蔡鴻敏 | Miles Stone  [email protected]

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 髖中心

河南省骨科微創(chuàng)工程技術(shù)中心

著作權(quán)聲明：本文所有內(nèi)容均100%原創(chuàng),，享有著作權(quán),。

圖1  經(jīng)皮C臂透視下置入Schanz釘

圖2  經(jīng)大切口直接手指觸診下置入Schanz釘

圖3  髂嵴Schanz釘出現(xiàn)in-out現(xiàn)象,，損失固定深度

圖4  髂嵴Schanz釘?shù)木珳?zhǔn)深在置入

出現(xiàn)外固定Schanz釘置入不良的原因有：①缺乏有效的應(yīng)用解剖指導(dǎo)手術(shù)操作,、②現(xiàn)有的置釘技術(shù)缺乏精準(zhǔn)性（沒(méi)有像骶髂螺釘置入所需骶骨側(cè)位及骨盆出入口位像之類的標(biāo)準(zhǔn)透視像作為指導(dǎo)，現(xiàn)有透視像理解上的偏差,，髂骨內(nèi)外板存在多維弧度等,，最重要的是不能預(yù)先建立并維持好Schanz釘?shù)墓切酝ǖ溃ⅱ廴狈Ｓ械闹冕斊餍递o助手術(shù)操作,。

我們河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖中心團(tuán)隊(duì)為上述問(wèn)題提供了有效的解決方案：

1. 我們對(duì)PEFIC的Schanz釘置釘區(qū)域做了影像解剖學(xué)研究并進(jìn)行了規(guī)范的解剖分區(qū)^[10]    置釘區(qū)域?yàn)?/span>髖臼前柱的高位部分,。四條平行線將置釘區(qū)域分為3個(gè)區(qū)域：線1為經(jīng)髂前上棘（anterior superior iliac spine，ASIS）和經(jīng)髂前下棘（anterior inferior iliac spine,，AIIS）最前點(diǎn)的連線,，線2為經(jīng)ASIS及AIIS谷底的線，線3為經(jīng)髖臼最后點(diǎn)的線,，線4為經(jīng)臀中肌柱（gluteal medius pillar,，GMP）最后點(diǎn)的線；自前向后分別為I,、II,、III區(qū)。II區(qū)髂骨內(nèi)外板較平直,，間距較寬,，深度在8cm左右；III區(qū)內(nèi)外板弧度明顯,，間距變窄,，深度在12cm左右；II區(qū)及III區(qū)適宜置釘,，該區(qū)域IC內(nèi)外緣的平分線的稍內(nèi)側(cè)可作為進(jìn)釘點(diǎn)的選擇區(qū)域,，Schanz釘均朝向髖臼置入，III區(qū)的Schanz釘斜向II區(qū)置入,。圖5,。

圖5  髂嵴骨盆外固定Schanz釘置入?yún)^(qū)域的影像學(xué)研究及規(guī)范化分區(qū)

2. 我們?cè)瓌?chuàng)了精準(zhǔn)的PEFIC置釘技術(shù)^[11]    基于觸診的透視非依賴的Schanz釘?shù)慕?jīng)皮置入技術(shù)，應(yīng)用“六步法”在完全基于手和器械觸診的基礎(chǔ)上且完全不依賴透視的情況下精準(zhǔn)建立并維持Schanz釘骨性通道（深達(dá)8~12cm）,，進(jìn)而置入相應(yīng)深度的Schanz釘：①觸診確定進(jìn)釘點(diǎn),，②開(kāi)辟軟組織窗口，③開(kāi)辟骨窗,，④建立骨性通道,，⑤置入Schanz釘，⑥裝配外固定架,。圖6,。

圖6  “六步法”基于觸診透視非依賴經(jīng)皮微創(chuàng)置入Schanz釘

3. 我們?cè)谏鲜鼋馄蕦W(xué)基礎(chǔ)研究及置釘技術(shù)之上設(shè)計(jì)了一套專用的Schanz釘骨性通道的建立及維持工具    器械已獲得國(guó)家發(fā)明專利授權(quán)（專利號(hào)：ZL201510142903.8）（圖7），有4件（組）核心部件：①外套筒（防滑和限制自身沉入IC）,，②內(nèi)套筒（骨性通道建立好后其尖端刺入IC以維持通道的開(kāi)口及方向）,，③開(kāi)口錐（用以刺破IC以開(kāi)辟骨窗且可免于刺破髂骨內(nèi)外板）,，④一組不同直徑的子彈頭探子（用于建立骨性通道并可逐級(jí)擴(kuò)大孔徑）（圖8）。本器械通過(guò)5種不同的狀態(tài)（狀態(tài)A,、B,、C、D,、E,、F）以實(shí)現(xiàn)建立和維持Schanz釘骨性通道的功能（圖9）。器械的實(shí)體及功能狀態(tài)見(jiàn)圖10,。

圖7  置釘器械的發(fā)明專利證書(shū)

