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冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變( chronic total occlusion CTO)約占全部冠脈造影18.4％,，僅有10％-15％對CTO血管進(jìn)行PCI治療,大部分患者因?yàn)镃TO病變血管PCI手術(shù)的難度較大而采取了CABG治療或藥物保守治療。CTO血管再通可以挽救頓抑的心肌細(xì)胞（冬眠心肌細(xì)胞）,，增加心肌縮收力，改善左室射血功能,，提高患者生活質(zhì)量,，進(jìn)而減少患者的病死率。近二十年來,，隨著科技創(chuàng)新和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,，PCI治療器械較以前有了明顯改善, 但常規(guī)CTO病變應(yīng)用正向?qū)Ыz技術(shù)的成功率仍不理想, 因此冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變?nèi)匀皇墙槿胧中g(shù)的難題和挑戰(zhàn)。 1 CTO病變導(dǎo)絲的選擇順序 慢性完全閉塞病變（ＣＴＯ）在形成中,，混合了纖維鈣化斑塊,、血栓、平滑肌滲入,、彈力纖維和血管負(fù)性重塑,，病變處成分復(fù)雜，閉塞時(shí)間長短不一,，血管可能的迂曲度,，都預(yù)示著ＣＴＯ血管再開放的難度。ＣＴＯ介入中的關(guān)鍵是導(dǎo)絲通過ＣＴＯ進(jìn)入血管遠(yuǎn)段真腔 ,，而ＣＴＯ導(dǎo)絲研發(fā)進(jìn)展較快,，各公司均研制了不同性能的ＣＴＯ專用導(dǎo)絲,，不同術(shù)者對病變和導(dǎo)絲的特點(diǎn)理解不同，則選用的不同導(dǎo)絲次序也不同,，雖然不能說應(yīng)用是否不當(dāng),，但由于近年對ＣＴＯ病理研究的重視，并且ＣＴＯ病理顯示的存在微孔道理論,，已經(jīng)成為選用ＣＴＯ導(dǎo)絲的重要依據(jù),。CTO病變中微通道存在增加了應(yīng)用較小外徑的超滑導(dǎo)絲通過的機(jī)會(huì) ，即使CTO病變中微通道部分存在或不連續(xù),，也會(huì)減少導(dǎo)絲在CTO的盲目性,，相對縮短導(dǎo)絲在ＣＴＯ內(nèi)盲目走行，利于在剩余的閉塞段內(nèi)進(jìn)一步的精準(zhǔn)穿刺成功率,。 依據(jù)ＣＴＯ病變病理研究的成果,，近年來國際介入領(lǐng)域在冠脈導(dǎo)絲選擇上已經(jīng)越來越多的把Fielder XT導(dǎo)絲作為首選ＣＴＯ導(dǎo)絲，我在臨床大量的實(shí)踐中也深切體會(huì)到Fielder XT導(dǎo)絲優(yōu)越性,，取得了極好成功率,，F(xiàn)ielder XT尖端0.009”比常規(guī)的導(dǎo)絲尖而細(xì),頭端0.8g，這種尖細(xì),、超軟,、親水涂層導(dǎo)絲可以比較容易發(fā)現(xiàn)和尋找到閉塞病變存在的微孔道，而進(jìn)入閉塞病變內(nèi),，即使在平頭或者有邊支發(fā)出的正向介入不利特征的ＣＴＯ病變,，通過耐心的操作尋找，F(xiàn)ielder XT導(dǎo)絲也往往會(huì)有令人驚訝的表現(xiàn),。需要注意的是,，該導(dǎo)絲尖端柔軟尖細(xì)，操作上注意應(yīng)用試探的方法尋找微孔道,，而避免推送,，保持導(dǎo)絲尖端不彎曲變形，否則影響導(dǎo)絲觸感和降低成功率,。 本人在臨床應(yīng)用中,，結(jié)合Fielder XT導(dǎo)絲的首選應(yīng)用，形成了正向ＣＴＯ導(dǎo)絲模式組合,，即單一Fielder XT, Fielder XT加Miracle 6g或加Conquest pro,，F(xiàn)ielder XT加微導(dǎo)管交換加Miracle6g定向穿刺等。