來源：Grant 解剖學(xué)操作指南（第十五版）圖書

作者：Patrick W.Tank

主譯：歐陽鈞

打開腹腔

解剖概述

翻開腹前壁,，充分暴露腹腔內(nèi)容物,，此時(shí)應(yīng)注意操作完成后仍能復(fù)位腹壁層次。腹壁切口參考圖4.2所示四分線,，以便對(duì)腹腔臟器在四象限中的位置給出直接參考,。

解剖操作順序如下：打開前腹壁，觀察腹前壁內(nèi)面,。

解剖指導(dǎo)

1．分別向上,、下翻開腹直肌。

2．參考圖4.16,，在臍左側(cè)用剪刀在腹直肌后鞘,、腹膜外筋膜及壁腹膜上剪開一個(gè)

切口（約2.5 cm）。

3．手指經(jīng)切口探入腹腔,，向前牽拉腹直肌后鞘,，使得腹壁與腹腔臟器間產(chǎn)生一個(gè)間隙。

4．用剪刀沿白線向劍突做一垂直切口（圖4.16,，切口1）。為保留肝鐮狀韌帶,，切口應(yīng)沿中線向左旁開1 cm。

5．向下延伸切口至恥骨聯(lián)合（圖4.16,，切口2）,。沿中線向左旁開1 cm，以保留臍正中襞,。

6．將腹直肌和腹外斜肌復(fù)位為解剖學(xué)位置,。

7．在臍水平將手伸入縱切口，提起腹前壁,。

8．在腹壁右側(cè),，用剪刀在臍平面剪開腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜（圖4.16,，切口3）,，切口需與之前完成的腹直肌和腹外斜肌橫切口相接,。橫切三層腹肌至腋中線。腹壁左側(cè)的操作相同,。

9．翻開4塊腹前壁瓣,。

10．在右上腹壁瓣內(nèi)面可見鐮狀韌帶。該韌帶連接腹前壁與肝表面,。

11．在腹壁下部?jī)?nèi)面辨認(rèn)3個(gè)皺襞,。

·臍正中襞—居臍下方中線位置，應(yīng)該位于右下腹壁瓣上,，但可能已經(jīng)被縱向切開,。其內(nèi)含臍尿管的遺跡（尿囊管遺跡）。

·臍內(nèi)側(cè)襞—位于臍正中襞外側(cè),，其內(nèi)包含臍動(dòng)脈遺跡,。

·臍外側(cè)襞—位于臍內(nèi)側(cè)襞外側(cè)，覆蓋腹壁下動(dòng),、靜脈,。

12．位于臍外側(cè)襞外側(cè)的凹陷為腹股溝深環(huán)所在位置。

圖4.16 腹壁切口示意

腹膜及腹膜腔

解剖概述

體腔（胸腔,、心包腔,、腹腔、盆腔）內(nèi)面均覆蓋漿膜層,，能分泌少量液體,，對(duì)器官的活動(dòng)起潤(rùn)滑作用。位于腹腔和盆腔內(nèi)的漿膜稱腹膜,。腹膜分為兩類：襯于腹壁及盆壁內(nèi)面者稱壁腹膜,，覆蓋于腹腔及盆腔臟器表面者稱臟腹膜。臟,、壁腹膜間的潛在腔隙稱腹膜腔,。

胚胎發(fā)育時(shí)，腹膜腔內(nèi)發(fā)育的部分器官懸掛于腸系膜上,，稱為腹膜內(nèi)位（腹膜）器官,。

·胃

·十二指腸上部

·空腸

·回腸

·橫結(jié)腸

·乙狀結(jié)腸

·肝

·脾

部分腹腔臟器在腹膜后方發(fā)育，稱為腹膜后位（腹膜外）器官,。

·腎

·輸尿管

·腎上腺

·直腸

部分胃腸道在胚胎發(fā)育初期屬于腹膜內(nèi)位器官,，發(fā)育過程中貼附至腹壁，稱為腹膜間位

器官,。

·十二指腸（第2至第4段）

·胰腺

·升結(jié)腸

·降結(jié)腸

腹腔解剖可遵循如下順序：辨認(rèn)腹腔臟器,，并根據(jù)腹部象限分區(qū)確認(rèn)各臟器的位置。辨認(rèn)臟、壁腹膜及其形成的結(jié)構(gòu),。為深入理解腹膜形成的結(jié)構(gòu),，應(yīng)提前了解胃腸道胚胎發(fā)育相關(guān)知識(shí)。

解剖指導(dǎo)

腹腔臟器

1．用手探查腹腔,。探查時(shí)可能會(huì)遇到結(jié)構(gòu)粘連,，可用手指分離后移動(dòng)臟器。

2．翻開腹壁瓣,。此時(shí)切口對(duì)應(yīng)腹部四分法,。探查臟器時(shí)，可隨時(shí)開合腹壁瓣,，以此確認(rèn)臟器在腹部分區(qū)的位置,。此時(shí)所見多為胃腸道各部。

