肝硬化
| 疾病名稱（英文) |
hepatocirrhosis
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| 拚音 |
GANYINGHUA
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| 別名 |
中醫(yī):脅痛,，黃疸,，癥積，痞塊,，臌脹,，水臌，蜘蛛蠱,，
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| 西醫(yī)疾病分類代碼 |
消化系統(tǒng)疾病
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| 中醫(yī)疾病分類代碼 |
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| 西醫(yī)病名定義 |
肝硬化是一種常見的慢性肝病,，由一種或多種病因的長期或反復(fù)作用，引起肝細(xì)胞彌漫性變性,、壞死,、再生和再生結(jié)節(jié)以及纖維組織增生、纖維隔形成等改變,，終致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞,、血管改建和假小葉形成，使肝臟逐漸變形,、變硬而形成肝硬化,。早期（代償期)可無明顯癥狀，或表現(xiàn)為肝區(qū)痛,、食納差,、腹脹、便溏,、乏力等一般慢性肝病的癥狀,，晚期（失代償期)則以肝功能損害及門靜脈高壓（脾臟明顯增大,、脾功能亢進(jìn)、腹水,、食管下端及胃底靜脈曲張等)為主要表現(xiàn),，并常出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
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| 中醫(yī)釋名 |
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| 西醫(yī)病因 |
1．病毒性肝炎乙型及丙型病毒性肝炎可以發(fā)展成肝硬化,，稱為病毒性肝炎后肝硬化,。2．慢性血吸蟲病的肝匯管區(qū)結(jié)締組織增生，常引起顯著的門脈高壓癥,。3．酒精中毒酗酒引起的肝硬化,，稱為酒精性肝硬化。4．化學(xué)毒物或藥物長期反復(fù)接觸四氯化碳,、磷,、砷等化學(xué)毒物，或長期服用某些藥物如雙醋酚汀,、辛可芬,、甲基多巴等，可引起中毒性肝炎,，最后演變?yōu)楦斡不?，稱為中毒性肝硬化。5．長期肝外膽管阻塞或府內(nèi)膽汁淤積時,，高濃度的膽酸特別是雙氫膽酸可使肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死及纖維化,，而發(fā)展為肝硬化,，稱為膽汁性肝硬化。6．循環(huán)障礙慢性心功能不全,、縮窄性心包炎,、下腔靜脈阻塞等肝以上部位的心血管病變，使肝靜脈回流受阻,，肝臟長期阻塞性充血及缺氧,，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死和萎縮、纖維組織增生,，最終演變?yōu)楦斡不?，稱為淤血性肝硬化，由心臟病引起者,，稱為心源性肝硬化,。7．營養(yǎng)不良或失調(diào)作為肝硬化的病因尚有爭議。8．由于遺傳缺陷,，導(dǎo)致某些物質(zhì)的代謝障礙而沉積于肝臟,，引起肝細(xì)胞變性壞死及結(jié)締組織增生,，發(fā)展為肝硬化.
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| 中醫(yī)病因 |
中醫(yī)對肝硬化病因的記載，散見于類似肝硬化腹水（臌脹等)的論述中,，大致有3個方面：
1．感染水毒如《諸病源候論·水腫病水蠱候》謂：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi),，令腹?jié)u大，動搖有聲,，常欲飲水,，皮膚黝黑，如似腫狀,，名水蠱也”,。該書《蠱毒候》渭其“發(fā)病之初，體乍冷乍熱”,，最后出現(xiàn)“腹脹滿如蛤蟆”,。《說文解字》謂：“蠱,，腹中蟲也,，從蟲從皿”。表明當(dāng)時已認(rèn)識到水中有蟲為患,，接觸疫水,，感受水毒之邪，是“蠱脹”之因,，與血吸蟲病肝纖維化導(dǎo)致腹水的認(rèn)識相一致,。
2．嗜酒過度，飲食不節(jié)如《景岳全書·腫脹》謂：“少年縱酒無節(jié),，多成水臌”,。《張氏醫(yī)通》謂：“嗜酒之人,，病腹脹如斗,，此得之濕熱傷脾，……故成痞脹”,?！短m室秘藏》謂：“膏梁之人，食已便臥,，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿”。與酒精中毒引起肝硬化的認(rèn)識相符,。
3．情志郁結(jié),，癥積，黃疸如《雜病源流犀燭·腫脹源流》謂：“臌脹……或由怒氣傷肝,，漸蝕其脾,，脾虛之極,，故陰陽不復(fù)，清濁相混,，隧道不通,，郁而為熱，熱留為濕,，濕熱相生,，故其腹脹大”?！夺t(yī)門法律·脹病論》謂：“凡有癥瘕,、積塊、痞塊,，即是脹之根,，日積月累，腹大如箕,，腹大如甕,，是名單腹脹”。黃疸本為濕熱內(nèi)蘊(yùn)肝脾所致,，部分患者日久不愈而導(dǎo)致肝脾病證加劇,，最終發(fā)展成臌脹者，在所難免,。此類病因,，同肝炎后肝硬化及膽汁性肝硬化多有相似之處。
