雖然從目前的文獻證據(jù) ¹來看,，股骨轉(zhuǎn)子間骨折 DHS 等髓外系統(tǒng)固定仍有明顯的優(yōu)勢，但臨床上髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用還是越來越廣泛,。今天與各位分享一些髓內(nèi)釘固定的手術(shù)技巧,。

體位

健側(cè)髖關(guān)節(jié)外展前屈，屈膝,；患髖內(nèi)收,，軀干盡量偏向健側(cè),，為股骨近側(cè)延長線留出空間,，否則可能阻擋進針或?qū)е滤鑳?nèi)釘方向偏向內(nèi)側(cè)

上圖為股骨頸側(cè)位片投照方向的示意圖。體位擺放完畢,，需要試拍股骨近段正側(cè)位片,，確保術(shù)中可以不移動 C 臂，只旋轉(zhuǎn)球管就能順利地拍攝正側(cè)位片,。注意,，無論檢查復(fù)位，還是導(dǎo)針或內(nèi)固定的位置,，都需要拍攝正位和側(cè)位至少兩個位置的影像,。

閉合復(fù)位

充分牽引對于閉合復(fù)位很有幫助，但應(yīng)注意過度牽引,，以及體位固定不良時導(dǎo)致骨盆傾斜,，影響進針。通常須在消毒鋪巾之前完成閉合復(fù)位,。未獲得滿意的復(fù)位不可進行固定,，對這一部位存在移位的骨折，髓內(nèi)釘置入時并不能起到糾正作用

入路

以大轉(zhuǎn)子尖端進針的髓內(nèi)釘為例,，切口應(yīng)在股骨軸線的延長線上,，考慮股骨前屈，延長線應(yīng)在肢體外側(cè)正中線的后方,。切口起自髂前上棘水平,，向遠側(cè)延伸,，對于復(fù)位良好的骨折，通常 3 cm 就足夠,。消毒鋪巾時應(yīng)考慮到切口的位置

有限切開復(fù)位

1. 鉗夾復(fù)位

韓國學(xué)者 Yong-Cheol Yoon 等 2014 年在 Injury 發(fā)表研究,，介紹小切口鉗夾復(fù)位手術(shù)技巧，對于螺旋骨折具有良好的效果

其實早在 2009 年,，美國學(xué)者 Afsari 曾在 JBJS 介紹了小切口鉗夾復(fù)位轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)技巧,。

術(shù)中需注意，小切口鉗夾復(fù)位達成以后,，必須持續(xù)維持,，直到完成最終的固定為止

2）骨鉤撬撥

與上述 Yong-Cheol Yoon 教授同一醫(yī)院的韓國學(xué)者 Youngwoo Kim ，2014 年 5 月在 Injury 上介紹使用骨鉤撬撥復(fù)位,，取得良好療效,。 

很多正位片上骨折復(fù)位良好的病例，側(cè)位片上可能還存在明顯的移位,，正如上文強調(diào),，必須拍攝正位和側(cè)位至少2個位置的影像，才可以全面判斷骨折復(fù)位情況

上圖所示,，在手術(shù)病例和模型上旋轉(zhuǎn)骨鉤撬撥使骨折復(fù)位,，前側(cè)移位皮質(zhì)得到復(fù)位（箭頭處）

5. 置入髓內(nèi)釘

1）進針點粉碎的處理技巧

進針點粉碎時，髓內(nèi)釘置入導(dǎo)致骨折端裂開,，復(fù)位丟失,，臨床較為棘手，美國學(xué)者曾介紹一種實用的手術(shù)技巧,，如下圖所示,。

進針點附近劈裂或粉碎的骨折，即使復(fù)位滿意,，導(dǎo)針置入也順利,，但在擴髓時很可能導(dǎo)致骨折間隙開大，并不能對骨折部分進行有效的擴孔

如上圖所示,，可加大牽引,，維持在過牽狀態(tài)下進行擴髓。此時,，骨折端受縱向牽引力的影像,，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。注意擴髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口

2) 外展位置入導(dǎo)針防止髖內(nèi)翻

主釘置入以后,，向股骨頸置入導(dǎo)針時,，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險，應(yīng)將頸干角控制在130度以上,。為了達到這一目的,，置入導(dǎo)針時,，一方面可以適當過牽；另一方面,，可適當外展

編輯：劉芳

參考文獻：Queally JM, Harris E, Handoll HH, et al. Intramedullary nails for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 12;(9):CD004961.