編輯：Joy

來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

6月2日,，西劉學(xué)東老師在“醫(yī)生站”為站友帶來《帕金森病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)2015解讀》的精彩講座，詳細(xì)分析了帕金森?。≒D）診斷的各種問題,，內(nèi)容精彩有料，小編特整理出這份聽課筆記,，希望對(duì)大家有用,。

關(guān)于PD的診斷，有一個(gè)非常神奇的存在,，那就是英國(guó)PD腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988）,。在迅速發(fā)展變化的當(dāng)代,，一個(gè)熱門疾病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)竟然沿用了27年！

2015年10月,，國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)（MDS）終于忍不住了,，一口氣發(fā)布了兩份PD診斷標(biāo)準(zhǔn)，一份用于臨床診斷,，一份則用于科研,。劉老師為我們講解的是與日常工作息息相關(guān)的臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PD的診斷具有很大的挑戰(zhàn)性,！

PD的診斷看似容易,，但其實(shí)一些不典型的患者很容易被誤診，下面這個(gè)病例就充分說明了這點(diǎn),。

女,，58歲，肢體無力,，震顫4年,，加重伴行動(dòng)遲緩半年入院。

病史：4年前右側(cè)肢體無力,，活動(dòng)欠靈活,，右手震顫，靜止時(shí)明顯,，3年前服多巴絲肼片1/2,，一日三次，癥狀改善,，近半年癥狀加重,，漸波及左側(cè)。

查體：四肢肌張力高,，病理征（-）,。

行腦深部電刺激（DBS）手術(shù)，術(shù)中震顫及肌僵直明顯緩解,。

中年女性,、“N”字形起病、主要的癥狀包括行動(dòng)遲緩,、靜止性震顫,、肌強(qiáng)直、對(duì)多巴絲肼片有良好的反應(yīng),，診斷PD毫無疑問,？請(qǐng)繼續(xù)往下看：

6月后，患者飲水嗆咳,，言語不清,，行走不穩(wěn),。

1年后，癥狀逐漸加重,，入院治療,。

查體：聲音嘶啞，飲水嗆咳,，四肢肌張力偏高,，病理征（+）

圖解：14年5月（術(shù)前）可見小腦腦溝明顯偏深，小腦“十字征”,、豎線隱約可見,；15年12月（復(fù)查）可見小腦萎縮進(jìn)一步加重，小腦“十字征”更加明顯,。

所以,，這是一例多系統(tǒng)萎縮患者！

2015年發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示,，納入2007-2014年連續(xù)入組的204例帕金森患者,，起病至確診所需時(shí)程中位數(shù)為10個(gè)月，誤診率為23.53%（48/204）,，肢體僵硬和步態(tài)異常起病的誤診率34.78%,，以運(yùn)動(dòng)遲緩起病的誤診率10.00%。

2014年發(fā)表于《Neurology》的一項(xiàng)研究結(jié)果則表明,，病程小于5年,，在未治療或治療反應(yīng)不明確，臨床診斷PD的準(zhǔn)確率只有26%,；病程小于5年,，對(duì)治療反應(yīng)較好，診斷準(zhǔn)確率為53%,；病程大于5年,，藥物治療反應(yīng)好,，診斷準(zhǔn)確率則達(dá)到了85%,。

由此可知，PD的診斷陷阱重重,，并非易事,。而且，患者的病程及對(duì)藥物的治療反應(yīng)在診斷中具有非常重要的意義,。

PD診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷

1988年--英國(guó)PD腦庫--PD診斷標(biāo)準(zhǔn)

2013年--歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）--PD推薦診斷意見

2015年--MDS--PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

一,、生不逢時(shí)的2013 EFNS PD診斷指南

① 新增加了嗅覺減退作為支持標(biāo)準(zhǔn)

② PD和MSA在自主神經(jīng)障礙方面有重疊

③ 不推薦急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為PD診斷的依據(jù)

④ 黑質(zhì)超聲用于鑒別PD和繼發(fā)性及非典型帕金森綜合征

⑤ MRI和DWI對(duì)于鑒別MSA、PSP和PD值得推薦

⑥ DAT-SPECT用于鑒別帕金森綜合征和原發(fā)性震顫

⑦ 心肌123-I間位碘代芐胍（MIBG）SPECT顯像可以鑒別診斷PD和帕金森綜合征

這份EFNS的推薦診斷意見,，可謂前有UK腦庫,，后有MDS強(qiáng)敵,，多半是要默默無聞下去了，所以看看就好,。

二,、MDS與英國(guó)PD腦庫診斷標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)比分析

--診斷構(gòu)架的變化（增加了警示標(biāo)準(zhǔn)）

--主征的變化（去掉了四主征中的姿勢(shì)不穩(wěn)）

--支持性標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化（將老一套的8條砍成4條），增加非運(yùn)動(dòng)癥狀的價(jià)值