3．辨認(rèn)肝（圖4.17）,。肝主要居右上腹,，可越中線延伸至左上腹，上鄰膈的下面,。鐮狀韌帶將其分為左,、右葉。

4．膽囊位于右上腹,，向下可達(dá)肝下緣,。其體表投影多位于右側(cè)第9肋軟骨和右鎖骨中線交界處。確認(rèn)這個(gè)毗鄰關(guān)系,。

5．辨認(rèn)胃,，位于左上腹，其近端連接食管,，遠(yuǎn)端接十二指腸,。前面部分被肝覆蓋。

圖4.17 大網(wǎng)膜與腹腔臟器的關(guān)系

6．辨認(rèn)脾,。在左上腹,，位于胃后方，無腫大的正常脾臟較難發(fā)現(xiàn),。將右手伸至胃左側(cè),，即可觸到脾。

7．辨認(rèn)大網(wǎng)膜（圖4.17）,。大網(wǎng)膜附于胃大彎，操作時(shí)可將大網(wǎng)膜上翻至肋緣（圖4.18）,。

8．辨認(rèn)小腸（圖4.18,，4.19）。小腸始于胃幽門端，分為3個(gè)部分,。

·十二指腸

·空腸

·回腸

9．十二指腸位置靠后,，鄰近胰腺。完成胃腸道其他部分的解剖后再進(jìn)行觀察,。

10．空腸和回腸自左上腹延伸至右下腹,，因其長(zhǎng)度和移動(dòng)性，幾乎占據(jù)腹部四個(gè)象限,。自左上腹開始用雙手探查全部空腸和回腸,，分別觀察其長(zhǎng)度、位置及起止點(diǎn),。

11．辨認(rèn)大腸,。大腸起始于右下腹的回盲部（圖4.18，4.19）,，包括6個(gè)部分,。

·盲腸—位于右下腹，下端有闌尾附著,。

·升結(jié)腸—自右下腹延伸至右上腹,，終于結(jié)腸右（肝）曲。

·橫結(jié)腸—自右上腹橫至左上腹,，終于結(jié)腸左（脾）曲,。

·降結(jié)腸—自左上腹延伸至左下腹。

·乙狀結(jié)腸—位于左下腹,，于第3骶椎水平終于盆腔,。

·直腸—位于盆腔內(nèi)。在解剖盆腔臟器時(shí)一并解剖,。

12．自右下腹向左下腹追蹤大腸,。注意其每部分的位置（象限）及移動(dòng)性。

圖4.18 上翻大網(wǎng)膜顯露小腸和大腸

圖4.19 腹腔臟器,。部分橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜已移除

腹膜

1． 觀察覆蓋胃或小腸的臟腹膜（圖4.20）,，注意臟腹膜是光滑漿膜。

2． 觀察襯貼于腹壁內(nèi)面的壁腹膜（圖4.20）,，注意壁腹膜也是光滑的,。

3．觀察大網(wǎng)膜（圖4.17），展開其裙?fàn)罱Y(jié)構(gòu),，觀察大小范圍,。大網(wǎng)膜通常位于腸管與腹前壁之間（圖4.20）。

4．提起肝下緣,，觀察小網(wǎng)膜（圖4.20）,。小網(wǎng)膜自胃小彎及十二指腸上部延伸至肝下面,，小網(wǎng)膜分為2個(gè)部分。

·肝胃韌帶—連接肝與胃小彎,。

·肝十二指腸韌帶—連接肝與十二指腸上部,。

圖4.20 腹膜及腹膜腔，正中矢狀切面

5．將右上腹壁恢復(fù)至解剖位置,，復(fù)習(xí)鐮狀韌帶,。該韌帶由腹前壁內(nèi)面的壁腹膜延伸至肝表面的臟腹膜。鐮狀韌帶的下緣可見肝圓韌帶,，屬于臍靜脈遺跡,。

6．沿鐮狀韌帶向上，觀察其為連接肝與膈的冠狀韌帶的一部分,。2條附屬的腹膜韌帶也是冠狀韌帶的一部分,。

·左三角韌帶—位于肝左葉與膈之間。

·右三角韌帶—位于肝右葉與膈之間,。

7．胃膈韌帶連接胃大彎上部與膈,。用手在胃左側(cè)向上滑動(dòng)能觸及該韌帶。

8．胃脾韌帶連接胃大彎與脾,，脾腎韌帶連接脾與左腎前方的體壁（圖4.21）,。

9．上翻大網(wǎng)膜至肋緣，辨認(rèn)橫結(jié)腸系膜（圖4.18,，4.20）,。該系膜附于十二指腸和胰腺的前面。橫結(jié)腸系膜左側(cè)可見連接結(jié)腸左曲與膈的膈結(jié)腸韌帶,。

10．辨認(rèn)腸系膜（圖4.20）,。腸系膜將空、回腸懸系于腹后壁,，腸系膜根部自左上至右下附于腹后壁,。

11．觀察闌尾系膜。該系膜將闌尾附于腹后壁,，內(nèi)含闌尾動(dòng)脈,。

12．在左下腹尋找乙狀結(jié)腸系膜，該系膜將乙狀結(jié)腸懸系于腹后壁,。

13．注意上述腹膜結(jié)構(gòu)均位于大腹膜腔（圖4.20）,。胃和小網(wǎng)膜后面的腹膜腔稱為小腹膜腔（網(wǎng)膜囊）（圖4.20）。

14．大,、小腹膜腔經(jīng)網(wǎng)膜孔相通,，網(wǎng)膜孔位于肝十二指腸韌帶后方（圖4.12）。

圖4.21 腹膜腔橫切面,，下面觀,。箭頭穿經(jīng)網(wǎng)膜孔