1.發(fā)展簡史經頸靜脈肝內門腔分流術（TIPS）是Rosch于1969年首先以實驗研究的方式提出的,。1982年，Colapinto等首次將這一技術應用于臨床,，即將Ross穿刺針和Gruntzig球囊導管擴張作為建立肝內門腔分流道的手段,，結果使患者獲得了門脈壓力下降，活動性出血停止的良好治療效果,。

1985年以后,，由于不同構型的金屬支架的相繼開發(fā)和問世，并通過實驗性TIPS進一步證實：內支架有保持分流道開放的良好作用,，從而TIPS的應用研究才得到真正開展起來,。1989年Richter首先報導了一位酒精性肝硬化并發(fā)消化道出血患者成功進行TIPS治療的結果。爾后,，以歐美為主的少數(shù)發(fā)達國家相繼作了TIPS治療肝硬化門脈高壓及其并發(fā)癥取得成功的報道,。

與外科分流術相比，TIPS具有如下特點：①創(chuàng)傷性小,，并發(fā)癥少,，患者易于接受；②降低門靜脈壓力確切可靠,，對食管胃底靜脈破裂出血的治療效果顯著,；③手術時間短（約1.5小時左右），治療成功率在95%~100%,；④可通過選擇不同管徑的分流道來控制門脈分流量,；⑤在行分流的同時可行食管胃底曲張靜脈硬化栓塞術（相當于外科斷流）；⑥適應證范圍相對較廣,。

2．適應證與禁忌證適應證包括：①內科治療無效,，又不適于或不愿接受外科手術的門脈高壓性消化道出血（急診TIPS）;②既往曾有消化道出血病史，目前有再出血或出血危險的門脈高壓患者（預防性TIPS）,；③經食道硬化治療后仍反復出血者,；④門脈高壓伴頑固性腹水,；⑤重度肝硬化門脈高壓接受肝移植術前需對消化道出血作預防性治療者；⑥外科手術治療后再發(fā)出血者,；⑦布-加綜合征繼發(fā)門脈高壓者,。禁忌證包括：①心、肺,、腎,、肝等臟器功能有嚴重障礙者；②有明顯凝血機制障礙者,；③體內并發(fā)感染,，特別是有膽系感染者；④因門脈血栓或癌栓形成而導致門脈閉塞或先天性門脈發(fā)育不良者應視為TIPS相對禁忌證,。

3．術前準備主要完成：①血,、尿、便常規(guī),，血型及出,、凝血時間測定，了解患者有無繼發(fā)貧血,、活動性出血,，脾功能亢進和凝血機制障礙及其程度；②肝功能檢測,。包括：凝血酶原時間,；血漿總蛋白及白蛋白，血清總膽紅素,，轉氨酶及血氨測定等,，了解肝臟的儲備功能；③必要時行胃鏡,，了解有無食管胃底靜脈曲張及曲張程度；④肝臟增強CT或MRI檢查,。了解肝內肝靜脈與門脈的空間解剖關系,；有無門脈位置和形態(tài)的變異及有無血栓形成等，以估計實施TIPS的可能性,；⑤對急診出血患者應在積極進行預防和糾正失血性休克的同時行急診TIPS治療,。

