前言

本期骨醫(yī)小灶由河南省骨科醫(yī)院的蔡鴻敏醫(yī)師擔任大廚,，為我們講解“骨盆微創(chuàng)”相關(guān)知識和手術(shù)技術(shù)，內(nèi)容共分為三篇：

上篇：新型經(jīng)髂嵴置釘?shù)墓桥柰夤潭夹g(shù)

中篇：LC-II螺釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)在骨盆髖臼骨折治療中的應(yīng)用

下篇：如何精確地置入骶髂螺釘

本期為上篇,，蔡鴻敏醫(yī)師通過與傳統(tǒng)經(jīng)髂嵴置釘技術(shù)對比,，介紹了新型的經(jīng)髂嵴置釘?shù)墓桥柰夤潭夹g(shù)的操作步驟,、技術(shù)要點、注意事項等,，圖文并茂,，幫你更直觀地學習新技術(shù)!

創(chuàng)傷骨科醫(yī)師對經(jīng)髂嵴置釘?shù)墓桥柰夤潭夹g(shù)并不陌生，也開展過此類手術(shù),，而且在臨床實踐過程中,，通常有這樣的經(jīng)歷，即難以將外固定Schanz釘完全置入髂骨內(nèi)并達到一定深度,。Schanz釘往往從髂骨外板穿出而損失了有效固定深度,，最終損害了外固定效果(圖1)。本文結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)前沿知識,，向廣大創(chuàng)傷骨科同道介紹一種新型的經(jīng)髂嵴置釘?shù)墓桥柰夤潭夹g(shù),。該技術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡單,、基于觸診,、不依賴透視、置釘精準且深入,、固定穩(wěn)固且持久等優(yōu)勢,。

圖1. 骨盆髂嵴外固定Schanz釘?shù)闹萌肭闆r對比

一、概述

1. 骨盆外固定的適應(yīng)癥

①用于生物力學及血液動力學不穩(wěn)定型骨盆創(chuàng)傷的急救,，以減小骨盆容積及建立自我填塞效應(yīng),。
②用于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(即OTA-61B1及B2)型骨盆骨折的最終治療。
③用于垂直不穩(wěn)定(即OTA-61C)型骨盆骨折骨盆前環(huán)的固定,，以鞏固后環(huán)內(nèi)固定效果[1-5],。

2. 骨盆外固定的種類

①經(jīng)髂嵴(iliac crest，IC)置入Schanz釘?shù)耐夤潭?，簡稱IC外固定架[6,7],。
②經(jīng)髂前下棘(anterior inferior iliac spine，AIIS)置入Schanz釘?shù)耐夤潭?，簡稱AIIS外固定架[6,7],。

3. 兩種外固定的對比

相對于AIIS外固定架而言，IC外固定架因IC骨質(zhì)更接近體表而使得后者的實施更為簡單,、應(yīng)用更為廣泛;又因后者的外固定構(gòu)架更遠離髖關(guān)節(jié),，故其更利于髖關(guān)節(jié)及下肢的功能鍛煉及功能康復(fù)[5,6];再因髂骨翼骨質(zhì)相對薄弱[6]、形態(tài)結(jié)構(gòu)較為特殊[8]而使得術(shù)者難以(而非不可)將后者的Schanz釘?shù)穆菁y部分完全置入骨內(nèi)并達一定深度,，進而影響其生物力學優(yōu)越性(如穩(wěn)定性差,，易出現(xiàn)螺釘松動和釘?shù)栏腥镜?[6]。

4. 骨盆外固定的共識

①置釘操作是骨盆外固定的基石[4-6],。
②置釘深度及準確性這兩個關(guān)鍵因素決定所置入Schanz釘?shù)目拱纬隽9],。
③5.0mm直徑的Schanz釘具有生物醫(yī)學優(yōu)越性[4,10-12],。
④上述直徑的Schanz釘完全置入骨內(nèi)50.0mm以上可實現(xiàn)良好的生物力學穩(wěn)定性[4,10-12]。
⑤IC外固定架需要于每側(cè)髂骨翼內(nèi)置入至少兩枚Schanz釘,，然則AIIS外固定架每側(cè)置入一枚Schanz釘即可[3,4,13],。

