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【概述】
膿腫位于膈肌之下，橫結(jié)腸及其系膜之上者,，統(tǒng)稱為膈下膿腫,。多繼發(fā)于胃、十二指腸穿孔,、膽囊炎,、胰腺炎及闌尾炎等疾病。由于解剖的特殊性,，膿腫比較隱蔽,，體檢不易發(fā)現(xiàn)，診斷常被延誤,。故臨床上凡疑有腹腔內(nèi)感染而不明確其部位者,，都應(yīng)考慮到膈下膿腫的可能。膈下間隙是指膈肌以下,，橫結(jié)腸及其系膜以上的一個(gè)大間隙,。肝臟處于這個(gè)大間隙之中，并將它分膈為肝上和肝下兩個(gè)間隙,。
肝上間隙又被縱行的鐮狀韌帶分隔為右肝上間隙和左肝上間隙,。右肝上間隙又被橫行的冠狀韌帶和右三角韌帶分隔為右前肝上間隙和右后肝上間隙。二間隙之間亦即冠狀韌帶二葉之間為腹膜外間隙,，又稱肝裸區(qū),。左肝上間隙不再被分隔。
肝下間隙以鐮狀韌帶和肝圓韌帶為界,，分為右肝下間隙和左肝下間隙,。后者又被肝胃韌帶,、胃和胃結(jié)腸韌帶分隔為左前肝下間隙和左后肝下間隙，后者即網(wǎng)膜囊,，它通過(guò)網(wǎng)膜孔與腹腔相通,。
因此，膈下間隙共有7個(gè),，6個(gè)在腹腔內(nèi),，1個(gè)在腹膜外；4個(gè)在上,，3個(gè)在下,；3個(gè)在左、4個(gè)在右（圖1）,。
以上為膈下間隙的傳統(tǒng)分區(qū),。但從實(shí)用出發(fā)，膈下間隙的分區(qū),，可以簡(jiǎn)化,。近入研究，冠狀韌帶并非起自膈肌,，而來(lái)自后腹壁,，因此只有一個(gè)右肝上間隙，而不存在右肝上前,、后間隙之分,。左側(cè)肝上、下區(qū)由于肝左外葉很小,，兩個(gè)間隙相通,，可視為一個(gè)間隙。網(wǎng)膜囊與腹腔的交通孔道很小,，可不算作一個(gè)膈下間隙,。腹膜外間隙因不與腹腔相通,，腹腔內(nèi)化膿性病灶累及該間隙者罕見(jiàn),，也可忽略不計(jì)。因此,，膈下間隙可簡(jiǎn)化為3個(gè),，即右肝上間隙、右肝下間隙和左肝周間隙（肝左外葉上,、下方相通之間隙）,。
臨床上，右肝上間隙和右肝下間隙為膈下膿腫的好發(fā)部位,，尤以右肝上間隙膿腫為常見(jiàn),。
圖1 膈下間隙
1－左肝上間隙,；2－左前肝下間隙；
3－左后肝下間隙,；4－右肝下間隙,；
5－右前肝上間隙；6－右后肝上間隙
【適應(yīng)證】
1．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)
右肝上間隙后部（傳統(tǒng)稱右后肝上間隙）和右肝下間隙的膿腫,，可經(jīng)本途徑引流,。
2．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)前腹壁腹膜外切開(kāi)引流術(shù)
本途徑切開(kāi)引流適用于右肝上間隙、右肝下間隙和左肝周間隙的膿腫,。但右肝下間隙膿腫的引流效果,，不及經(jīng)背部腹膜外途徑的切開(kāi)引流法。現(xiàn)以右肝上間隙膿腫的切開(kāi)引流為例,。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
1．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)
（1）一般無(wú)特殊準(zhǔn)備,。對(duì)全身情況較差者，需注意支持療法,，包括營(yíng)養(yǎng),，輸液和抗生素應(yīng)用等。必要時(shí)輸血,。
（2）超聲波檢查,，確定膿腫部位。
2．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)前腹壁腹膜外切開(kāi)引流術(shù)
同“經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)”,。
【麻醉與體位】
1．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)
全身或硬膜外麻醉,。對(duì)衰弱病人可用局麻。左側(cè)臥位,，右側(cè)在上,，腰部墊一沙袋。