4．操作技術和注意事項⑴頸內靜脈穿刺術。局麻后行頸內靜脈穿刺術,。穿刺成功后,，先將導絲送入下腔靜脈，并將所選用的肝穿裝置引入下腔靜脈,，再選擇性送入肝靜脈,，一般選擇右肝靜脈,。其技術要點及注意事項有：①穿刺點一般在胸鎖乳突肌中點外緣即三角區(qū)的頂角或在頸動脈搏動點偏外約2~5mm處，進針針尖指向同側乳頭方向,。②穿刺針應呈負壓狀態(tài)進針,，直至抽出靜脈血為止。③穿入血管后必須根據血液顏色,，壓力和導絲走行方向準確判明是頸動脈還是頸靜脈,。④應避免損傷動脈（防止局部血腫）或肺尖（出現(xiàn)氣胸）。⑵門靜脈穿刺術,。根據已確定的門脈穿刺點（門脈右干或左干）,，首先調整穿刺針方向和深淺度進行門脈穿刺術。當穿入門脈肝內1級或2級分支后,，先將超滑導絲設法引入門脈主干,，再置換超硬導絲，并沿導絲將肝穿裝置插入門脈主干,，以帶側孔造影導管行門脈造影及壓力測定,。其技術要點及注意事項有：①肝內門脈穿刺是TIPS能否成功或能否出現(xiàn)最嚴重并發(fā)癥的關鍵環(huán)節(jié)。②要提高穿刺的成功率,，除了必須有豐富的經驗外,，還必須結合術前詳盡的影像學檢查，充分了解門脈走行,、血流狀態(tài)及與肝靜脈的位置關系,。③門脈穿刺點最好選擇在接近分叉部的肝內分支。④穿入門靜脈后,，注入造影劑的觀察對判定穿刺點的位置有重要作用,，若門脈左右干均顯影，說明在分叉部或分叉下,，最好放棄,。⑶肝內分流道開通術。其技術要點及注意事項有：①球囊的有效長度以4~150px為宜,，以完全跨越整個分流道,。②球囊的直徑可根據門脈的自然分流量（側支循環(huán)的多少）確定，一般選擇8~10mm,。③最初擴張時球囊上兩個凹陷（壓跡）代表肝靜脈和門靜脈壁間的距離,，即分流道的長度，應準確記錄,，并作為支架置入位置的依據,。④球囊完全膨脹后可再反復擴張1~2次，再將球囊完全抽空，并觀察患者的血壓,，脈搏5~10min,，待患者無異常反應后將球囊拔出。⑷支架置入術,。分流道形成后,，直接沿導絲將裝有支架的輸送器送入門脈分流道行支架置入術。其技術要點及注意事項有：①所選定的內支架直徑應與球囊導管的直徑一致或略大于球囊直徑,。②所用支架的兩端應分別在肝靜脈和門脈內留有1~50px,，以增加支架的中遠期開通率。③支架置入后若未完全展開,，可送入與之直徑相同的球囊導管進行擴張調整,。④與術前比較門脈壓力，以降低10~500pxH2O柱為宜,。⑸食管-胃底靜脈硬化栓塞術,。肝內分流道建立后，對胃冠狀靜脈及所屬食管,、胃底靜脈血流仍然較明顯者或有活動性出血患者,，可同時行此項治療。將導管插入胃冠狀靜脈等側支血管（一條或多條）并經導管注入硬化栓塞劑,，使胃冠狀靜脈及所屬食道胃底靜脈完全閉塞,。技術要點及注意事項：①導管插入胃冠狀靜脈后，應先行造影觀察,，并充分了解血流狀態(tài)和方向再注入硬化栓塞劑,；②注入的硬化劑一般為10~15ml；③若發(fā)現(xiàn)局部血流已明顯變慢或血管“鑄型”應立即停止注射,，以防止硬化劑返流導致門脈系統(tǒng)血栓形成,。

5．術后處理和療效觀察。⑴一般處置,。術后常規(guī)應用廣譜抗菌素預防并發(fā)感染3~5天,。術后若無出血傾向，需常規(guī)抗凝治療,，應用肝素鈉靜脈滴注,，3000~5000U/次，一日2~3次,。常規(guī)保肝對癥治療。術后3~6個月做一次分流道的彩超檢查,，以及時發(fā)現(xiàn)和處理分流道狹窄,。⑵療效判斷。術中無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，支架位置良好,，分流道通暢,，門靜脈壓力下降≥10mmHg，則視為技術成功,。24h內無活動性出血,，則視為手術止血成功。

6．并發(fā)癥處理⑴與操作直接有關的并發(fā)癥包括：①心臟壓塞,。國內外僅見2例報道,，為TIPS操作時器械損傷右心房所致。一旦出現(xiàn)應及時做心包引流或心包修補術,。②腹腔內出血,。是TIPS可能引起的最嚴重并發(fā)癥。其發(fā)生率一般在1%~2%,，產生原因有：術中穿破肝被膜,、誤穿或損傷肝外門脈形成腹腔分流等。由于肝硬化患者的肝臟體積較小,，肝裂增寬,，肝內血管走行不規(guī)則，術中門脈穿刺時,，穿通肝被膜和誤穿肝動脈,、肝內膽管及膽囊等偶有發(fā)生，但一般不會產生嚴重并發(fā)癥,。若術中患者有急性失血性休克表現(xiàn),，應及時行肝動脈造影，明確有無肝動脈損傷,，必要時應行肝動脈栓塞止血,。若為門脈損傷導致的腹腔內出血，則往往比較兇險,，患者可很快出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn),。對此應立即輸血補液，并盡快行外科門脈修補術以降低死亡率,。③術后膽系感染及肺炎等,，可通過應用足量抗生素進行預防和治療。