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| 季節(jié) |
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| 地區(qū) |
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| 人群 |
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| 強(qiáng)度與傳播 |
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| 發(fā)病率 |
中國以病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見,，在國外,，特別是北美、西歐則以乙醇性肝硬化最多見,。
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| 發(fā)病機(jī)理 |
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| 中醫(yī)病機(jī) |
肝硬化的發(fā)病機(jī)理，代償期與肝脾兩臟關(guān)系密切,。肝主疏泄,，在上述病因作用下，肝失疏泄,，導(dǎo)致肝郁氣滯,，氣滯則血瘀，日久引起癥積（脾大),；或由于濕熱內(nèi)蘊(yùn),，損傷肝脾，或由于肝氣橫犯脾胃,，均可引起肝脾或肝胃不和諸癥,。病初以實(shí)證為主,，稍久則每多虛實(shí)相兼。
失代償期與肝脾腎三臟關(guān)系密切,。肝脾病久,，一則可損傷肝陰，引起肝陰虛或肝血不足,，而肝腎同源,，每導(dǎo)致肝腎陰虛；二則脾虛日甚,，脾失健運(yùn),，而致水濕內(nèi)停。初則僅下肢水腫,，久則脾病及腎,，腎氣或腎陽亦虛而無以化水，水濕內(nèi)停更甚,，終致形成水臌,，屬本虛標(biāo)實(shí)。濕郁化熱或原有濕熱病邪,，濕熱交蒸,，發(fā)為陽黃或使原有黃疸加重，日久可轉(zhuǎn)為陰黃,。脾氣虛弱,，統(tǒng)血無權(quán)，或瘀熱或陰虛火旺,，灼傷血絡(luò)或血熱妄行,，均可導(dǎo)致各種出血。病久肝腎陰虛日甚,，陰不制陽或血虛生風(fēng),，肝風(fēng)內(nèi)動，則可見撲翼樣震顫等癥,，脾腎陽虛日重,，濕濁之邪阻遏三焦，上蒙清竅,，或肝郁化火或陰虛生熱或濕郁化熱,，火熱煎熬津液成痰，痰熱擾心或邪入心包,，均可致譫語,、神昏等癥。
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| 病理 |
肝硬化的病理分類：分為小結(jié)節(jié)性、大結(jié)節(jié)性,、混合性,、不完全分隔性或多小葉性4種。
肝臟大體形態(tài)：早,、中期階段,，肝體積正常或略增大,，重量增加,，質(zhì)地正常或稍硬,，后期肝體積縮小,，重量減輕，硬度增加,。表面呈細(xì)小而均勻或粗細(xì)不規(guī)則的小結(jié)節(jié)（小結(jié)節(jié)性肝硬化)或大小不等的大結(jié)節(jié)（大結(jié)節(jié)性肝硬化),。肝被膜增厚。切面所見,，肝臟正常結(jié)構(gòu)消失,，被無數(shù)圓形或類圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔呈輪狀包繞,。
光鏡所見：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失,，為假小葉所取代。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂,，小葉中央靜脈缺如或偏位,，或出現(xiàn)兩個以上的中央靜脈；假小葉內(nèi)肝細(xì)胞可呈現(xiàn)不同程度的脂肪變性,、壞死和再生,。有的假小葉由新生的肝細(xì)胞集團(tuán)構(gòu)成，肝細(xì)胞的排列或血竇的分布極不規(guī)則,。匯管區(qū)因結(jié)締組織的增生而顯著增寬,，其中可見程度不等的炎性細(xì)胞浸潤。
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| 病理生理 |
其病理生理的后果為：有效肝血流降低,、肝內(nèi)外門脈分流和有功能的肝細(xì)胞總數(shù)減少,。
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| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) |
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| 中醫(yī)診斷 |
辨證分型:
（1)肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和、肝脾不調(diào))：
