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注：文中圖片均取自網(wǎng)絡，在此借用。圖中名字標記是網(wǎng)站自動標記,，版權歸原作者所有,。當腫瘤很大,，腹腔鏡沒有操作空間；腹腔內(nèi)有粘連,，腹腔鏡下手術難度太高；病灶與血管間層面消失,，腔鏡下出血風險高時,，開腹手術通常是個更好的選擇,。手術對切口的要求是垂直直視,、足夠大,、顯露充分,、盡量用自動拉鉤受力牽開，助手僅負責術區(qū)精確顯露,。當上腹腹膜后手術時,，腹壁大十字切口,，即從劍突肋弓凹到恥骨聯(lián)合的縱切口，加患側到達腋中線的水平切口和對側至少到達腋前線的水平切口,，肝臟C形拉鉤拉開切口,，是我們的常用入路。進入腹腔后，因為泌尿生殖系統(tǒng)和腹主下腔居于前腹腔臟器的后方,，所以,，我們要先將消化系統(tǒng)游離，并從切口移開,，以充分顯露后腹腔,。以下是我們?yōu)閷崿F(xiàn)以上目標在層面外科理念指導下的常規(guī)技術路線。先在右髂窩回盲部建立中腸系膜后平面（即小腸系膜后平面）,，將盲升結腸、空回腸全部,、十二指腸,、以及十二指腸C段包繞的胰頭體,、肝十二腸韌帶（肝動脈,、膽總管,、門靜脈）全部翻向左側，顯露腹主,、腸系膜下動脈,、腸系膜上動脈、下腔,、左腎靜脈平面,。腹主動脈左緣小腸系膜根左側緣的腹膜切口也可以提起向左側擴大到腰大肌平面，以更好地顯露腹主動脈左側淋巴脂肪組織,。腸系膜下動脈的根部要在腹主動脈平面游離建立,。補充切口是胃結腸網(wǎng)膜右2/3或全長切口,。這個切口不是切開小網(wǎng)膜，而是大網(wǎng)膜的上段,，即胃大彎和橫結腸之間的兩層網(wǎng)膜結構，可以命名為胃結腸網(wǎng)膜,。在橫結腸以下的大網(wǎng)膜有4層,，但是胃結腸網(wǎng)膜只有兩層,。 
胃結腸網(wǎng)膜切開后,，胃大彎上移,，橫結腸下移，即顯露后方的小網(wǎng)膜囊后壁,，看到胰體,、胰頭,、十二指腸C彎，并且建立了結腸肝曲和胰十指腸間平面,。但因為肝十二腸韌帶已在十二指腸后方,，所以在這個視角看不見,。將結腸肝曲下移后,，直視下將十二指C彎及其所包繞的胰頭、肝十二指腸韌帶推向左側,。如果要向中線橫斷結腸系膜，則要注意橫結腸系膜內(nèi)的結腸血管和十二指腸頭側腹主動脈前方發(fā)出的腸系膜上動脈,。 肝左右的三角韌帶、冠狀韌帶,、鐮狀韌帶全部可以切斷,，使肝臟膈面游離。（1）切開肝下下腔前覆腹膜到肝下緣.（2）向右切開肝腎隱窩腹膜,，與肝右三角韌帶和冠狀韌帶切口后方的膈筋膜平面會合，可以將右肝翻開,。（3）如果再向左切開肝尾葉左緣與膈肌腳前腹膜融合,，則可以將肝尾葉向右翻起并達肝上下腔左緣,。（以上三步的腹膜切口總體呈Y形）。向頭側抬起肝尾葉,，擴大肝后下腔前平面,，切斷肝短靜脈,，可以將肝尾葉整體翻起并顯露全長肝后下腔段,。如果再切開右肝側方膈?。ㄐ枰獣r可以向左延長膈肌切口到腔靜脈裂孔），則肝臟可以更方便翻向左側,，并顯露肝上和胸段下腔,。再切開心包，則可以顯露心包內(nèi)心下段下腔,。以上步驟完成,，建立的是后腹腔筋膜前平面，或者說消化和泌尿生殖間平面,。 空回腸和盲升結腸橫結腸可以翻向左側拖出切口置于鹽水袋中保護,。術中注意腸系膜血管受腸管自重牽拉、折曲,、拉鉤壓迫導致的靜脈回不暢水腫和缺血,。 此后再按建立血管周圍平面、建立筋膜肌肉骨骼平面的步驟完成右側腹膜后手術,。 二,、左側手術： 與右側一樣，從髂窩開始游離結腸建立消化和泌尿生殖間平面,。從左髂窩開始建立乙狀結腸融合筋膜平面,，向頭側擴大到結腸脾曲。繼續(xù)沿結腸脾曲切開胃結腸網(wǎng)膜左2/3或全長,，使橫結腸下移,，胃底上移，進入小網(wǎng)膜囊,。進入小網(wǎng)膜囊可以看到胰體尾,。要注意的是橫結腸系膜在胰腺的下方，里面有腸系膜上動脈和結腸動脈,，向中線橫斷橫結腸系膜時要注意保護腸系膜上動脈和其分出的結腸動脈,。 
向膈頂方向延長結腸脾曲切口，切斷脾外側融合系膜和脾系膜外側融合,，經(jīng)小網(wǎng)膜囊和脾后進入胰體尾融合筋膜平面,，將胃、脾,、胰向右側翻轉至中線,，過程中注意胰腺上緣水平走行的脾動靜脈。平面頭側達膈靜脈裂孔,。這樣就建立了左側的后腹腔筋膜前平面,，或左側的消化與泌尿生殖間平面，可以看到腹主動脈和腸系膜上動脈、腸系膜下動脈,、左腎靜脈,、下腔靜脈。胃脾胰可借拉鉤移開,，結腸則可以翻向右側,，以顯露左側的后腹腔。
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