作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心  兒科蠟筆小新

來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

兒童腦炎是小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一，可以導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)改變、驚厥發(fā)作或局灶性神經(jīng)功能異常，通常伴有腦脊液炎性指標(biāo)升高,，MR正常或廣泛異常,。腦炎的主要病因包括細(xì)菌、病毒,、真菌,、寄生蟲、代謝,、免疫,、外傷等,。近年來,，隨著檢查技術(shù)水平的提高,，一大類由于免疫紊亂所致的腦炎逐漸被認(rèn)為是非感染因素腦炎的重要原因，稱為自身免疫性腦炎,。

腦炎的病因

為何會(huì)把自身免疫性腦炎誤診為病毒性腦炎,？

與其他炎癥類似，腦炎的病因可分為感染性因素和非感染性因素。無論是細(xì)菌,、病毒還是其他病原微生物引起的感染性腦炎,，診斷時(shí)都必須有病原學(xué)的證據(jù)。

以病毒性腦炎為例,，病毒性腦炎（Viral encephalitis）是病毒對(duì)腦實(shí)質(zhì)的直接損害引起腦部炎癥,，臨床診斷主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)和腦脊液影像學(xué)改變，典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱,、嘔吐,、劇烈頭痛和不同程度的神經(jīng)功能障礙等。理論上說,，病毒性腦炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腦組織活檢或尸體解剖,，實(shí)際上臨床根本做不到，除非患兒死亡尸檢,。因此，臨床上病毒感染依據(jù)主要通過腦脊液特征,、病原學(xué)檢測和MR,，但由于腦脊液和MR都沒有特征性，且病原學(xué)檢出率低,，臨床上通常在排除其他原因所致的腦炎后會(huì)診斷病毒性腦炎,。正是如此，臨床上極易將其他非感染性腦炎診斷為病毒性腦炎,，導(dǎo)致誤診誤治,！

1個(gè)誤診病例

患兒，女,，1歲2個(gè)月,，2013年11月以發(fā)熱、抽搐,、不自主運(yùn)動(dòng),、精神運(yùn)動(dòng)異常起病。

腦脊液常規(guī)：蛋白定性陰性,，WBC30×10^6/L,，RBC10×10^6/L，后復(fù)查正常,。

MR：雙側(cè)大腦半球腦溝稍加深,，雙側(cè)側(cè)腦室豐滿。

腦電圖：背景活動(dòng)慢,，彌漫性2-3Hz中高波幅慢活動(dòng),，睡眠期右側(cè)前顳區(qū)偶發(fā)尖波。

三大常規(guī)、血?dú)怆娊赓|(zhì),、凝血,、CRP等感染指標(biāo)正常，免疫6項(xiàng)正常,，肝膽胰脾和子宮及雙附件B超正常,，血氨、血氨基酸,、血?；鈮A和尿GC-MS正常。

首發(fā)癥狀是發(fā)熱和癲癇,，其后發(fā)展為癥狀性癲癇,，次數(shù)多，痙攣發(fā)作為主,，予抗癲癇藥物治療效果不佳,，伴有不自主運(yùn)動(dòng)，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育倒退,、遲滯,。

首次診斷為病毒性腦炎。予以丙球及小劑量激素治療,，急性期后遺留癥狀性癲癇,，以痙攣發(fā)作為主，合用3種抗癲癇藥物（起初為妥泰+硝西泮,，后改為德巴金+開普蘭+硝西泮）療效不佳,，為難治性癲癇，后予以丙球及大劑量激素沖擊及抗癲癇藥物治療,，效果不佳仍有發(fā)作頻繁發(fā)作,，智力低下、生活能力低下,、行走不穩(wěn),、吞咽功能差。

起病1年4個(gè)月后,，首次查腦脊液抗N-甲基D-門冬氨酸受體抗體陽性（++）,，診斷更改為抗N-甲基D-門冬氨酸受體腦炎（簡稱抗NMDAR腦炎），予以二線免疫藥物環(huán)孢素免疫抑制治療后病情得到控制,，但由于診治延誤,，癲癇仍有發(fā)作，患兒存在明精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等后遺癥,。

