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頭暈(dizziness)和眩暈(vertigo)是臨床上的常見問題,，其患病率隨年齡增大而增多,，是老年人群就醫(yī)的前3位主要原因。然而頭暈和眩暈卻不像高血壓,、肺癌或肝炎那樣是一種疾病,，而是多種疾病的表現(xiàn),，約60多種疾病可以引起頭暈和眩暈，約12%的頭暈和眩暈患者有多種病因,。正是由于頭暈和眩暈涉及多個學科(也是許多?？漆t(yī)生所不重視的或是其知識最缺乏的部分)，而且其病因診斷主要依靠臨床而非輔助檢查,，導致我國很大部分的患者未能得到及時和正確的診斷,，被錯誤地接受了大量不必要的檢查和無效的治療。在當前突出的“看病難,、看病貴”現(xiàn)象中,，頭暈和眩暈的誤診誤治就是最典型的代表。究其原因,，除了非學術的利益驅動原因外,，患者的文化和科學知識貧乏、就診時間短(患者沒有足夠的時間訴說,、醫(yī)生沒有足夠的時間問詢),、醫(yī)生臨床基本功差(不會進行癥狀學分析、不了解常見病因,、不熟悉常見疾病診斷標準)都是其中重要的原因,。基層醫(yī)院診治頭暈中存在許多問題和錯誤，突出表現(xiàn)在知識結構欠缺,、臨床技能缺乏,、輔助檢查泛濫和治療不規(guī)范等方面。相關概念認識不清 頭暈是非常常見的臨床癥狀,，是患者就醫(yī)的重要原因(尤其見于老年人群),，也是患者急診就醫(yī)的主要病因。傳統(tǒng)上,，認為頭暈是包含多種癥狀的非特異性癥狀或是一組癥狀群的統(tǒng)稱,，具體包含有眩暈(最常見，約占頭暈的半數(shù)),、失衡(不穩(wěn)或姿勢性障礙),、暈厥前(眼前發(fā)黑、站立不住,、欲跌倒)及非特異的頭重腳輕等4組癥狀,。許多全科醫(yī)師對之概念和含義本質不明，誤以為頭暈就是一件事,，導致問診中不會對癥狀進行進一步的問詢和分析,。經常也能看到這種概念不清的診斷被到處使用，甚至還進行病例總結和分析,。再者,，許多醫(yī)生連頭暈,、眩暈(屬于頭暈范疇)、頭脹(屬于頭痛范疇),、頭昏沉不清(屬于精神癥狀范疇)等癥狀概念都不能區(qū)分,，使得癥狀學分析無法開展。疾病相關知識認識不足 許多疾病和臨床情況可以導致頭暈和眩暈,，涉及神經科,、耳科、精神科,、內科等,。國內外大量臨床病例的隊列研究顯示，良性發(fā)作性位置性眩暈,、前庭偏頭痛,、梅尼埃病,、精神障礙是最常見的頭暈和眩暈病因,。但是，我國許多?？萍叭漆t(yī)師并不知曉這些重要的流行病學信息,，根本不知道什么是常見病、什么是少見或罕見病,，眼里只有自己知道的病,。如神經科醫(yī)師眼里全是多發(fā)性腔隙性梗死或腦供血不足，骨科和康復科醫(yī)師眼里全是頸椎病,，耳科醫(yī)師眼里全是梅尼埃病,，中醫(yī)科醫(yī)師眼里全是“虛證”。還有不少醫(yī)師仍然沿用早已被淘汰或不再被推薦的診斷概念,，如椎-基底供血不足,、頸椎病或頸性眩暈等。缺乏對頭暈和眩暈疾患的整體認識,，是導致我國大量患者誤診的根本原因,。臨床問診技能缺乏 診斷頭暈最重要的是病史的問詢，正確診斷的基礎還是臨床基本功,。在對眩暈的問診中,，應特別了解相關的臨床特征，如起病形式,、癥狀程度,、病程、發(fā)作頻度,、伴隨癥狀,、誘發(fā)及緩解因素等,。在對非特異性的頭暈問診中，應特別注意患者的系統(tǒng)疾病史,、精神狀態(tài)及神經系統(tǒng)疾病史,。臨床醫(yī)生只要掌握了不同頭暈或眩暈的臨床特點，并通過仔細的病史問詢,，就能對絕大多數(shù)患者作出正確的診斷,，而這些則是任何輔助檢查無法提供的。通過問診可以鑒別90%的患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈,，也可以明確70%～80%的眩暈的病因,。許多常見的頭暈疾患具有一定的臨床特征，需要掌握,。如良性陣發(fā)性位置性眩暈是發(fā)作性的位置性眩暈最重要的病因,；自發(fā)性復發(fā)性眩暈的最重要病因是前庭偏頭痛和梅尼埃病,；單次持續(xù)的劇烈眩暈的重要病因是前庭神經炎,；經常性短暫的頭暈發(fā)作最重要病因是前庭發(fā)作；沒有其他神經系統(tǒng)癥狀的持續(xù)的頭暈(尤其是不穩(wěn))最主要病因是心因性(焦慮,、抑郁障礙),。我國許多全科醫(yī)師缺乏這些臨床問診技能的訓練，不能在短暫的問診時間內迅速抓住臨床特征,。