二、IC外固定的推薦理由

上述IC外固定的優(yōu)勢,，特別是其構(gòu)架遠離髖關(guān)節(jié)而利于功能鍛煉是推薦理由之一,。但最重要的是目前已有可以克服其缺點(即難以準確及深入置釘)的理論依據(jù)及技術(shù)支持。

三,、IC外固定Schanz釘?shù)膫鹘y(tǒng)置入方法

為了準確地將外固定Schanz釘置入骨內(nèi)50.0mm以上以達到良好的外固定效果,，一般有以下兩種傳統(tǒng)術(shù)式可供選擇。

1. 開放置入方法[14] 術(shù)者沿IC切開顯露髂骨內(nèi)外板,，以左手拇指及食指觸摸以感知髂骨的厚度及方向,，然后直視下打入Schanz釘至其螺紋全部進入骨內(nèi)(50.0mm),。此術(shù)式無放射線暴露,，但創(chuàng)傷大。(圖2)

圖2. IC外固定Schanz釘?shù)拈_放置入方法

2. 閉合置入方法[6] 通過C臂在骨盆出口位(微調(diào)射線投射方向以顯示出髂骨內(nèi)外板)透視下經(jīng)皮置入Schanz釘,。此方式微創(chuàng),，但有放射線暴露。(圖3)

圖3. IC外固定Schanz釘?shù)拈]合置入方法

四,、IC外固定Schanz釘?shù)男滦椭萌爰夹g(shù)

1. 最新相關(guān)基礎(chǔ)研究

最近,，蔡鴻敏等發(fā)表了一篇關(guān)于骨盆IC外固定Schanz釘置釘區(qū)域的影像學研究的文章。其對置釘區(qū)域進行真正矢狀面及冠狀面CT重建,，并在正中矢狀面上進行解剖學分區(qū)[15],。

通過髂前上棘(anterior superior iliac spine，ASIS)及AIIS最前點做一聯(lián)線(線1),，然后分別通過ASIS及AIIS之間凹陷的最后點,、髖臼的最后點、臀中肌結(jié)節(jié)(gluteal medius pillar,，GMP)即髂結(jié)節(jié)的最后點做線1的平行線而得到線2,、線3及線4。四條平行線所間隔的髂骨區(qū)域自前向后依次為I區(qū),、II區(qū)及III區(qū),。四條平行線所間隔的IC長度自前向后分別代表上述三個區(qū)域的IC觸診寬度(palpation width，PW),。線2及線3之間的水平距離代表II區(qū)的固定寬度(fixation width, FW),，線3及線4之間的水平距離代表III區(qū)的固定寬度。線2,、線3及線4位于IC及髖臼頂軟骨下骨或坐骨大切跡(greater sciatic notch,，GSN)之間的線段長度分別代表II區(qū)及III區(qū)的最小及最大固定深度(fixation depth,，F(xiàn)D)。而II區(qū)及III區(qū)真正冠狀面上髂骨內(nèi)外板之間的最短水平距離代表該區(qū)域所能容納的Schanz釘?shù)淖畲笾睆?maximum diameter,，MD),。（圖4）。

結(jié)果顯示：
①II區(qū)及III區(qū)適宜置入外固定Schanz釘;
②自ASIS沿IC觸診15.0mm即可進入II區(qū),，II區(qū)PW及FW分別為32.0mm及28.0mm,，III區(qū)PW及FW分別18.0mm及16.0mm;
③II區(qū)最小及最大FD分別為70.0mm及105.0mm，III區(qū)最小及最大FD分別為105.0mm及140.0mm;
④II區(qū)及III區(qū)均可完全容納5.0mm直徑的Schanz釘,，II區(qū)正中冠狀位上MD為11.0mm,，自II區(qū)正中至III區(qū)后界髂骨MD逐漸減小。（圖5）
該研究可用于指導IC外固定Schanz釘?shù)闹萌搿?/p>