圖8  專利器械的組件示意圖

圖9  專利器械的功能狀態(tài)示意圖

圖10  專利器械的實(shí)體組件及功能狀態(tài)圖

專利器械的使用方法：①將內(nèi)套筒插入外套筒經(jīng)軟組織窗口置入并緊貼髂嵴骨皮質(zhì)放置以維持進(jìn)釘點(diǎn)，②保持A狀態(tài)不變,，插入開(kāi)口錐在髂嵴骨皮質(zhì)開(kāi)立骨窗,，③撤出開(kāi)口錐，保持A狀態(tài)不變,，插入尖頭探子并下壓以建立并逐級(jí)擴(kuò)開(kāi)骨性通道,，④保持尖頭探子的插入狀態(tài)不變,，錘擊內(nèi)套筒的限位環(huán),，使其尖端插入髂嵴以維持骨性通道的開(kāi)口及方向,，⑤撤出尖頭探子,，保持內(nèi)外套筒狀態(tài)不變,，手動(dòng)擰入Schanz釘,。圖9及圖10,。

應(yīng)用“六步法”結(jié)合專屬器械,，我們可以精準(zhǔn),、深入,、快速地經(jīng)IC置入Schanz釘，進(jìn)而裝配外固定架,。外固定Schanz釘位于骨內(nèi)的深度在8~12cm,，在連接成穩(wěn)定的外固定構(gòu)架后，結(jié)合后環(huán)有效的內(nèi)固定（如骶髂螺釘）,，整個(gè)骨盆環(huán)的解剖及穩(wěn)定性得以重建,，進(jìn)而使得病人可以在術(shù)后第一天坐起活動(dòng)（經(jīng)AIIS置釘?shù)捏y臼頂骨盆外固定架與髖關(guān)節(jié)成角＜90°而影響髖關(guān)節(jié)屈曲，然而,，PEFIC的構(gòu)架遠(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)而不影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng),，髖關(guān)節(jié)屈曲度可遠(yuǎn)超90°）^[1,10,11]，術(shù)后一周內(nèi)可過(guò)渡至拄雙拐患側(cè)下肢平足負(fù)重（foot-flat weight bearing）（≈15kg）,，從而為快速康復(fù)（enhanced rehabilitation after surgery,，ERAS）打下基礎(chǔ)。圖11,。

圖11  新型經(jīng)髂嵴骨盆外固定構(gòu)架不影響功能鍛煉

參考文獻(xiàn)

1. Tucher MC, Nork SE, Simonian PT, et al. Simple anterior pelvic external fixation. J Trauma, 2000, 49: 989-994.

2. Calafi LA, Routt ML. Anterior pelvic external fixation: is there an optimal placement for the supra-acetabular pin?. Am J Orthop, 2013, 42: E125-127.

3. Agarwal A. Pelvic ring fractures//Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM et al, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 8^th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2015:1795-1890.

4. Guyton JL, Perez EA. Fractures of acetabulum and pelvis//Canale ST, Beaty JH, eds. Campbell’s Operative Orthopaedics. 12^th ed. Philadelphia, PA: Elservier, 2013: 2777-2828.

5. Sagi HC. Pelvic ring fractures//Bucholz RW, Court-Brown CM, Heckman JD, Tornetta P III, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 7^th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2010:1416–1463.

6. Liu J, Lai KA, Chou YL. Strength of the pin-bone interface of external fixation pins in the iliac crest. A biomechanical study. Clin Orthop Relat Res, 1995, 310:237–244.

7. Dahners LE, Jacobs RR, Jayaraman G, et al. A study of external skeletal fixation systems for unstable pelvic fractures. J Trauma, 1984, 24:876–881.

8. Brown TD, Stone JP, Schuster JH, et al. External fixation of unstable pelvic ring fractures: comparative rigidity of some current frame configurations. Med Biol Eng Comput, 1982, 20:727–733.

9. Mears DC, Fu F. Modern concepts of external skeletal fixation of the pelvis. Clin Orthop Relat Res, 1980, 151:65–72.

10. 蔡鴻敏,，劉又文,，李紅軍等. 骨盆IC外固定架Schanz釘置釘區(qū)域的影像學(xué)研究. 中國(guó)骨傷, 2015, 28(7): 617-621.

11. Cai HM, Li HJ, Liu YW, et al. A palpation-based and fluoroscopy-independent percutaneous insertion technique for medullary iliac crest external fixation Schanz pins[J]. Tech Orthop, 2016, 31(1): 65-68.

蔡鴻敏，男,，35歲,，骨科學(xué)碩士，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖中心主治醫(yī)師,，有深厚的創(chuàng)傷骨科理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),，專于創(chuàng)傷骨科疾病的診療，長(zhǎng)于骨盆髖臼創(chuàng)傷的診療,，精于骨盆髖臼創(chuàng)傷的閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù),。對(duì)復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)重建手術(shù)、微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),、髖部骨折的經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)等亦有著濃厚的興趣,。臨床科研方向?yàn)楣桥梵y臼創(chuàng)傷的微創(chuàng)診療。在骨盆髖臼創(chuàng)傷領(lǐng)域發(fā)表原創(chuàng)性學(xué)術(shù)論文10篇,，著作1部,，發(fā)明專利2項(xiàng)，實(shí)用新型專利1項(xiàng),。

座右銘：讀·博·思·精,。
信  條：醫(yī)路漫漫，其行程修遠(yuǎn),；學(xué)海淵淵,，唯求知不變。
追  求：更小的創(chuàng)傷,，更優(yōu)的療效,，為醫(yī)的追求。 

感謝各位老師,、同道的支持與厚愛(ài),！

   讓我們攜手努力，共筑美好,！