證候：脅肋脹痛或竄痛,，急躁易怒，納差或食后脘腹脹滿,，惡心噯氣,，脈弦，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白或薄黃,。
證候分析：肝脈布脅肋,，肝郁氣滯，經(jīng)脈不利,，故脅肋脹痛或竄痛,。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯不暢,，故情志急躁易怒,。肝氣橫犯脾胃，脾胃升降失調(diào),，而有納差,、脘腹脹滿、惡心,、噯氣等癥,。
（2)脾虛濕盛證：
證候：納差或食后脘腹脹滿，便溏或粘滯不暢,，惡心或嘔吐,，口淡不欲飲，氣短,，乏力,，面色萎黃，下肢水腫,，脈沉細(xì)或細(xì)弱,，舌質(zhì)淡胖多齒痕，苔白膩,。
證候分析：脾主運(yùn)化,，脾虛失運(yùn)，水谷不化,，出現(xiàn)納差,、食后脘腹脹滿、便溏,、惡心嘔吐,、下肢浮腫、舌胖苔膩等癥,。脾氣虛弱,，氣血生化無源，出現(xiàn)氣短,、乏力,、面色萎黃、脈細(xì)弱等癥。
（3)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：
證候：身目發(fā)黃,，脅肋疼痛,，脘悶納呆，惡心嘔吐,，倦怠無力,，小便黃赤，大便秘結(jié)或溏,，脈弦滑或滑數(shù),，舌紅，苔黃膩,。
證候分析：濕熱之邪蘊(yùn)結(jié),，熏蒸臍膽，膽汁不循常道而外溢,，故見身目發(fā)黃,。肝失疏泄，脾胃升降失調(diào),，而出現(xiàn)肝胃不和或肝脾不調(diào)諸癥,。小便黃赤，舌紅,，苔黃膩,，脈滑數(shù)等為濕熱之象。
（4)肝腎陰虛證：
證候：脅肋隱痛,，勞累加重,，兩眼于澀，腰酸腿軟,，手足心熱或低燒,，口干咽燥，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù),，舌紅少苔,。
證候分析：肝經(jīng)陰血不足，肝脈失養(yǎng),，而有脅肋隱痛,；不能上滋于目，則可兩眼干澀,。腎主骨,，腰為腎之府、腎陰不足,，可致腰酸腿軟,。陰虛生熱,，可出現(xiàn)手足心熱、低燒,、口干咽燥、脈數(shù),、舌紅等癥候,。
（5)脾腎陽虛證：
證候：脘腹脹大，如囊裹水,，狀如蛙腹,，脘悶納呆，便溏或五更泄瀉,，小便不利,，腰腿酸軟，陽萎,，形寒肢冷,，下肢水腫，脈沉細(xì),，舌質(zhì)淡胖,，苔白滑。
證候分析：脘悶,、納呆,、便溏為脾虛見癥。五更泄瀉,、腰腿酸軟,、陽萎為腎虛見癥。脾腎陽虛,，不能溫養(yǎng)形體,，而見形寒肢冷；不能運(yùn)化及蒸騰水液,，以致小便不利,，水濕潴留而出現(xiàn)腹水及下肢水腫。脈細(xì),、舌淡胖,、苔白滑為陽虛停濕之象。
（6)肝血瘀證：
證候：脅痛如刺,，痛處不移,，或脅肋久痛，肋下癥塊,，朱砂掌或蜘蛛痣色暗,，或腹壁青筋暴露,，臉色晦暗，脈弦或澀,，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,。
證候分析：瘀血阻滯肝脈，或久病人絡(luò),，而致脅痛如刺,，痛處不移。瘀血積而成癥塊,。瘀阻經(jīng)脈,，血行障礙，而見朱砂掌,、蜘蛛痣,、腹壁青筋暴露以及舌質(zhì)紫暗等癥。
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| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) |
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| 西醫(yī)診斷依據(jù) |
肝硬化的早期診斷比較困難,，對有慢性乙型或丙型病毒性肝炎（病毒標(biāo)記陽性,，病史5年以上)、慢性血吸蟲病,、長期酗酒（每天飲酒量不少于80g,10年以上)或營養(yǎng)失調(diào),、膽汁淤積等病史，肝臟腫大而質(zhì)地堅(jiān)硬或左葉腫大或們及小結(jié)節(jié),，或肝臟先大后小,，脾大，γ球蛋白明顯升高,，A／G倒置等患者,，肝硬化的可能性較大。上述肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)明顯異常以及影像學(xué)檢查顯示某些可疑圖像,、對診斷有參考價值,。由慢活肝向肝硬化發(fā)展中的患者,兩者的界限有時較難劃清，必要時需靠肝穿刺活檢才能確診,。失代償期肝硬化出現(xiàn)明顯門脈高壓癥候的患者,，不難診斷。
診斷依據(jù)的主要指征：（1)內(nèi)鏡或食管吞鋇X線檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張,。（2)B超提示肝回聲明顯增強(qiáng),，不均、光點(diǎn)粗大,；或肝表面欠光滑,，凹凸不平或呈鋸齒狀；或門靜脈直徑≥1．4cm,；或脾臟增大,，脾靜脈直徑≥1．0cm,。（3)腹水，伴腹壁靜脈怒張,。（4)CT顯示肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起,，肝裂擴(kuò)大，尾葉／右葉比例＞0．05,，脾大,。（5)腹腔鏡或肝穿刺活組織檢查診為肝硬化。以上除（5)外,，其他任一項(xiàng)結(jié)合部分次要指征，可以確診,。次要指征：（1)化驗(yàn)：一般肝功能異常（A／G倒置,，蛋白電泳A降低，γ球蛋白升高,，血清膽紅素升高,，凝血酶原時間延長等)，或血清透明質(zhì)酸（HA),、Ⅲ型前膠原肽（PⅢP),、單氨氧化酶（MAO)、腺苷脫氨酶（ADA),、板層素（LN)增高：（2)體征：肝病面容（臉色晦黯無華),，可見多個蜘蛛痣，色黯,，肝掌,，黃疸，下肢水腫,，肝臟質(zhì)地偏硬,，脾大，男性乳房發(fā)育,。以上化驗(yàn)及體征所列,，不必悉備。
