床的結果。 《2015年美國急性缺血性卒中患者管理指南》[12]指出,，正如靜脈rtPA治療,，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內治療的時間與改善預后明顯相關；為了確保獲益,，應盡早達到再灌注,，并在發(fā)病6h內給予血管內治療。所以,，對急性顱內大的主干動脈腦梗死患者實施動脈取栓的介入治療,，應嚴格把握時間窗，能使閉塞的血管盡快開通,，是一種安全有效的介入治療術式,。 作者：陳茂華 溫州市中心醫(yī)院 【參考文獻】 [1]Liu M, Wu B, Wang WZ, et al．Strokein China：epidemiology，prevention,，and management strategies[J]．Lancet Neurol, 2007,6(5)：456-464． [2]Astrup RH. Thresholds in cerebral ischemia：theischemic penumbra[J]. Stroke, 1981, 14：723-724. [3]Smith WS. Pathophysiology of focal cerebralischemia：atherapeutic perspective[J]. J Vasc Interv Radiol, 2004, 15：512-513. [4]李寶民,吳衛(wèi)平,黃旭升,等. 經局部動脈內溶栓治療急性腦梗死[J]. 中華老年心腦血管病雜志,2002,4：100-103. [5]Fargen KM, Hoh BL, Fautheree GL, et al.Aggressive intervention to treat a young woman with intracranialhemorrhage following unsuccessful intravenous thrombolysis for left middlecerebral artery occlusion. Case report[J]. J Neurosurg, 2011, 115(2)：359-363. [6]Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al．Guidelinesfor the earlymanagement of patients with ischemic stroke：A scientific statementfrom the Stroke Council of the American StrokeAssociation[J]．Stroke, 2003, 34(4)：1056-1083． [7]Sema-Candel C, López-IborL, Matias-Guiu J．Endovasculartreatment for acute stroke：an open field to begin[J]．Neurologia, 2010, 25(5):273-278． [8]Escudero D, Molina R, Vifia L, et al．Endovasculartreatmentandintra-arterial thrembolysis in acute ischemie stroke[J]．MedIntensiva, 2010, 34(6)：370-378． [9]Ahmed Ashrafi SK, Suhml Z, Khambaty Y．Postembolizationinfarction in juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J]．JColl Physicians Surg Pak, 2011, 21(2)：115-116． [10]Castro-Afonso LH, Abud TG, Pontes-Neto OM,et al．MechanicalThrombect-omy wim solitaire Sent retrieval for acute ischemicstroke in a Brazilianpopulation[J]．Clinics(Sao Paulo), 2012, 67(12):1379-1386． [11]Mpotsaris A, Bussmeyer M, Loehr C, et al．Mechanicalthrombectomy in severe acute slroke：prellminary resultsof the Solltairestent[J]．Journal of Neurology,，Neurosurgery & Psychiatry, 2012, 83(1):117-118． [12]Endovascular Therapy Is Effective and Safefor Patients With Severe Ischemic Stroke: Pooled Analysis of InterventionalManagementof Stroke Ⅲ and Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular Therapyfor Acute Ischemic Strokein the Netherlands Data. Stroke, 2015, 46(12): 3416-3422.
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