圖4. 骨盆IC外固定Schanz釘置釘區(qū)域的真正矢狀面及冠狀面CT重建及分區(qū)

圖5. 骨盆IC外固定Schanz釘?shù)闹冕攨^(qū)域的分區(qū)示意圖

2. 置釘技術(shù)[16]

(1) 技術(shù)特點

此項新技術(shù)有以下特性：
①基于手或器械觸診;
②透視非依賴性;
③經(jīng)皮,、微創(chuàng);
④可將Schanz完全置入髂骨內(nèi)外板之間并打入髖臼頂相對致密且豐厚的骨質(zhì)內(nèi),，深達80.0~120.0mm(遠超常規(guī)的50.0mm固定深度);
⑤固定穩(wěn)定并持久。

(2) 基本知識點

此項新技術(shù)的實施有賴于掌握以下幾項基本知識點：
①兩個進釘點：Schanz釘?shù)囊粋€進釘點位于II區(qū)的中點(大致位于ASIS后兩橫指),，另一個位于IC最寬處,，即GMP;
②一個指向，即Schanz釘朝向髖臼置入;
③一個法則,，即IC的1/3法則,，進釘點需要確定在上述區(qū)部位的IC骨皮質(zhì)的中內(nèi)1/3交界線上，也有學者將其定在IC骨皮質(zhì)平分線的稍內(nèi)側(cè),。(圖6)

圖6. 骨盆IC外固定Schanz釘?shù)倪M釘點,、指向及1/3法則

(3) 所需工具

此技術(shù)的實施需要應(yīng)用以下幾種工具：
①一組空心套筒;
②一枚4.0mm直徑的克氏針;
③不同直徑的球頭探子(脊柱外科用);
④如無球頭探子，則以折彎的2.5mm及3.5mm直徑克氏針各一枚替代(應(yīng)用鈍頭),。(圖7)

圖7. 骨盆IC外固定Schanz釘置入所需工具

(4)置釘步驟

①開軟窗 以左側(cè)為例,，具體方法是術(shù)者用左手拇指及食指分別觸診髂前上棘后兩橫指及GMP處IC的外緣及內(nèi)緣以確定該部位IC的寬度，垂直于IC并指向腹臍各做一長約10.0mm切口直達骨質(zhì)而開辟軟組織窗口,。(圖8)

圖8. 開辟軟組織窗口

②開骨窗 將軟組織保護套筒自軟組織窗口置入并抵住IC骨皮質(zhì),，在手指觸診IC寬度及應(yīng)用上述1/3法則的情況下確定好進釘點。然后以一枚4.0mm直徑克氏針垂直于IC鉆入髂骨,，深度約為10.0mm,，穿透IC骨皮質(zhì)即可，避免鉆透髂骨內(nèi)外板,。此時,，骨窗得以成功建立。(圖9)

圖9. 開辟IC骨皮質(zhì)窗口

③建立骨性通道 撤出鉆孔的克氏針,，保持空心套筒位置不變以盡可能地維持骨窗的位置,，將較細直徑的球頭探子自套筒置入骨窗內(nèi)，朝向髖關(guān)節(jié)鈍性插入，直至插入較深且無法繼續(xù)行進為止,。一般情況下球頭探子會順利在髂骨內(nèi)外板之間的板障內(nèi)行進,。如插入較淺便遭遇阻力則說明插入角度過大，探子的行進被髂骨內(nèi)板或外板擋而需要調(diào)整插入角度,。應(yīng)用較大直徑的球頭探子對骨性通道進行擴建,。術(shù)者可通過球頭探子的觸診而感知骨性通道的四周及底部。(圖10)