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| 發(fā)病 |
病程一般緩慢,，可能隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久,。
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| 病史 |
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| 癥狀 |
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| 體征 |
臨床上肝硬化分為肝功能代償期與肝功能失代償期。
（1)肝功能代償期：癥狀較輕,，常缺乏特征性,，可有乏力、食欲減退,、惡心,、嘔吐,、右上腹隱痛或不適和腹瀉等癥狀。體征可有肝,、脾輕度腫大,、蜘蛛痣、肝掌等,。肝功能檢查多在正常范圍內(nèi)或有輕度異常,。
（2)肝功能失代償期：①肝功能減退征群：由于消化道淤血、水腫及胃腸道分泌吸收功能障礙,，可有惡心,、嘔吐、腹痛,、腹瀉等消化道癥狀,。部分患者有輕度黃疸。黃疸進(jìn)行性加深者,，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性壞死,。可出現(xiàn)鼻出血,、牙齦出血,、皮膚粘膜淤點(diǎn)及紫癜等出血傾向。系由于肝功能減退時,，凝血因子合成減少和脾功能亢進(jìn)時血小板減少所致,。因營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能障礙和脾功能亢進(jìn)等而有貧血,。由于內(nèi)分泌代謝失衡,，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張而出現(xiàn)蜘蛛痣與肝掌等，但兩者發(fā)生機(jī)制不盡相同,，蜘蛛痣分布于顏面,、頸、上胸,、肩背,、上肢等上腔靜脈分布區(qū)域。性激素失調(diào)可致男性患者性欲減退,、陽萎,、睪丸萎縮、陰毛女性化及乳房發(fā)育,；女性患者有閉經(jīng)及不育,。肝臟質(zhì)硬，表面呈結(jié)節(jié)狀,，一般無壓痛,。在有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死或肝炎活動和肝周圍炎時,，可有觸痛或叩擊痛。②門靜脈高壓征群：脾臟一般中度腫大,，有時可為巨脾,。伴脾功能亢進(jìn)時表現(xiàn)為血白細(xì)胞、紅細(xì)胞與血小板數(shù)減少,。側(cè)支循環(huán)形成,。在臨床上最有重要意義的是食管下段和胃底靜脈曲張，常易破裂而發(fā)生大出血,；腹壁和臍周靜脈曲張及痔核的形成,。腹水是肝硬化門靜脈高壓最突出的表現(xiàn)。腹水量多時腹部隆起,，腹壁皮膚緊張發(fā)亮,，皮下靜脈顯露曲張。大量腹水時,，臍可突出而形成臍疝。由于膈肌抬高可出現(xiàn)呼吸困難和心悸,。腹水的產(chǎn)生和發(fā)展與門靜脈高壓,，血漿膠體滲透壓因白蛋白濃度降低而下降，肝與腸道淋巴循環(huán)障礙,，腎功能障礙,，繼發(fā)性腎素、血管緊張素,、醛固酮和抗利尿激素增多,，激肽釋放酶、緩激肽活力降低以及利鈉因子活力降低有關(guān),。
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| 體檢 |
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| 電診斷 |
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| 影像診斷 |
1．B型超聲檢查早期聲像圖改變無特異性,，可見回聲增強(qiáng)、增粗或明顯不均,。晚期肝臟縮小,，肝表面欠光滑，凹凸不平或呈鋸齒狀,，門靜脈主干內(nèi)徑＞1．3cm,，脾大，脾門靜脈內(nèi)徑＞0．8cm,，可探及少量腹水,。
2．CT檢查早期顯示肝腫大、密度低,，晚期肝縮小,，密度增高,，肝外緣結(jié)節(jié)狀隆起，肝裂擴(kuò)大,，尾葉／右葉比例＞0．05,，脾大等。
3．磁共振成像（MRI)能顯示肝外形,、脂肪浸潤,、肝血管結(jié)構(gòu)及走行等改變。
4．放射性核素顯像可見肝內(nèi)放射性核素減少及分布普遍不均勻,、散在斑點(diǎn)狀放射性減低區(qū),，肝右葉縮小，左葉增大以及脾大等改變的影像,。
5．食管吞鋇X線造影食管靜脈曲張時,，可見蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬,；胃底靜脈曲張時,，可見菊花樣充盈缺損。