⑵與門-體分流有關的并發(fā)癥,。①肝性腦病,。發(fā)生率在10%~20%，其程度多數(shù)較輕且易于控制,。產生肝性腦病的相關因素包括：患者年齡,、肝功狀態(tài)、門腔分流道直徑大小以及術前門脈自然分流（側支循環(huán)）多少等。一般認為,，肝功能為Child C級,、年齡大于60歲、分流直徑大于12mm以及術前門脈自然分流量少者,，術后出現(xiàn)肝性腦病的比例大,，但通過限制性分流（直徑8mm或10mm）和治療前后的積極保肝治療及術后早期限制高蛋白飲食、保持大便通暢等措施可起到一定的預防作用,。對術后出現(xiàn)肝性腦病的患者如采用口服乳果糖（lacotose）,、靜脈滴注精氨酸注射液和六合氨基酸等藥物治療，可使癥狀得到有效控制,。②對肝功能的影響,。我們曾觀察一組TIPS患者的術前術后肝功能變化情況。結果發(fā)現(xiàn)TIPS后一周81%患者轉氨酶較術前升高（P<0.01）,；77%患者雖有白蛋白的降低,，但術前術后對比差異不顯著（P>0.05）；80%患者有總膽紅素濃度的升高（P<0.01）,，但上述指標大多可在術后3個月內恢復至術前水平或轉至正常,。因此，提示這種肝功變化為一過性損害,，可能與術中穿刺,、擴張肝實質及術后分流引起肝內門脈血流灌注減少有關。

術后分流道的再狹窄或閉塞是影響TIPS中遠期療效的主要因素,，發(fā)生率為20%~70%,。而且主要發(fā)生在術后一年左右。引起術后分流道狹閉的原因主要有血栓形成,、假性內膜增生,。對分流道再狹窄或閉塞的TIPS患者，目前一般采用分流道的再通術治療,。包括：①球囊導管擴張術（PTA）,，即經頸、股靜脈途徑將球囊導管引入分流道內進行擴張,，多可獲得再通,；②單純球囊擴張治療不滿意者，應考慮再置入一組支架,，從而可獲得更好的開通效果,；③局部溶栓治療，主要適用于由血栓形成引起分流道阻塞者,；④采用經皮腔內旋切術,，切除分流道內的增生組織,。⑤建立第二條肝內分流道。

7．評價TIPS術技術成功率95%~100%,，術中患者死亡率1%~2%。從臨床療效來看,，TIPS控制門脈高壓引起的活動性出血的效果非常滿意,。文獻報告的出血控制率為88%~99%；TIPS在治療因門脈高壓導致頑固（難治）性腹水方面,，也可獲得良好療效,，其控制率為70%。

近年來,，國外部份學者陸續(xù)報道20余例TIPS治療Budd-Chiari綜合征并發(fā)門脈高壓及上消化道出血的結果,，收到了滿意療效。筆者曾在國內首次報告5例BCS的TIPS治療,，均獲得成功,，其中4例出血術后即刻停止，另1例難治性腹水在一周內明顯吸收,，門脈壓力平均下降1.2±0.4kPa,。這項技術對于我國Budd-Chiari綜合征合并門脈高壓患者的治療有著積極的作用，同時擴大了TIPS適應證的范圍,。筆者還采用TIPS技術對5例原發(fā)性肝癌合并門脈高壓上消化道出血的患者進行了TIPS治療,。臨床結果表明：原發(fā)性肝癌TACE術后或門脈瘤栓所致門脈高壓癥并不是TIPS絕對禁忌證。但前提是肝臟必須有良好的肝動脈供血,；TIPS治療可有效地降壓止血,，結合肝動脈化療栓塞術（TAE）可提高此類患者的生存質量。TIPS后門靜脈系統(tǒng)的壓力可得到明顯緩解,，脾臟瘀血腫大也得到不同程度的改善,。TIPS不改變肝門血管的解剖結構，利于患者日后再接受肝移植,。

