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本期,，【甲狀腺網(wǎng)絡(luò)病例討論】特邀上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科吳藝捷教授，針對老年人腔隙性腦梗死并甲減的診治進(jìn)行了精彩的討論,。
病史簡介 病人為男性,，43 歲。因「頭昏,、頭暈 2 天,，胸悶、心悸 3 小時」入院,?；颊?2 天前出現(xiàn)頭昏、頭暈,，為陣發(fā)性，發(fā)作時無視物旋轉(zhuǎn)感,、惡心,、嘔吐、耳鳴及聽力下降,，未訴偏身運動,、感覺障礙、偏盲,、復(fù)視,、視野缺損等，入院前 3 小時感胸悶,、心悸,，未訴胸痛，而收入病房,。發(fā)病來大小便尚可,，食欲和睡眠欠佳。
「高血壓」病史 10 年,，不規(guī)則服藥,，「支氣管哮喘」病史 6 年，病情控制尚可,?！柑悄虿 ? 年，有「甲狀腺」手術(shù)史 3 年余，具體不詳,。查體 體溫 36.5℃,，脈搏 80 次/分，呼吸 16 次/分,，血壓 130/80 mmHg,，表情淡漠，雙肺呼吸音清晰,，未聞及干濕啰音,，心率 80 次/分，律齊,，各瓣區(qū)無雜音,。腹部無異常，雙手無震顫,，雙下肢無水腫,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。雙側(cè)甲狀腺無腫大,，質(zhì)軟,，未觸及結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動,，甲狀腺未觸及震顫,，未聞及血管雜音。無突眼,，無脛前水腫,。 1. 血常規(guī)：WBC 5.08×10∧9/L2. 甲狀腺功能：T3<0.2（正常值 0.79-1.58）ng/ml="" ↓="" ，t4=""><0.5（正常值 5.6-11.29）ug/dl="" ↓="" ,，="" ft3=""><0.5（正常值 1.8-3.8）pmol/l="" ↓="" ,，ft4=""><0.1（正常值 0.78-1.86）pmol/l="" ↓="" ，tsh="">100.00（正常值 0.38-5.57）uIU/ml ↑3. 血脂：甘油三酯（TG）2.35 mmol/L,，總膽固醇（TC）6.33 mmol/L,，低密度脂蛋白（LDL-C）4.14 mmol/L，同型半胱氨酸 21.88 mmol/L4. 血糖：空腹血糖 6.5 mmol/L,，糖化血紅蛋白 5.9%心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓,。胸部 CT：兩肺紋理增加,。頭顱 CT: 左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。甲狀腺 B 超：未做,。甲狀腺功能減退癥,；腦梗死,；2 型糖尿病,；支氣管哮喘給予抗血小板,、控制血糖、調(diào)脂,、穩(wěn)定粥樣斑塊等綜合處理,，同時給予優(yōu)甲樂 50 μg/qd。