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| 實(shí)驗(yàn)室診斷 |
包括內(nèi)鏡檢查,、腹腔鏡檢查,、肝活檢等。纖維內(nèi)鏡可直接見到食管和胃底靜脈曲張的有無和程度,，腹腔鏡檢查可直接觀察肝臟表面,、色澤、邊緣及脾臟等改變,，并可在直視下肝穿刺作活組織檢查,，對診斷及鑒別診斷有很大的幫助。對早期疑難病例,，經(jīng)皮肝穿刺活檢,，是比較簡便的診斷方法，標(biāo)本做各種特殊染色,，對肝硬化的病因診斷,，也有較大的意義。
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| 血液 |
（一)血常規(guī)
失代償期常有輕重不等的貧血,。脾功能亢進(jìn)時,，白細(xì)胞及血小板計數(shù)減少。
（二)血清學(xué)檢查
1．肝功能代償期可有血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT,、AST)輕度升高,，白蛋白輕度下降，球蛋白（γ球蛋白)輕度升高，血清膽紅素輕度增高,。失代償期除上述肝功能異常加重外,，凝血酶原時間呈不同程度延長，膽堿脂酶（ChE)活力可明顯下降,，其降低程度與血清白蛋白大致平行,。
2．肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)
（1)血清透明質(zhì)酸（HA)：HA是一種粘多糖，普遍存在于結(jié)締組織的基質(zhì)中,，參與形成蛋白糖多聚體,。由纖維母細(xì)胞合成，在肝內(nèi)被內(nèi)皮細(xì)胞攝取分解,。肝硬化時顯著升高,，可能
與肝內(nèi)纖維母細(xì)胞合成HA增加及肝血回流受阻而致攝取分解HA減少有關(guān)。
（2)血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP),、Ⅲ型前膠原（PCⅢ)及Ⅳ型膠原（PCⅣ)：肝臟結(jié)締組織含有Ⅰ,、Ⅲ、Ⅳ,、Ⅴ型4種膠原,，以Ⅰ、Ⅲ型為主,。肝纖維化早期,，Ⅲ型膠原增多，后期則以Ⅰ型增多為主,。Ⅲ型膠原的更新比Ⅰ型快，故檢測PⅢP,，對監(jiān)測肝纖維的活動較有價值,。血清PⅢP增多，反映了Ⅲ型膠原合成增多,。但PⅢP測定易受患者肝小葉內(nèi)炎癥,、壞死的影響，而PcⅢ則受此影響很小,，故對診斷肝纖維化以PCⅢ更可靠,。Ⅳ型膠原為基底膜的主要構(gòu)成成分，血清中含量可隨肝纖維化進(jìn)展而增加,。
（3)單氨氧化酶（MAO) ： MAO參與膠原成熟最后階段的架橋形成,。在膠原形成過程中，MAO參與其生化過程,，使其酶活力升高而進(jìn)入血中,。但慢活肝MAO也升高，檢測其同工酶更有意義。肝硬化時MAO1及MAO3增高,慢活肝則MAO2增高,。
（4)血清腺苷脫氨酶（ADA)： ADA是一種核酸分解酶,，肝實(shí)質(zhì)損傷時，細(xì)胞內(nèi)ADA可逸入血中而升高,。在肝纖維化時,，也可隨纖維增生程度而遞增，可能系由于合成膠原細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞)明顯增殖,，核酸代謝加速所致,。
（5)板層素（LN)：LN又稱基膜粘連蛋白，是一種細(xì)胞外間質(zhì)非膠原性結(jié)構(gòu)蛋白,，為基膜的特有成分,。正常肝竇內(nèi)無基膜存在，肝纖維化時肝竇內(nèi)有基膜形成,，LN含量增多并釋放至血中,。
（6)血清有機(jī)磷酸酯酶（PE)：是存在于血清中能催化有機(jī)磷酸酯鍵分解的酶。肝病時PE活性較高,，其中以肝硬化患者最高,。肝纖維化大鼠實(shí)驗(yàn)研究表明，PE升高與PCⅢ,、HA升高呈明顯正相關(guān),，與肝纖維化程度呈正比。
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| 尿 |
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| 糞便 |
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| 腦脊液 |
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| 其他診斷 |
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| 免疫學(xué) |
免疫學(xué)及內(nèi)分泌功能檢查肝硬化時血清IgG,、IgA,、IgM 均可增高，一般以IgG 增高最為顯著,，與γ球蛋白的升高相平行,。病毒性肝炎后肝硬化患者HBsAg、抗一HBe,、抗一HBc常陽性,，或抗一HCV陽性。失代償期患者常有一系列內(nèi)分泌功能紊亂,如血清T3,、T4 降低,，γT3升高；雄激素減少,；雌激素增加等,。
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| 組織學(xué)檢驗(yàn) |
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| 西醫(yī)鑒別診斷 |