盡管TIPS治療門脈高壓的近期療效是肯定的,，但中遠期療效似乎并不樂觀，術后再出血1年發(fā)生率為20~26%,，2年累計出血率可達32%,；一些患者術后肝功能降低較明顯，一年存活率約為60%,，2年存活率為51%,。其中影響TIPS療效的主要因素是術后分流道的狹窄或閉塞。主要發(fā)生在術后6個月至一年,，發(fā)生率在20%~70%,。目前研究認為：術后分流道內血栓形成及分流道內內膜組織增生是導致分流道狹窄和閉塞的最主要原因,。但其確切原因和機制尚不十分明確，多傾向于多因素共同作用的結果,，包括損傷-修復機制,，支架生物相容性問題，分流道血流效應機制,，膽汁外漏誘發(fā)內膜增生機制等,。

近10年，帶有PTFE膜內支架的應用已越來越受到重視,，特別是Viatorr這一TIPS專用支架的研制與應用,。大量臨床和實驗研究均證實PTFE覆膜支架可降低TIPS再狹窄約38%。Viatorr鎳鈦合金支架內側覆一層PTFE（Gore公司）,。有4-200px的覆PTFE段（肝實質段和肝靜脈端）,；50px裸支架段（門靜脈端），于2000年開始在歐洲應用于臨床,。遺憾的是,，多年以來我國并無Viatorr應用。近十年,，在國內多采用同樣覆PTFE膜的Fluency支架,，也取得較好的TIPS療效的提高。姜永斌和張曦彤等曾報道一組Fluency支架與Luminexx裸支架的對比性臨床研究,?；仡櫡治龊捅容^了2003年2月至2008年4月共30例門靜脈高壓患者的TIPS療效。Fluency組20例,、Luminexx組10例,，中位隨訪時間23個月。結果13例死于消化道出血及肝功衰竭(Fluency組8例,、Luminexx組 5例)差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05),。Fluency組再出血5例、Luminexx組3例,，差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05),。肝性腦病(Fluency組4例、Luminexx組2例)差異無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05),。術后6個月和1年分流道通暢率Fluency組均為100％,，Luminexx組分別僅有8例和7例通暢，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05),。

1.發(fā)展簡史最早由Landerquist和Vang于1974年應用于臨床， 1985年在我國開始應用和報道,。經皮穿刺肝內門靜脈支,，進行胃冠狀靜脈栓塞治療門靜脈高壓引起的胃食管曲張靜脈破裂，在控制急性出血,、降低病死率等方面有明顯療效。

2.適應證①上消化道大出血,，證實為胃食管靜脈曲張出血,，經內科常規(guī)保守治療無效者；②分流術或經內鏡注射硬化劑后再出血者,。禁忌證：①有明顯出血傾向,，特別是血小板記數(shù)<60×109/L或凝血酶原時間<正常60％以上者；②嚴重的肝,、腎功能不全者,；③對造影劑、栓塞劑過敏者,；④門靜脈完全阻塞者,；⑤穿刺路上有占位病變、大量腹水者為相對禁忌證,。

3.術前準備術前患者應禁食,、水。術前2日應用維生素K1,，以增強肝臟止血作用,。如患者緊張，可肌肉注射10mg安定,。向患者和家屬說明手術目的,、方法和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簽定手術知情書,。

4.操作技術和注意事項患者仰臥位,，以肝穿刺針右側第8～9肋間腋中線為進針點（通常右肋角下2~75px），水平方向對準T11～12穿刺至椎體旁50px左右,，證實在肝內門靜脈大分支后再用導絲經穿刺針進入門靜脈主干,。0.035in導絲進入門脈后引入5F導管鞘置于門靜脈內。豬尾巴導管置于門靜脈大屬支內行門靜脈造影,。顯示脾靜脈,、胃冠狀靜脈,、胃短靜脈、食管,、胃底靜脈叢,、門靜脈主干、肝內門靜脈及其側支循環(huán)情況,。