實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)了Fielder XT首根導(dǎo)絲進(jìn)入ＣＴＯ病變的真腔價(jià)值,，也就是說由于微孔道理論,，首根細(xì)軟的Fielder XT導(dǎo)絲只要進(jìn)入病變內(nèi)，一般多在真腔，即使其后該導(dǎo)絲在ＣＴＯ后段顯示非真腔,，但此后的導(dǎo)絲操作設(shè)計(jì)一定圍繞著保留的首根Fielder XT導(dǎo)絲,，在導(dǎo)絲的入口進(jìn)行第二根導(dǎo)絲定向穿刺，并在閉塞初始段嚴(yán)格循徑首根Fielder XT導(dǎo)絲重合操作,，直到預(yù)定假腔段利用平行導(dǎo)絲技術(shù)再完成定向穿刺尋找真腔,。 2 微導(dǎo)管的應(yīng)用時(shí)機(jī) 在ＣＴＯ介入中，微導(dǎo)管的支持很重要,，在Fielder XT導(dǎo)絲尋找到閉塞病變進(jìn)入病變后,，由于導(dǎo)絲細(xì)軟，在操作導(dǎo)絲前行困難時(shí),，及時(shí)跟進(jìn)微導(dǎo)管,，有利于增加Fielder XT導(dǎo)絲的穿透力。但需要注意的是微導(dǎo)管也是雙刃劍,。導(dǎo)絲從CTO病變開口尋找到真腔是ＣＴＯ成功的關(guān)鍵,，即使應(yīng)用IVUS協(xié)助開放ＣＴＯ病變的關(guān)鍵點(diǎn)也是指導(dǎo)導(dǎo)絲在閉塞的開口尋找到真腔并進(jìn)入真腔。而開口微通道需要非破壞性尋找,，如果過早將微導(dǎo)管抵近閉塞段操作將增加導(dǎo)絲強(qiáng)度,，可能破壞和影響導(dǎo)絲的感知，甚或造成CTO開口新的凹陷切入點(diǎn),，導(dǎo)致后續(xù)的導(dǎo)絲容易進(jìn)入錯(cuò)誤,。實(shí)踐中我的習(xí)慣：微導(dǎo)管不首先實(shí)用，或者遠(yuǎn)離CTO部位駐留微導(dǎo)管,，當(dāng)Fielder XT導(dǎo)絲通過耐心尋找進(jìn)入CTO后再微導(dǎo)管抵近增加穿透力,。目前上市常用的兩種微導(dǎo)管，F(xiàn)inecross和Corsair, 兩種微導(dǎo)管的外徑和尖端不同,例如Finecross微導(dǎo)管外徑相對小,，在常用的６Fr指引導(dǎo)管中操作方便,，而Corsair微導(dǎo)管具有旋轉(zhuǎn)通過閉塞病變的能力，導(dǎo)絲跟蹤性好,，注意掌握其不同特點(diǎn)來分別選用。 3 指引導(dǎo)管的選擇 CTO病變硬度高,，導(dǎo)絲,、球囊、微導(dǎo)管通過都會(huì)面臨較強(qiáng)阻力,，指引導(dǎo)管選擇應(yīng)該超支持導(dǎo)管,，橈動(dòng)脈徑路左冠脈常規(guī)選用EBU,XB或BL, 必要是選用AL，而右冠脈選用AL,，但JL3.5也可以用于右冠脈,，臨床實(shí)踐觀察到，部分病人JL導(dǎo)管進(jìn)入右冠脈，即使進(jìn)行逆向介入治療也可以提供足夠的支持力,，并且可以通過自然推送JL導(dǎo)管即可以深插導(dǎo)管,，并利用JL大彎側(cè)起到強(qiáng)支撐作用。 對于CTO介入用６Fr或7Fr指引導(dǎo)管,，沒有確定意見,。但是指引導(dǎo)管大小的選擇一定與介入計(jì)劃相匹配，例如,，如果計(jì)劃進(jìn)行IVUS指導(dǎo),，或者預(yù)計(jì)做同側(cè)的逆向介入治療，或者鈣化病變預(yù)計(jì)同時(shí)旋磨治療就要選擇７Fr以上的指引導(dǎo)管,。 總之,，ＣＴＯ介入中需要建立清晰的器械選擇思路和技術(shù)操作思路，耐心細(xì)心認(rèn)真,。逆向介入的掌握對正向介入思路有益,。 |
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