肝脾腫大患者需與慢性活動性肝炎、原發(fā)性肝癌,、慢性白血病等相鑒別,；腹水患者需與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔內(nèi)腫瘤等病相鑒別,；上消化道出血患者應(yīng)與潰瘍病,、胃癌等相鑒別；肝性腦病患者需與低血糖,、糖尿病,、嚴(yán)重感染、腦血管意外等病所引起的昏迷相鑒別,；肝腎綜合征時需與慢性腎炎,、慢性腎盂腎炎及其他原因引起的急性腎功能衰竭相鑒別。
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| 中醫(yī)類證鑒別 |
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| 療效評定標(biāo)準(zhǔn) |
1．顯效 療程（3個月)結(jié)束時,，（1)癥狀完全消失,，一般情況良好。（2)肝脾腫大穩(wěn)定不變,，無叩痛及壓痛,，有腹水者腹水消失。（3)肝功能（ALT,、膽紅素,、A／G或蛋白電泳)恢復(fù)正常。（4)以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定半年～1年,。2. 好轉(zhuǎn) 療程結(jié)束時,，（1)主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。（2)肝脾腫大穩(wěn)定不變,，無明顯叩痛及壓痛,，有腹水者腹水減輕50％以上而未完全消失。（3)肝功能指標(biāo)下降幅度在50％以上而未完全正常,。3．無效 未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者,。
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| 預(yù)后 |
肝硬化的預(yù)后，與病因及診斷的早晚和治療有關(guān),。血吸蟲病性肝纖維化,、酒精性肝硬化,、循環(huán)障礙性肝硬化,、膽汁性肝硬化等，如未發(fā)展至失代償期,，在消除病因或積極治療原發(fā)病后,，病變可趨靜止。慢性活動性肝炎,，病毒持續(xù)復(fù)制而發(fā)展為肝硬化者,，預(yù)后較差。在代償期作出診斷并積極進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療者，預(yù)后較好,，病情可獲好轉(zhuǎn)或延緩發(fā)展,。酒精性肝硬化在禁酒后，病情發(fā)展尤可減慢,。失代償期肝硬化預(yù)后較差,，其中，腹水持續(xù)存在或再次出現(xiàn)腹水,，黃疸持續(xù)存在,，血漿白蛋白＜25g/L，凝血功能嚴(yán)重障礙（如凝血酶原時間明顯延長等),，以及老年患者,，預(yù)后尤差。死亡原因主要是食管或胃底靜脈曲張破裂大出血,、肝性腦病,、肝腎綜合征，嚴(yán)重感染等,，少數(shù)患者死于合并原發(fā)性肝癌,。
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| 并發(fā)癥 |
（1)上消化道出血：為最常見的并發(fā)癥，曲張的食管靜脈或胃底靜脈可因粗糙食物,、化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓增高等因素而突然破裂,，發(fā)生嘔血與黑糞。大量出血?？芍?a target="_blank">休克并誘發(fā)腹水和肝性腦病,，甚至死亡。部分肝硬化患者也可因并發(fā)消化性潰瘍或急性糜爛性胃炎引起,。
（2)繼發(fā)性感染：肝硬化患者,，由于免疫功能低下和脾功能亢進(jìn)，抵抗力降低,；由于門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立,，增加了細(xì)菌等微生物繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)的機(jī)會，故易并發(fā)各種感染,，如肝炎,、支氣管炎、膽囊膽管炎,、革蘭陰性桿菌敗血癥,、自發(fā)性腹膜炎及結(jié)核性腹膜炎等。
（3)肝性腦?。菏峭砥诟斡不淖顕?yán)重并發(fā)癥之一,，也是最常見的死亡原因,。
（4)原發(fā)性肝癌：多發(fā)生在大結(jié)節(jié)型或混合型肝硬化的基礎(chǔ)上。初期并無特異表現(xiàn),。當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大,，持續(xù)肝區(qū)疼痛，以及無其他原因可解釋的發(fā)熱和雖經(jīng)積極治療而病情反而惡化者,，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌,。宜做進(jìn)一步檢查如B超、CT,、甲胎蛋白等,。
（5)肝腎綜合征（功能性腎衰竭)：肝硬化后期出現(xiàn)頑固性腹水患者，因有效血容量減少,、腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降,、電解質(zhì)紊亂和內(nèi)毒素血癥等可導(dǎo)致腎功能衰竭，臨床有少尿,、氮質(zhì)血癥,、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉等表現(xiàn)。