什么是抗NMDAR腦炎,？

抗NMDAR腦炎一種特殊類型自身免疫性腦炎,，既往多誤診為病毒性腦炎、精神障礙和運(yùn)動(dòng)障礙性疾病等,，本病于2005年由Dalmau等首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道,，抗NMDAR腦炎主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知行為異常,、記憶減退,、中樞性呼吸異常等臨床表現(xiàn)。既往文獻(xiàn)報(bào)道,，本病患者可合并畸胎瘤,，因此曾認(rèn)為是副腫瘤邊緣葉性腦炎。隨后,，Dalmau等發(fā)現(xiàn)此類患者體內(nèi)存在NMDA受體NR1亞基特異性抗體,，從而正式將此病歸為自身免疫性腦炎。

抗NMDAR腦炎少見嗎,？如何避免誤診,？

臨床上較難鑒別病毒性腦炎與免疫性腦炎，抗NMDA受體腦炎是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種自身免疫性腦炎,，有研究發(fā)現(xiàn)其在兒童免疫性腦炎的發(fā)病率僅次于急性脫髓鞘性腦脊髓炎,，發(fā)病率甚至超過任何一種病毒性腦炎。所以,，并不是免疫性腦炎少見，而是我們視而不見,，經(jīng)常把它誤診為病毒性腦炎,。這提示我們，臨床上如果沒有找到可靠的病原學(xué)依據(jù)應(yīng)該排除免疫性腦炎的可能,，以免延誤診治,。如果臨床上懷疑本病，應(yīng)檢測血清或腦脊液的抗NMDAR抗體,?？筃MDAR抗體對(duì)于本病具有較高的特異性，值得一提的是,，血清或腦脊液抗體水平升高均可診斷本病,，但腦脊液的抗NMDAR抗體檢測的敏感性明顯高于血清。

預(yù)后如何,？

事實(shí)上,，抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)與病毒性腦炎極其相似，臨床上很難鑒別,，極易誤診為病毒性腦炎,。國外一項(xiàng)關(guān)于兒童腦炎研究顯示,，63%的患者進(jìn)行了16種病原學(xué)檢查后仍然找不到致病因素。正因如此,，非感染性因素所致的腦炎越來越得到關(guān)注,，特別是免疫性腦炎。在非感染性腦炎中最常見的是急性播散性腦脊髓炎（免疫介導(dǎo)）和自身免疫性腦炎,，這一發(fā)現(xiàn)改變了腦炎的診斷和治療方法,。自身免疫性腦炎盡管臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，但如果能及時(shí)診斷,，對(duì)免疫治療效果良好,！

【參考文獻(xiàn)】

[1]Vitaliani R,Mason W,Ances B,Zwerdling T,Jiang Z,Dalmau J.Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms, and hypoventilation in ovarian teratoma.Ann Neurol 2005;58:594–604.

[2]Hofmann C,Baur MO,Schroten H.Anti-NMDA receptor encephaliis after Tda P-IPV booster vaccination: cause or coincidence [J]. Neurol, 2011,258 (3):500-501.

[3]陳晨，馮加.抗-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的研究進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)雜志,，2012,29（1）:84-87.

[4]Prüss H,，F(xiàn)inke C，Hltje M,，et al． N-methyl-D-aspartate receptor antibodies in herpes simplex encephalitis． Ann Neurol,，2012， 72( 6) : 902-911.

[5]Leypoldt F, Titulaer MJ, Aguilar E, et al. Herpes simplex virus-1 encephalitis can trigger anti-NMDA receptor encephalitis: case report. Neurology 2013;81:1637–1639.

[6]Hacohen Y, Deiva K, Pettingill P, et al. N-methyl-D-aspartate receptor antibodies in post-herp