--病程是重要因素

帕金森綜合征

英國(guó)PD腦庫：

運(yùn)動(dòng)遲緩（隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢,，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度逐漸降低）同時(shí)至少具有以下一個(gè)癥狀：A.肌肉強(qiáng)直 B.靜止性震顫（4－6Hz） C.姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺,，前庭功能，小腦及本體感覺功能障礙造成）

MDS：

運(yùn)動(dòng)遲緩,，并且至少存在靜止性震顫或肌肉強(qiáng)直這兩項(xiàng)主征的一項(xiàng),。

為什么去掉了姿勢(shì)不穩(wěn)？

姿勢(shì)不穩(wěn)常在晚期出現(xiàn),，早期沒那么普及,；而且早期出現(xiàn)時(shí)卻常提示其他的診斷，比如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）,、正常顱壓腦積水,、血管性帕金森綜合征……

支持標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)PD腦庫：

① 單側(cè)起病

② 存在靜止性震顫

③ 疾病逐漸進(jìn)展

④ 癥狀持續(xù)的不對(duì)稱，首發(fā)側(cè)較重

⑤ 對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好（70-100%）

⑥ 應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥

⑦ 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）

⑧ 臨床病程10年以上（含10年）,。

MDS：

①對(duì)多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答,。在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?。在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：

a. 藥物劑量增加時(shí)癥狀顯著改善,，減少時(shí)癥狀顯著加重,；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評(píng)分（治療后 UPDRS-III 評(píng)分改善超過 30%）或主觀（可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實(shí)存在顯著改變）記錄,；

b. 明確且顯著的「開/關(guān)」期波動(dòng),；必須在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象。

②出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥

③臨床體格檢查記錄的單個(gè)肢體靜止性震顫（既往或本次檢查）

④存在嗅覺喪失或心臟 MIBG 閃爍顯像法顯示存在心臟去交感神經(jīng)支配

排除標(biāo)準(zhǔn)

英國(guó)PD腦庫：

① 反復(fù)的腦卒中病史,，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀

② 反復(fù)的腦損傷史

③ 確切的腦炎病史

④ 動(dòng)眼危象

⑤ 在癥狀出現(xiàn)時(shí),，正在接受神經(jīng)安定劑治療

⑥ 1個(gè)以上的親屬患病

⑦ 病情持續(xù)性緩解

⑧ 發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累

⑨ 核上性凝視麻痹

⑩ 小腦征

早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累

早期即有嚴(yán)重的癡呆,，伴有記憶力,，語言和行為障礙

錐體束征陽性（Babinski征+）

CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水

用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）

MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物

MDS：

① 明確的小腦異常，比如小腦性步態(tài),、肢體共濟(jì)失調(diào),、或者小腦性眼動(dòng)異常（持續(xù)凝視誘發(fā)的眼震、巨大的方波急跳,、超節(jié)律掃視）

② 向下的垂直性核上性凝視麻痹,，或者選擇性的向下的垂直性掃視減慢

③ 在發(fā)病的前 5 年內(nèi),，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語（根據(jù) 2011 年發(fā)表的共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)）

④ 發(fā)病超過 3 年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)

⑤ 采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時(shí)間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致

⑥ 盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度,，但對(duì)高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答

⑦ 明確的皮層性的感覺喪失（如在主要感覺器官完整的情況下出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體辨別覺損害）,，明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或者進(jìn)行性失語

⑧ 突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常

⑨ 明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于整體診斷學(xué)評(píng)估,，專業(yè)評(píng)估醫(yī)生感覺可能為其他綜合征,，而不是 PD。

MDS警示征象（Red Flags）

① 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙,，且需要規(guī)律使用輪椅

② 發(fā)病 5 年或 5 年以上,，運(yùn)動(dòng)癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的

③ 早期出現(xiàn)的球部功能障礙：發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙（大部分時(shí)候言語難以理解）或嚴(yán)重的吞咽困難（需要進(jìn)食較軟的食物,，或鼻胃管,、胃造瘺進(jìn)食）

④ 吸氣性呼吸功能障礙：出現(xiàn)白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息

⑤ 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：

a. 體位性低血壓——在站起后 3 分鐘內(nèi),，收縮壓下降至少 30 mmHg 或舒張壓下降至少 15 mmHg,，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾??；

b. 在發(fā)病 5 年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁（不包括女性長(zhǎng)期或小量壓力性尿失禁），且并不是簡(jiǎn)單的功能性尿失禁,。對(duì)于男性患者,，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān),。

⑥ 在發(fā)病 3 年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)（>1 次 / 年）摔倒

⑦ 發(fā)病 10 年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾（肌張力障礙）或手足攣縮

⑧ 即使是病程到了 5 年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀,，包括睡眠障礙（保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡,、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙）,，自主神經(jīng)功能障礙（便秘、日間尿急,、癥狀性體位性低血壓）,、嗅覺減退、精神障礙（抑郁,、焦慮,、或幻覺）

