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橈骨遠端骨折是一種非常常見的上肢損傷，目前掌側鎖定鋼板（volar locked plating ,，VLP）已成為治療橈骨遠端骨折最流行的方式,，但是其術后的并發(fā)癥發(fā)生率很高。 了解橈骨遠端骨折不同固定方式的并發(fā)癥對臨床工作中選擇正確的固定方式至關重要,。美國范德堡大學醫(yī)學中心骨科的 Dennis 等對橈骨遠端骨折固定后的并發(fā)癥進行了總結,，文章發(fā)表在近期的 Orthop Clin North Am 上。 由于橈骨遠端骨折常常合并皮膚軟組織的損傷,，其術后感染發(fā)生率較高,。金黃色葡萄球菌仍然是最常見的病原體，且其中耐甲氧西林金葡菌所占比重在增高,。外固定架固定后的釘道感染和淺表感染是最常見的感染途徑,。 （1）經皮穿針固定和外固定架固定 經皮穿針固定時，克氏針可能會損傷其打入軌道附近的一些伸指肌腱,，但是在臨床上相關肌腱損傷或斷裂的幾率非常低,。 同樣,，外固定架固定時伸指肌腱損傷的概率也較低，這可能與置釘時術者普遍會在皮膚切一小口并鈍性分離至骨面有關,。 （2）掌側鋼板 伸指肌腱損傷,，尤其是拇長伸肌損傷，是掌側鋼板或其他由掌側打向背側的固定物的常見并發(fā)癥,。 這種損傷通常由鉆頭直接損傷或由突出于背側的螺釘尖端引起（圖 1）,。 拇長伸肌腱斷裂后的癥狀為其走行區(qū)域的壓痛、腫脹,，治療方法為示指伸肌肌腱轉移（圖 2）,。
除了肌腱斷裂,，掌側鋼板突出的螺釘尖端還可以導致伸指肌腱腱鞘炎,，根據已發(fā)表的文獻，其發(fā)生率為 0% 到 14%,，處理方法為去除過長的螺釘以避免肌腱斷裂,。 （3）背側鋼板 背側鋼板導致的伸指肌腱損傷和腱鞘炎的歷史可追溯到上個世紀 80 年代 3.5 mm 不銹鋼 T 型鋼板的應用，后來為了減少對伸指肌腱的刺激,，引進了 2.5 mm 的薄鋼板,，但是其對伸指肌腱產生激惹概率仍高達 18% ~ 48%。 新一代的背側鋼板,，采用超薄設計和埋頭螺孔技術,，一定程度上減少了伸指肌腱相關并發(fā)癥的發(fā)生率，但是仍不能完全避免,。Yue 等研究發(fā)現,，超薄背側鋼板和掌側鎖定鋼板導致伸肌腱激惹或斷裂的發(fā)生率并無明顯差異。 （4）背側橋接鋼板 背側橋接鋼板導致的伸指肌腱相關并發(fā)癥的發(fā)生率較低,，但是種類較多,，如伸肌滯后、伸指肌腱粘連,、拇長伸肌腱斷裂,、橈側腕伸肌斷裂等。 （5）非手術治療 橈骨遠端骨折本身可導致伸指肌腱的損傷,，即使采用非手術治療同樣要警惕其發(fā)生,。Engkvist 和 Lundborg 等研究發(fā)現，拇長伸肌腱在 Lister 結節(jié)附近的血供較差，骨折后血腫的形成同樣會影響其血液供應,，可導致肌腱的延遲斷裂,。 其他學者研究發(fā)現，肌腱部分撕裂后的進一步撕裂,、斷端局部缺血,、皮膚或伸肌支持帶的持續(xù)摩擦也是非手術治療后屈指肌腱損傷的原因。 因此,，無論采用什么方式進行治療,，一旦患者出現伸指肌腱部位的疼痛、腫脹,、伸肌滯后,，都要警惕腱鞘炎或伸指肌腱斷裂的可能。 橈骨遠端骨折固定術后屈肌腱損傷的發(fā)生率較伸肌腱低,。分水嶺線（watershed line）是橈骨遠端掌側面的一條橫形骨嵴,，位于旋前方肌與掌側橈腕韌帶之間（圖 3）。屈肌腱在橈骨遠端分水嶺線靠近橈骨,，因此,，置于或超過橈骨遠端分水嶺線的鋼板可能會刺激其上的屈肌腱，導致腱鞘炎或肌腱斷裂,。