該老年患者甲減需進(jìn)一步確診病因嗎,，病因?qū)χ委熡兄笇?dǎo)意義嗎,？患者有甲狀腺手術(shù)史,，具體情況不明,。文獻(xiàn)報道甲狀腺經(jīng)歷手術(shù)后,，哪怕只是做一個腺葉的切除,，或甲狀腺的結(jié)節(jié)、甲狀腺腺瘤的摘除術(shù),，術(shù)后甲狀腺還保留了很多,。即使是這樣的情況，隨著手術(shù)以后時間的推移，有不少患者會出現(xiàn)原發(fā)性的臨床或亞臨床甲減，概率大概為 1/4,。此患者做了腺葉切除術(shù),，目前結(jié)果提示發(fā)生了甲減,，但沒有行 TPOAb,、TGAb 等甲狀腺自身抗體檢查,，因此無法明確患者是否存在甲狀腺自身免疫功能異常的問題。從病因?qū)W上講,，患者應(yīng)該進(jìn)一步完善這些檢查,。通?；颊呷绻嬖谶@種針對甲狀腺的自身抗體,，常常提示有自身免疫性疾病,，如橋本甲狀腺炎,。如果抗體的滴度很高,，這些患者在接受手術(shù)以后更容易發(fā)生甲減,。研究發(fā)現(xiàn)，這些患者即使沒有甲狀腺手術(shù),、甲功正常,，但抗體持續(xù)陽性，每年大概有百分之五的患者會出現(xiàn)甲狀腺功能減退。此外，有條件的話還需要給患者做甲狀腺 B 超，看殘留的甲狀腺還有多大，有沒有其它情況等。病因?qū)W上的探討對治療有一定意義，在評估預(yù)后、治療藥物的需要量等方面都有指導(dǎo)意義,。當(dāng)然如果沒有條件,，該患者依然需要進(jìn)行下一步治療,。如果不進(jìn)行替代治療,，患者的病情進(jìn)展會非常糟糕。優(yōu)甲樂（左甲狀腺素片）治療有哪些注意點,？對老年人,，優(yōu)甲樂的治療一定要從小劑量開始，尤其是有多種合并癥的病人,，如高血壓,、糖尿病，又有自身代謝的異常,。對于病情比較重,、年齡偏大的病人，使用優(yōu)甲樂治療時起步劑量要小,，通常的做法是：優(yōu)甲樂從 25 μg/日開始,，不從 50 μg/日開始，根據(jù)病人的情況再做調(diào)整,。要是年齡更大,，有冠心病、心律失常,，還應(yīng)減少劑量,，從 12.5 μg/日開始。當(dāng)然這個劑量肯定不夠,，但為了避免藥物劑量過大產(chǎn)生的一些問題,，所以通常要從小量開始，老年人尤其要注意,。開始替代治療以后,，觀察有沒有心慌、胸悶,、心前區(qū)壓榨感,、疼痛感等臨床表現(xiàn)，如果沒有再繼續(xù)增加劑量,，每次 25 μg 左右,，然后逐步提升，年齡越大,、病情越重,，治療中藥物調(diào)整、增加劑量所需要的時間就更長。通常要求在幾個月之內(nèi)把病情控制住,，不強(qiáng)求很快就控制住,，避免產(chǎn)生一些不良的反應(yīng)。尤其是年齡大的人,，有時候劑量上升過快,、過大有可能會誘發(fā)心絞痛、甚至心梗,。另外,，藥物一定要早上空腹吃，20-30 分鐘后再吃早餐,。因為有些食物可能會干擾優(yōu)甲樂的吸收,；有些藥物也會影響優(yōu)甲樂的吸收，如某些鈣片,、鐵劑,，不能同時服用。還需要評估藥物劑量是否足夠,。例如甲狀腺全切后,，通常需要優(yōu)甲樂 1.6 μg/ Kg/日才能實現(xiàn)完全替代。起始治療時不一定需要評估,，治療一段時間后就要開始評估藥量夠不夠,。如果發(fā)現(xiàn)治療效果不好，要考慮劑量是否足夠,、有沒有干擾因素等,。少數(shù)病人可能需要藥物劑量較大，或者血清激素不是很穩(wěn)定,，也可以分次服用,，或者在下午、睡前服用,。但此時有一個問題：如果服用的優(yōu)甲樂劑量較大,，則有一定的興奮作用，影響睡眠,。有些老年人會忘記早上吃藥,，也可以在中餐前補(bǔ)服。這都是治療中要注意的問題,。此外,，治療中要不斷的復(fù)查，通常每 2-4 周檢查一次血清甲狀腺激素水平,，最好在病人沒有服優(yōu)甲樂的情況下檢查,。