再者,，由于不知偏頭痛、精神障礙,、內科疾病及使用多種藥物是頭暈重要的病因,，故而問診中不去問，患者更不會主動講,，使得診斷思路極為狹窄,。針對性臨床檢查技能缺乏 在充分問診的情況下，結合很好的床旁檢查,，能夠診斷出絕大部分的頭暈和眩暈的病因,。如：常規(guī)的神經系統(tǒng)檢查能夠發(fā)現(xiàn)患者是否存在腦神經、運動,、感覺,、共濟運動等體征；聽力檢查對診斷梅尼埃病和突聾伴眩暈有效,；體位誘發(fā)試驗(如Dix-Hallpike和Roll試驗)能夠及時診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈,；臥位和立位血壓測量可以明確直立性低血壓；甩頭試驗能夠很好地區(qū)分周圍性與中樞性急性前庭綜合征,。對有經驗的醫(yī)師而言,，上述檢查只需數(shù)分鐘,。而我國大量的醫(yī)師幾乎沒有受過訓練(雖然教科書、網絡,、文獻上有大量的資料可學),，全然不知如何做檢查，也不知曉這些檢查的意義,，甚至連基本的體格檢查和神經系統(tǒng)檢查都不做,，根本無法進行定位診斷。結合充分的病史問詢和必要的體格檢查,，絕大多數(shù)的頭暈病因診斷可以明確,，且并不需要各種輔助檢查。輔助檢查必須有針對性,，用于明確臨床診斷假設和排除重要情況,。如：對可能有前庭周圍性病變者應針對性進行前庭功能和純音測定；對懷疑前庭中樞性病變者則應進行磁共振(MRI)檢查而非CT檢查(受骨質干擾,，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變),。相反，不加選擇地開展前庭功能或神經影像學檢查,，不僅不能幫助診斷,，反而會混淆診斷思路,，導致誤診,。研究證明，在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間,，MRI,、聽力測試及前庭功能等檢查的結果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率＜1%,。即使是對急診的頭暈患者,，研究證據(jù)也顯示頭CT檢查沒有幫助，推薦使用MRI檢查,。在我國,，大量的頭暈和眩暈患者被錯誤診斷，根源恰恰就是沒有很好地問診且過度依賴輔助檢查,，同時對各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認識,。如不對良性陣發(fā)性位置性眩暈患者進行Dix-Hallpike檢查，卻進行大量的頸椎影像學檢查,，然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈,，想當然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。再如,，不了解精神障礙性頭暈患者的抑郁,、焦慮狀態(tài),，卻開展頭顱CT、MRI或經顱多普勒超聲檢查,，然后用影像學所見的,、老年人群中常見的腦白質病變或腔隙性腦梗死或頸動脈斑塊等來解釋癥狀，甚至是隨意地診斷為“腦供血不足”,。既然頭暈和眩暈是多病因導致的一組癥狀,，因此對之治療就必須先明確診斷、再規(guī)范治療,。不同病因應該使用不同的治療方法,，除控制急性眩暈癥狀外(抗組胺類、抗膽堿能類,、神經安定劑等),，并不存在“什么都能治”的萬能藥物(如活血化瘀、神經營養(yǎng),、改善微循環(huán)等),。而目前在基層醫(yī)院，大量頭暈患者被接受長期,、定期的輸液治療,，給患者家庭帶來極大的經濟負擔、嚴重不良反應的風險,，同時還因不能及時治療導致明顯的醫(yī)源性傷害(導致癥狀慢性化,、軀體癥狀障礙等)。雖然目前還缺乏高級別的證據(jù),，但國內外對良性陣發(fā)性位置性眩暈,、偏頭痛、梅尼埃病,、抑郁焦慮障礙都有明確的治療指南推薦,，基層醫(yī)院的醫(yī)師必須遵守。另外,，有部分醫(yī)師錯誤地認為經過輸液治療,，患者的癥狀改善，對治療“很有信心”,，卻不知這些輸液可能只是安慰劑效應,，更有許多患者的癥狀本身就是自限性的(如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭性偏頭痛,、后循環(huán)一過性缺血發(fā)作等),，并非治療所愈。 作者：李焰生（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院(南院)神經科）
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