圖10. 建立骨性通道

④手動擰入Schanz釘 撤出球頭探子,，保持空心套筒位置不變以盡可能地維持骨性通道的開口及方向,，手動擰入外固定Schanz釘。注意,，除了給予扭轉(zhuǎn)力量外勿施加其他任何力量(包括下壓,、傾斜等)，Schanz釘通常會沿已建立好的骨性通道行進,。每側(cè)髂骨各置入兩枚Schanz釘,。(圖11)

圖11. 手動擰入Schanz釘

⑤裝配外固定構(gòu)架 應(yīng)用固定夾將Schanz釘與固定桿連接成穩(wěn)定構(gòu)架。(圖12)

圖12. 裝配外固定架

⑥注意事項 因外固定Schanz釘具有自攻自鉆特性,，故術(shù)中需要避免置入過深而累及髖臼,。具體方法有：a.被動活動髖關(guān)節(jié)感知髖關(guān)節(jié)活動順滑;b.對比測量，即骨性通道建好后測量球頭探子位于骨內(nèi)的深度,，將標有刻度的Schanz釘置入相應(yīng)深度即可;c.術(shù)中透視,，可確定Schanz釘?shù)奈恢?、深度及其與髖臼的關(guān)系,，此時手術(shù)組人員是無需承受放射線暴露的。(圖13)

圖13. 避免Schanz釘累及髖關(guān)節(jié)的方法

⑦術(shù)后評估 術(shù)后拍攝骨盆出口位及髂骨斜位X線片可良好的評估外固定Schanz螺釘?shù)闹萌胛恢眉吧疃?。當然,，評估骨盆/髖臼骨折的復(fù)位情況還需要拍攝骨盆正位及入口位片。必要時可進行CT平掃,。(圖14)

圖14. Schanz釘置入情況的術(shù)后影像學評估

⑧此技術(shù)所存在的問題及解決方案 目前,，外固定Schanz釘?shù)闹萌胧中g(shù)均為依賴于Schanz螺釘?shù)淖怨プ糟@特性的徒手鉆入操作。盡管此新型置釘技術(shù)可應(yīng)用一些零散拼湊的器械(如克氏針,、空心套筒,、脊柱外科球頭探子等)建立Schanz釘?shù)墓切酝ǖ溃壳笆忻嫔先詻]有專用的手術(shù)器械,。為此,，我們基于該技術(shù)研發(fā)了一套此手術(shù)的專用組合器械用以建立并維持Schanz釘?shù)墓切酝ǖ缽亩岣咧冕斝省４颂灼餍狄勋@得專利保護,，在不久的將來便可推廣至臨床,。

五、展望

精準手術(shù)是骨科的發(fā)展趨勢。我們相信,，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師在熟悉和掌握上述IC外固定Schanz釘置釘區(qū)域的影像學研究以及基于觸診的透視非依賴的經(jīng)皮IC外固定架Schanz釘置釘技術(shù)的基礎(chǔ)上,，借助專用的骨科器械，可以更加快速,、精準地開展骨盆外固定手術(shù),，從而可以增進療效、降低并發(fā)癥,、造?；颊摺?/p>

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大廚簡介

蔡鴻敏，河南省骨科醫(yī)院主治醫(yī)師,，骨科學碩士,。有深厚的創(chuàng)傷骨科理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，專于創(chuàng)傷骨科疾病的診療,，長于骨盆髖臼創(chuàng)傷的診療,，精于骨盆髖臼創(chuàng)傷的閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)。對復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)重建手術(shù),、微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),、髖部骨折的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)等亦有著濃厚的興趣。臨床科研方向為骨盆髖臼創(chuàng)傷的微創(chuàng)診療,。在骨盆髖臼創(chuàng)傷領(lǐng)域發(fā)表學術(shù)論文十篇,，著作一部，專利兩項,。座右銘：讀,，博，思,，精,。信條：路漫漫其修遠，唯有求索不變!