（6)門靜脈血栓形成：10％肝硬化病人有此并發(fā)癥,，系由門靜脈梗阻,，血流緩慢，門靜脈內(nèi)膜炎引起,。驟起者臨床有劇烈腹痛,、腹脹、便血,、發(fā)熱和休克,，脾臟常迅速腫大，腹水加速形成,，常誘發(fā)肝性腦病,。
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| 西醫(yī)治療 |
本病無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷,，針對病因和加強(qiáng)一般治療,，使病變緩解和延長其代償期。對失代償期患者,，主要是對癥治療,，改善肝臟功能和治療并發(fā)癥。
一般治療
代償期患者可參加一般輕工作,。失代償期有并發(fā)癥者應(yīng)臥床休息,，給予高熱量,、高蛋白質(zhì),、低脂肪,、維生素豐富的飲食，禁酒,。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者,，應(yīng)控制蛋白質(zhì)的攝入，進(jìn)食不足者可酌情靜脈滴入葡萄糖液,、血漿或人體白蛋白等,，補(bǔ)充多種維生素，包括維生素K,、微量元素如鋅等,。
藥物治療
目前無特效藥，不宜濫用藥物,，所謂促進(jìn)肝臟解毒和肝細(xì)胞再生的藥物,，療效均未肯定。去脂藥物如膽堿,、蛋氨酸等,，在有血氨偏高或有肝性腦病前期征象時禁用。
腹水治療
應(yīng)臥床休息,，水?dāng)z入限制在每日約1000ml以內(nèi),，如有稀釋性低鈉血者應(yīng)限制在300—500ml；Na+的攝入限制在每日10—20mmol左右（相當(dāng)鈉鹽500mg／d,。約20％患者通過水,、鈉鹽攝入的限制可產(chǎn)生自發(fā)性利尿。無效時可加用利尿劑,，如螺內(nèi)酯（安體舒通),、呋塞米（速尿)等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。使用利尿劑時需要注意電解質(zhì)平衡,，利尿速度不宜過快,，利尿效果以每周體重下降不超過2kg為宜，否則可引起肝性腦病或功能性腎衰竭,。大量腹水引起心肺窘迫者可適量放腹水并補(bǔ)充白蛋白治療,。腹水濃縮回輸是治療難治性腹水較有效的方法。腹水經(jīng)過超濾濃縮由靜脈再輸入,，可提高血漿白蛋白濃度和血漿膠體滲透壓,，增加有效循環(huán)血容量和降低腹內(nèi)壓。使門靜脈和腎循環(huán)改善,，恢復(fù)對利尿劑的利尿效果,，故消除腹水效果較好。對肝細(xì)胞功能較好和無感染的頑固性腹水可采用腹腔-頸靜脈分流術(shù)（LeVeen術(shù))或胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù),，術(shù)后能使腹水消退,。門靜脈高壓明顯,、肝功能損害較輕者可考慮作脾腎靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈架橋術(shù)與脾切除術(shù)等,。
并發(fā)癥的治療
食管靜脈曲張破裂引起的上消化道出血,，應(yīng)禁食、臥床休息,、補(bǔ)充血容量,。控制出血可用垂體加壓素20U溶于葡萄糖液200ml中,，在10—20min內(nèi)靜脈注入或以每分鐘0．3—0．45U的速度持續(xù)滴注,，每日不超過200U。此藥能使腸系膜動脈和肝動脈收縮,，減少肝血流量,，從而使門靜脈壓力降低而止血；口服去甲腎上腺素鹽水（每100ml含去甲腎上腺素8mg),，服藥后可使胃腸道局部血管收縮,，而達(dá)到止血。氨甲苯酸（對羧基芐胺)可酌情應(yīng)用,。西咪替丁（甲氰咪胍)可降低胃酸分泌,，減少胃食管返流對食管粘膜的損害作用，每日靜脈滴注400—600mg,。但要注意該藥可引起神經(jīng),、精神癥狀。經(jīng)以上處理,，出血仍不止者,，可采用三腔管壓迫。硬化療法,，在內(nèi)鏡直視下向曲張的靜脈注射硬化劑,，使曲張靜脈栓塞，可用于出血停止時或預(yù)防出血,。普萘洛爾（心得安)口服可減少心搏出量,，降低門靜脈壓力，對預(yù)防再出血可能有效,。經(jīng)內(nèi)科積極處理,，仍大量出血或反覆出血不止而具備手術(shù)條件者可考慮手術(shù)治療。
對并發(fā)自發(fā)性腹膜炎或革蘭陰性敗血癥者應(yīng)加強(qiáng)支持療法和抗生素的應(yīng)用,。宜選擇2—3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用,，劑量要大，治程要較長,。
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| 中醫(yī)治療 |
1.辨證分型治療
（1)肝氣郁結(jié)證（含肝胃不和,、肝脾不調(diào))：
治法：疏肝理氣,。
方藥：逍遙散加減。方中柴胡疏肝,，白芍柔肝陰；當(dāng)歸養(yǎng)肝血,；茯苓,、白術(shù)、甘草健脾和胃,，肝郁化熱者加丹皮,、黃芩；脅痛明顯者加元胡,、香附,、郁金；納差明顯者加焦三仙,、雞內(nèi)金,；惡心、噯氣明顯者加陳皮,、半夏,、蘇梗。