屈肌腱中，拇長屈肌腱最常斷裂,，其次為指深屈肌腱,，橈側腕屈肌腱也可被掌側鋼板刺激,。拇長屈肌肌腱斷裂可發(fā)生在術后的任何時間,，甚至可在術后 10 年。修復旋前方肌可在骨骼,、鋼板,、螺釘與表層肌腱之間形成一個保護層，可一定程度上減少屈肌腱損傷的發(fā)生率,。 橈骨遠端骨折無論采用何種治療方法,，均可發(fā)生急性、亞急性或遲發(fā)性腕管綜合征,。最常見的原因為腕管內壓力的增高,，其次為神經移位或卡壓。 部分學者建議對所有進行固定手術的患者行預防性腕管減壓術,，然而另外一部分學者則建議只對既往有腕管綜合征或出現腕管綜合征相關癥狀的患者行腕管減壓術,。但是最重要的是，在治療過程中要詳細詢問病史和認真進行體格檢查。 單純使用掌側鋼板導致的橈神經淺支損傷較為少見,，但是在骨塊特異性固定中發(fā)生率較高,。橈神經淺支的直接損傷多見于經皮穿針固定和外固定架固定，而鋼板固定時也經常使用這兩種方式臨時固定,，也會帶來潛在的風險,。 橈骨遠端骨折后，經皮穿針進行臨時固定或永久固定是目前治療方案的重要組成部分,，操作時必須注意避免相關結構的損傷,。通過使用小切口并鈍性分離軟組織至骨面，可減少肌腱和神經的損傷,。 復雜區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome ,，CRPS）是橈骨遠端骨折后手術治療和保守治療的共同并發(fā)癥，發(fā)生率為 3% 到 25%,。 其特征為無法解釋的疼痛,、腫脹、血管舒縮失調和關節(jié)僵硬,。CRPS 治療困難,，因此重在預防和診斷。但是,，預防和診斷也較困難,，目前不同的研究給出了幾種不同的診斷標準。 過度背伸導致的橈骨背側塌陷,、橈骨長度丟失,、月骨面復位的丟失等原因都可導致橈骨遠端骨折固定后的復位丟失。 還有學者研究發(fā)現,，鋼板固定術后的影像學參數（尺骨變異,、掌傾角）較外固定架為好，但術后功能并無顯著差異,。合適的復位技巧,、機械力學上先進的固定器材和認真的術中透視都有利于將復位丟失的發(fā)生率降至最低。 橈骨遠端骨折固定術后的骨折不愈合較罕見,，不同的研究表明其發(fā)生率均低于 1%,，手術治療后發(fā)生率高于非手術治療。一旦發(fā)生,，其處理方式為鋼板翻修并用自體骨植骨,。 橈骨遠端骨折術后，不管采用什么治療方法,，都有可能發(fā)展為橈腕關節(jié)的創(chuàng)傷性關節(jié)炎,，尤其是關節(jié)面不平整或者有塌陷的患者,，發(fā)生率更高。 創(chuàng)傷性關節(jié)炎是橈骨遠端骨折術后的一項遠期并發(fā)癥,，發(fā)生時間可推遲至術后 38 年后,。因此，橈骨遠端骨折固定后的患者,，要警惕遠期發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的風險,。 綜上，橈骨遠端骨折采用各種固定方式治療后的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高,。在所有可供選擇的固定方式中,，熟悉某一固定技術與其他治療方法相比存在哪些并發(fā)癥的風險，并據此選擇合適的固定方式對治療效果和患者滿意度的最大化至關重要,。在未來的臨床實踐中,，我們應根據患者的受傷模式和個體差異，結合各種固定方式可能會發(fā)生的并發(fā)癥,，選擇最適合該患者的固定方式,。 編輯：劉芳  |
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