栓塞胃冠狀靜脈和/或胃短靜脈及胃底,、食管靜脈叢時，通常先用無水酒精或魚肝油酸鈉緩慢推注,。明膠海綿顆粒也可配合應用,。最后還可根據情況加用不銹鋼圈栓塞曲張靜脈主干。

5.術后處理和療效判斷術后患者臥床12-24小時,，監(jiān)護各項生命指標及腹部情況,。如術后24h患者無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，也無活動性出血,，則視為止血成功,。

6.并發(fā)癥處理 包括：肝被膜下血腫，門靜脈血栓,，胸腔積液和敗血癥,。此外，尚有肺栓塞,、腦栓塞和血尿的報道,。一般來說，上述并發(fā)癥發(fā)生的幾率很小,，且多不需要外科處理,；一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如腹腔大出血或明顯的氣胸,，則需相應的外科手術治療,。

7.評價 此技術雖經20年的應用，但對其臨床應用價值仍頗有爭議,。部分歐美學者認為其再出血率高,、合并癥多，已被內鏡注射硬化（EIS）所替代,。日本門靜脈高壓研究協(xié)會的一組資料顯示,，PTO與EIS在止血率、再出血率和死亡率方面兩者療效相似,。目前,，在日本制定食管靜脈曲張出血治療方案上，仍將PTO與EIS并列為首選方法。

1.發(fā)展簡史1973年Maddison首先報道脾動脈栓塞治療門靜脈高壓伴脾功能亢進患者獲得成功,。1980年Spigos等報道了41例部分脾栓塞術取得了療效確切,，并發(fā)癥少的良好治療結果。目前PSE被廣泛應用于脾功能亢進治療,，成為可替代外科脾切除的非手術治療,。

2.主要適應證 門靜脈高壓所致脾功能亢進，門靜脈高壓所致的食管,、胃底靜脈曲張破裂出血,，脾破裂出血和脾臟腫瘤等。禁忌癥為患者肝功能差如嚴重黃疸,、腹水,，周身感染等。

3.術前準備常用單彎導管如5F Cobra導管,，栓塞材料為明膠海綿顆粒。術前3天可應用廣譜抗菌素預防感染,。

4.操作技術和注意事項經股動脈穿刺后,，選擇性行脾動脈插管，進行脾動脈造影,。之后,，導管盡量送至脾動脈遠端進行栓塞。栓塞材料多采用明膠海綿顆粒,，裝入盛有造影劑的注射器中,，緩慢向脾動脈內注入，栓塞后再次進行脾動脈造影,，觀察脾栓塞范圍,。其有效脾栓塞的體積范圍在50%-70%。術中需注意控制好栓塞時注射栓塞物的速度,，勿過急,、過快。常根據經驗,，手推造影劑如觀察脾動脈二級分支血流已變慢,，說明其栓塞范圍至少在60%以上。

5.術后處理和療效判斷術后繼續(xù)應用一周廣譜抗菌素預防感染,。術后3天,、一周復查血常規(guī)，觀察術后血WBC和PLT數(shù)量變化,。一般在有效栓塞情況下,，血WBC和PLT術后3天升高,，一周左右達到最高，然后逐漸有所下降,，但都在正常范圍內,。

6.并發(fā)癥處理 ⑴術后患者均有發(fā)熱、左上腹部疼痛等癥狀,，體溫一般在38℃以上,，持續(xù)約一周左右。腹痛為中等程度,，可伴有惡心和食欲不振等,。可給予物理降溫和止痛來對癥治療,。⑵胸腔積液,，為栓塞后反應性積液，多在左側胸腔,，量為中,、小量。⑶脾膿腫,，為少見的嚴重并發(fā)癥,，應用足量的抗菌素治療，如局限可穿刺抽吸引流或外科手術治療,。

7.評價 資料表明,，50~70％的脾實質栓塞可取得較滿意的效果，術后1周外周血WBC和PLT多可達到正常范圍,。術中嚴格的無菌操作和術后常規(guī)給予靜脈滴注抗生素,，并結合鎮(zhèn)痛和支持、保肝治療對防止嚴重并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義,。