⑨ 其他原因不能解釋的錐體束征,，定義為錐體束性肢體無力或明確的病理性反射活躍（包括輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)）

⑩ 雙側(cè)對(duì)稱性的帕金森綜合征,。患者或看護(hù)者報(bào)告為雙側(cè)起病,，沒有任何側(cè)別優(yōu)勢(shì),，且客觀體格檢查也沒有觀察到明顯的側(cè)別性,。

診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用

英國(guó)PD腦庫：符合帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備排除標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng),，同時(shí)滿足支持標(biāo)準(zhǔn)中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病,。

MDS：一旦明確診斷為帕金森綜合征，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：

1,、臨床確診帕金森?。≒D）

① 絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：無

② 支持性標(biāo)準(zhǔn)：至少兩條

③ 警示征象（red flags）：無

2、診斷為很可能PD

① 絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：無

② 警示征象（red flags）：可有,，需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：

如果出現(xiàn) 1 條警示征象,，必須需要至少 1 條支持性標(biāo)準(zhǔn)；

如果出現(xiàn) 2 條警示征象,，必須需要至少 2 條支持性標(biāo)準(zhǔn),。

注：該分類下不允許出現(xiàn)超過 2 條警示征象。

MDS標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程

MDS版診斷標(biāo)準(zhǔn)將帕金森的診斷分為兩步：首先,，明確診斷患有帕金森綜合征,；然后，在此基礎(chǔ)上,，診斷該患者的帕金森綜合征表現(xiàn)是否由帕金森病引起的,。

1、根據(jù) MDS 標(biāo)準(zhǔn),，該患者可診斷為帕金森綜合征嗎,？

如果答案為否，則既不能診斷為很可能 PD 也不能診斷為臨床確診的 PD,；

如果答案為是,，進(jìn)入下一步評(píng)測(cè)：

2、存在任何絕對(duì)的排除標(biāo)準(zhǔn)嗎,？

如果答案為是,，則既不能診斷為很可能 PD 也不能診斷為臨床確診的 PD；

如果答案為否,，進(jìn)入下一步評(píng)測(cè)：

3,、對(duì)出現(xiàn)警示征象和支持性標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)測(cè)，方法如下：

①記錄出現(xiàn)警示征象的數(shù)量,；

②記錄支持性標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量,；

③至少有 2 條支持性標(biāo)準(zhǔn)且沒有警示征象嗎？

如果答案為是,，則患者符合臨床確診 PD 的標(biāo)準(zhǔn),；

如果答案為否，進(jìn)入下一步評(píng)測(cè)：

④多于 2 條警示征象嗎？

如果答案為是,，不能診斷為很可能 PD,；

如果答案為否，進(jìn)入下一步評(píng)測(cè)：

⑤警示征象的數(shù)量等于或少于支持性標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量嗎,？

如果答案為是,，則患者符合很可能 PD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

審視的角度看待標(biāo)準(zhǔn)

雖然MDS制定了PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),，但是臨床仍然存在不典型病例,，所以臨床醫(yī)生應(yīng)以審視的態(tài)度看待診斷標(biāo)準(zhǔn)。我們?cè)倏匆粋€(gè)病例：

朱xx,，女性,，62歲，步態(tài)異常6年

病史：6年前出現(xiàn)發(fā)作性步態(tài)異常,，自覺雙腳有時(shí)指揮不靈,，邁步困難，需準(zhǔn)備數(shù)秒-1分鐘方可正常行走,。小劑量多巴絲肼片顯示出明顯效果,。半年前，患者應(yīng)用多巴絲肼片125mg3次/日+恩他卡朋片0.1g3次/日+吡貝地爾緩釋片50mg1次/日時(shí),，于下午3時(shí)出現(xiàn)頭,、頸、軀干不自主晃動(dòng),。起病來,，無靜止性震顫及肌強(qiáng)直。

入院查體：凍結(jié)步態(tài),。四肢肌張力正常,，輔檢均正常，DRD基因檢測(cè)結(jié)果陰性,。

這個(gè)患者,，不論按英國(guó)PD腦庫還是MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)都不足以診斷為PD，但是患者對(duì)多巴絲肼片有良好的反應(yīng),，最終在瑞金醫(yī)院經(jīng)陳生第教授診斷為PD,。

因此，PD的診斷充滿挑戰(zhàn),，特別是早期的PD,，需要長(zhǎng)期隨訪，細(xì)致查體,，并了解詳細(xì)的病史,，如起病方式,、震顫方式、是否有明顯誘因等,。

如何收聽該課程,？

下載“醫(yī)生站”App,，在“講座→視頻”中搜索《帕金森病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)2015解讀》,，即可收聽。

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