圖2 冠狀動(dòng)脈支架的類型

急性心肌梗死STEMI患者在選擇金屬裸支架（BMS）或藥物洗脫支架時(shí)應(yīng)從以下幾個(gè)角度考慮：

首先,，第一代藥物洗脫支架在靶病變血運(yùn)重建(TLR)的發(fā)生率上要優(yōu)于BMS,，但支架內(nèi)血栓的發(fā)生率略高于BMS。(如圖3)

圖3

其次,，第二代藥物洗脫支架的靶血管血運(yùn)重建率（TLR）低于BMS,，并且支架內(nèi)血栓發(fā)生率較第一代藥物洗脫支架降低。

最后,，新一代的藥物涂層支架STEMI患者應(yīng)用后,，遠(yuǎn)期預(yù)后及TLR均優(yōu)于BMS，支架內(nèi)血栓發(fā)生率有所降低,，但以下一些STEMI患者仍宜首選BMS：

1.殘余血栓負(fù)荷較重

2.無(wú)法耐受雙聯(lián)抗血小板治療

3.大血管病變（＞3.5mm）

4.高齡患者（＞80歲）

LM病變分為單純左主干病變以及左主干合并其他血管病變,，單純左主干病變也分為左主干病變開(kāi)口、體部和分叉病變,。LM病變開(kāi)口和體部病變宜選擇強(qiáng)支持力支架,，推薦管狀支架。LM分叉病變可選擇開(kāi)環(huán),、柔順性好的支架,。累及LAD或LCX開(kāi)口的LM病變，宜選用支撐力強(qiáng)的開(kāi)環(huán)支架,。無(wú)保護(hù)左主干病變,，支架治療與CABG近期和遠(yuǎn)期療效相近，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。

目前,，相較于紫杉醇支架，左主干病變建議使用雷帕霉素支架,。值得注意的是,，無(wú)論何種病變，由于左主干較厚,，應(yīng)盡量選用支撐力較強(qiáng)的支架,，避免支架結(jié)構(gòu)的彈性回縮。

血管段管腔大于3.5 mm的病變,，再狹窄率相對(duì)較低,，應(yīng)當(dāng)選用支撐能力和擴(kuò)展性更強(qiáng)的支架,，以保證支架的貼壁良好,。大血管病變由于再狹窄率較低也可選用裸支架置入,，但左主干病變應(yīng)當(dāng)慎重。

分叉病變的介入治療策略比操作技術(shù)更為重要,，應(yīng)遵循個(gè)體化,，審慎選擇。大多數(shù)分叉病變適合單支架+Provisional支架術(shù),；主支支架應(yīng)當(dāng)選用開(kāi)環(huán)結(jié)構(gòu)支架以提供更大的側(cè)孔便于導(dǎo)絲,，球囊和邊支支架通過(guò)。邊支支架應(yīng)當(dāng)選用柔軟性及通過(guò)性更強(qiáng)的支架以便于通過(guò)擴(kuò)張的支架側(cè)孔,。

病變多呈現(xiàn)多支血管病變,、彌漫病變、小血管病變,。針對(duì)小血管使用小支架,，近期效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，遠(yuǎn)期療效有待更多臨床結(jié)果,。依維莫司洗脫支架（EES）,、雷帕霉素洗脫支架（SES）和紫杉醇洗脫支架（PES）可在糖尿病患者中使用。但目前佐他莫司臨床研究結(jié)果最多,，其結(jié)果也相對(duì)其他支架略好,。由于BMS再狹窄率高，不推薦在糖尿病患者中使用,。(見(jiàn)圖4)

圖4

對(duì)于冠狀動(dòng)脈鈣化病變不建議直接支架,，必要時(shí)需考慮旋磨后植入支架。尤其要注意的是,，是應(yīng)選擇支撐力強(qiáng)的支架,，并且在置入支架前要進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張避免支架在置入過(guò)程中由于強(qiáng)行推力導(dǎo)致支架表面損傷。支架通過(guò)困難時(shí),，選擇通過(guò)性好的短支架,。

扭曲病變應(yīng)當(dāng)選用外徑較小、通過(guò)性好,、柔軟性好的支架,，必要時(shí)可選用短支架進(jìn)行重疊。

外科期限手術(shù)的腫瘤的患者,，應(yīng)使用裸支架（BMS）,；而外科可擇期手術(shù)的腫瘤患者及預(yù)期存活年限較長(zhǎng)的患者，推薦使用藥物涂層支架（DES）,。