（2)脾虛濕盛證：
治法：健脾益氣化濕,。
方藥：參苓白術(shù)散加減,。方中黨參、白術(shù),、山藥,、蓮子，甘草健脾益氣,；茯苓,、苡仁、白扁豆健脾化濕,；砂仁和胃,，桔梗升提止瀉。氣虛明顯者加黃芪,、升麻,、柴胡；下肢水腫明顯者加豬苓,、澤瀉,、車前草。
（3)濕熱內(nèi)蘊(yùn)證：
治法：清熱利濕退黃,。
方藥：茵陳蒿湯,。茵陳五苓散加減,。方中茵陳、梔子,、大黃清熱祛濕,；白術(shù)、茯苓,、豬苓,、澤瀉健脾利濕。黃疸較甚者加金錢草,、郁金,、公英、威靈仙等藥,；熱象較明顯者加黃柏,、白花蛇舌草等藥。
（4)肝腎陰虛證：
治法：滋養(yǎng)肝腎,。
方藥：一貫煎加減,。方中沙參、麥冬,、生地,、枸杞子滋養(yǎng)肝腎；當(dāng)歸補(bǔ)血,；減去對肝臟有一定毒性的川楝子,；加香附理氣。低燒者加丹皮,、地骨皮,、銀柴胡、鱉甲等藥,。
（5)脾腎陽虛證：
治法：溫補(bǔ)脾腎,，化濕利水。
方藥：金匱腎氣丸方加減,。方中熟地,、山萸肉補(bǔ)腎陰；炮附子,、肉桂溫補(bǔ)腎陽,；山藥健脾；茯苓,、澤瀉利濕,。脾虛明顯者加黃芪、黨參、白術(shù),；腹水明顯者加豬苓,、車前草、漢防已等藥,。
（6)肝血瘀證：
治法：活血化瘀,。
方藥：桃紅四物湯加減。方中當(dāng)歸,、川芎,、桃仁、紅花,、赤芍活血化瘀,，可加丹參,、三棱,、莪術(shù)等藥。疼痛明顯者加元胡,、三七等藥,；兼氣虛者加黃芪、黨參,；兼氣滯者加香附,、青皮，益氣及理氣亦有助于活血,。
以上各證可以相兼,，如脾虛濕盛證兼肝血瘀證，脾腎陽虛證兼肝血瘀證等等,。
2．簡易方治療
(1)丹參30g,，黃芪30g，黨參12g,，桃仁10g,，甘草5g。水煎服,。用于早期肝硬化,，癥狀不明顯者。
(2)黃芪30g,，丹參30g,，車前草30g，茯苓20g,，豬苓15g,，澤瀉15g，漢防己10g，大棗5枚,。水煎服,。用于腹水患者。
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| 中藥 |
以脾大為主癥或肝血瘀證患者,，可服用大黃zhe蟲丸,。肝氣郁結(jié)證患者，可服用逍遙丸或加味逍遙丸（6g,，每日2次)或舒肝丸（早晚各1丸),。脾虛濕盛證患者，可服用參苓白術(shù)丸（6g,，每日2次),。氣虛明顯者，可服用補(bǔ)中益氣丸（6g,，每日2次),。轉(zhuǎn)氨酶升高者，可試服五味子制劑或聯(lián)苯雙酯滴丸,。血清蛋白電泳異常者,，可試服冬蟲夏草菌絲制劑如至靈膠囊等。
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| 針灸 |
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| 推拿按摩 |
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| 中西醫(yī)結(jié)合治療 |
肝硬化代償期癥狀不明顯者,，可在一般保肝西藥基礎(chǔ)上加用益氣活血中藥如黃芪,、黨參、丹參,、桃仁,、紅花、當(dāng)歸,、川芎,、赤芍等即可，亦可服大黃zhe蟲丸,。癥狀較明顯或肝功能明顯異?；蚋斡不Т鷥斊诔霈F(xiàn)腹水等癥候時，則宜采取積極的中西醫(yī)結(jié)合治療,，尤其腹水患者,，可在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上加用小劑量的西藥利尿劑，或適當(dāng)多次輸注白蛋白或血漿,，往往可取得較好的療效,。對頑固注腹水，有條件者可進(jìn)行自體腹水濃縮靜脈回輸,。合并肝性腦病或上消化道出血的患者,，應(yīng)以西醫(yī)的方法為主進(jìn)行搶救,，有條件者可行食管靜脈硬化劑治療以止血，血止后再采用中藥治療,，中藥安宮牛黃丸對肝性腦病有一定的療效,，可配合使用。
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| 護(hù)理 |
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| 康復(fù) |
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| 預(yù)防 |
針對引起肝硬化的病因來進(jìn)行預(yù)防,，是減少肝硬化發(fā)病率的關(guān)鍵,。在我國，預(yù)防乙型及丙型病毒性肝炎是預(yù)防肝炎后肝硬化的重點(diǎn),。隨著乙肝疫苗預(yù)防注射的普及和獻(xiàn)血員篩選質(zhì)量水平的提高,，乙型及丙型病毒性肝炎發(fā)病率的下降，肝炎后肝硬化的發(fā)病率將會相應(yīng)減少,。此外,，積極防治、消滅血吸蟲病,、節(jié)制飲酒,，避免應(yīng)用損害肝臟的藥物，加強(qiáng)勞動保健,，防止工業(yè)生產(chǎn)中某些化學(xué)品慢性中毒,，注意合理的飲食營養(yǎng),，以及早期發(fā)現(xiàn),、積極治療可能發(fā)展為肝硬化的疾病，無疑都是預(yù)防肝硬化的重要措施,。 |
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