2．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)前腹壁腹膜外切開(kāi)引流術(shù)
全身或硬膜外麻醉,。仰臥位,。
3．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)
全身或硬膜外麻醉。仰臥位,。
【手術(shù)步驟】
1．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)
（1）于棘突旁3cm開(kāi)始,，沿第12肋骨做一斜切口，止于肋骨尖端,。切開(kāi)皮膚,、皮下組織和背闊肌，顯露第12肋骨,。將骶棘肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi),，分離骨膜，在骨膜下肋骨頸的遠(yuǎn)端切斷第12肋骨并移除之（圖2）。
（2）沿第1腰椎棘突平面的肋床處做一橫切口,。切口向前方切斷第12肋間肌,，后方切斷附著在第12肋骨下緣的下后鋸肌和腰方肌，深面為膈肌,，也一并切開(kāi)（圖3）,。顯露右腎周圍脂肪和肝右葉的背面。切口長(zhǎng)度約可容納一手,，不足時(shí)可稍向外下方延長(zhǎng),。注意切口不可過(guò)高，否則有誤傷胸膜的可能,。
（3）手指鈍性分離腎周圍脂肪,，直達(dá)腎上極。自此應(yīng)根據(jù)膿腫部位做不同方向的分離,。如膿腫在右肝下間隙,，則向前在腎上極與肝臟之間進(jìn)行分離；如膿腫在右肝上間隙后部,，則向上在肝臟與膈肌之間分離（圖4）,。抵膿腫部位后，用示指強(qiáng)行穿破膿腫,，也可先行穿刺,，抽得膿液后，再用示指沿穿刺針插入膿腔排膿,。
（4）用手指分離膿腔內(nèi)的間隔,，吸盡膿液和壞死組織，在膿腔內(nèi)放置多孔橡皮管引流或煙卷引流,。按層縫合切口（圖5）,。
圖 2
圖 3
圖 4
圖 5
2．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)前腹壁腹膜外切開(kāi)引流術(shù)
（1）在右肋緣下一橫指做與之平行的斜切口,，起自腹直肌的中點(diǎn),，長(zhǎng)約10cm（圖6）。切開(kāi)皮膚和皮下組織,，顯露腹直肌前鞘和腹外斜肌,。沿切口方向切開(kāi)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌,、腹橫肌和腹橫筋膜,。一般不需切開(kāi)腹直肌鞘,。
（2）腹膜顯露后不切開(kāi),，手指沿腹膜前方向上在膈肌和肝臟之間做鈍性分離，直達(dá)膿腫所在（圖7）。經(jīng)穿刺抽得膿液后或徑直用手指插入膿腫,，放出膿液,。置入煙卷引流或雙套管引流。腹壁切口按層縫合,。
圖 6
圖 7
3．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)
（1）一般做肋緣下斜切口,；如需探查腹腔，也可做上腹部縱行切口,。
（2）切開(kāi)腹壁各層及腹膜,，在切口容許范圍內(nèi)做腹腔探查。膿腫周圍用紗布?jí)|將其與腹腔臟器隔開(kāi),。在膈肌與粘連的結(jié)腸,、小腸或大網(wǎng)膜之間小心分離，慎勿傷及腸管,。進(jìn)入膿腔后伸入手指探查,，分開(kāi)膿腔內(nèi)纖維隔，吸盡膿液,。最后放置引流物,，從切口旁戳創(chuàng)穿出?？p合切口,。
【術(shù)后處理】
1．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)
（1）一般支持療法。
（2）引流管接引流袋,，記錄引流量,。待每日引流量減少至10ml以內(nèi)時(shí)，即可拔除引流管,，時(shí)間約在術(shù)后1周左右,。若膿腔大小不能確定，可做膿腔造影,，以決定拔管事宜,。
（3）鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膿液的排出,。
3．膈下膿腫引流術(shù)-經(jīng)腹腔切開(kāi)引流術(shù)
同“經(jīng)背部切開(kāi)引流術(shù)”,。
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