因為優(yōu)甲樂本身就是 L-T4，如果在服藥 2 個小時以內(nèi)取血檢查，因為有藥物的高峰時段存在,，會造成假性血中 L-T4 水平偏高,，所以治療過程中評估療效時在臨床如何減少老年人甲減的誤診？如果只有 TSH 高而其他不高如何診斷,？甲減跟甲亢不太一樣，甲亢的癥狀比如心慌,、出汗,、手抖等較明顯，病人反應(yīng)比較劇烈,，會自覺不適前來就診,。甲減不一樣，尤其是老年人的甲減,，患者反應(yīng)是遲緩的,，對事物不敏感，再加上老年人有其他多種疾病,，比如高血壓,、糖尿病、血脂紊亂,、腔梗,，都會造成健康狀況的下降，容易掩蓋甲減表現(xiàn)導(dǎo)致漏診,、誤診,。因此一般來講，當(dāng)病人有怕冷,、乏力,、便秘等癥狀時，要常規(guī)篩查甲狀腺功能,。國外也有這種建議：如果老年人出現(xiàn)這種情況就要做 TSH 的篩選,。國內(nèi)并沒有強(qiáng)求非要這樣做，但若有懷疑應(yīng)該要做,。需要注意的是病人雖然有怕冷,、便秘、食欲減退,、反應(yīng)遲鈍等癥狀,，但這些癥狀是沒有特異性的，這些癥狀群的組合高度提示甲減的存在,。但到底是不是甲減,，有賴于檢查證實。因此血清甲狀腺激素水平的篩查，是減少漏診,、誤診的一個基本環(huán)節(jié),。甲減又分為臨床甲減、亞臨床甲減,。一般來講,，如果血清 T3、T4 正常,，TSH 增高是亞臨床甲減,；臨床甲減是指游離 T3、T4 或 (和) 總 T3,、T4 降低,，而 TSH 升高。有些患者游離 T3,、T4 沒有變化,，但是 TSH 增高明顯超過 10，也要當(dāng)成臨床甲減來處置,。因此,，診斷標(biāo)準(zhǔn)是按照血清甲狀腺激素水平來劃分。這里討論的主要是原發(fā)性甲減,，假如下丘腦-垂體有問題,，外周游離 T3、T4,，總 T3,、T4 降低，TSH 同步也降低或者正常低限,，就是繼發(fā)性或者中樞性的甲減,。TSH 增高指的是原發(fā)性甲減。在治療上,，臨床甲減都需要治療,。對于亞臨床甲減，一般 TSH 不超過 10,，沒有血脂異常,、沒有甲狀腺腫、沒有甲狀腺結(jié)節(jié)等等,，可以不治療,，但需要觀察。若患者游離 T3,、T4 正常,，TSH 不是很高,，但是之前存在血脂譜的異常，這種病人通常也是需要治療,。老年人有血脂異常,、冠心病存在的時候，需要治療,。假如沒有這些,，TSH 僅僅輕度升高，4-6 之間,，T3,、T4 均正常，這種狀態(tài)下,，老年人就不需要治療，尤其是年齡段過了 65-70 歲以后,，這種老年人不需要太積極的處理,。但要是孕婦的話一定要積極處理，這是有區(qū)別的,。需要根據(jù)患者的情況具體分析,，治療的過程中要不斷隨訪，觀察病情控制的情況,，治療是否達(dá)標(biāo),。復(fù)查 TSH，控制在 2.0 到 2.5 左右,，就算達(dá)標(biāo),，而不是剛剛降到正常上限就算達(dá)標(biāo)，達(dá)到這個水平后保持藥物劑量不變,。假如 TSH 進(jìn)一步降低或者偏高,，要適當(dāng)?shù)臏p少劑量，不能隨便停藥,。假如老年患者 TSH 輕度升高,，沒有甲狀腺腫、沒有血脂異常,，即便合并了糖尿病,，也可以暫時不用治療；假如有甲狀腺結(jié)節(jié),、甲狀腺腫則需要治療,，如果不進(jìn)行治療，結(jié)節(jié)會進(jìn)一步長大,。
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