談中醫(yī)臨證用藥
古人曾經(jīng)把醫(yī)生診治疾病比喻為帥兵做戰(zhàn)，有所謂“用藥如用兵”之說,。打仗要做到“知己知彼”方能“百戰(zhàn)不殆”,，而診治疾病則要做到明辨疾病的癥結(jié)所在，掌握藥物本身的效能規(guī)律,。所謂辨證明確,，投藥的當(dāng)，才能克疾愈病,。中藥的固有效能是有其自身規(guī)律的,。必須充分認(rèn)識、掌握和遵循這個規(guī)律,，方能更好地駕馭它,，為我所用。
中藥在臨床的應(yīng)用多以復(fù)方的形式出現(xiàn),，而復(fù)方中數(shù)味藥物共同煎煮時,，由于多種成分間相互作用的結(jié)果，勢必會改變各單味藥本身的效能,。復(fù)方不是簡單地以幾味藥堆砌成方,，一個復(fù)方的治療作用，體現(xiàn)組成該方各藥物本身的固有效能,，及其相互間的內(nèi)在聯(lián)系,。
所以，在擬定一個處方時,，必須重視君,、臣、佐,、使的配伍關(guān)系,，以及藥物之間相須、相使,、相畏,、相殺的關(guān)系，倘忽略了這一組方原則,，就很可能改變整個處方的功效,，影響其治療范圍及臨床效果。
通過配伍影響藥物原有效能的因素是多方面的,，如藥物的劑量，藥物的氣味,，藥物作用的趨向,，藥物的炮制及其煎煮方法等,，都可使藥物固有效能改變，而我們在臨床上往往還要利用這些因素,，來加強(qiáng)復(fù)方中各藥的共性和個性效能,，從而達(dá)到治療目的。
當(dāng)然,，組成復(fù)方時,，在準(zhǔn)確地掌握各單味藥的效能特征、重視藥物的配伍,、了解各藥之間相互影響因素的同時,，還必強(qiáng)調(diào)處方時要有法有方，因證立法,，依法遣藥,。如果只是藥物的堆砌，便是有藥無方,；如果方證相悖,，便是有方無法?？傊且獜?qiáng)調(diào)辨證施治的原則,，如此才能顯示藥物應(yīng)有的效能。
例如,，大黃性味苦寒,，功效通下里實(shí)，適用于熱結(jié)里實(shí)的病癥,。而大黃得芒硝之助,，則能加強(qiáng)其通泄里熱積滯的效能，如大承氣湯之用于里熱積實(shí)的證候即是,。但大黃與附子相配,，則其苦寒之性受到附子的監(jiān)制，而走泄的效能得以保存,，如大黃附子湯之用于里寒積實(shí)的證候即是,。這種根據(jù)證候特點(diǎn)，采用藥物的性與用結(jié)合配伍的方法常在一定程度上改變藥物原有的效能,，從而擴(kuò)大了許多藥物主治的病癥范圍,。
又如大黃附子湯和麻黃附子細(xì)辛湯，二方均有附子,、細(xì)辛,，都用于寒邪內(nèi)伏陰分的證候。但前者配大黃重點(diǎn)在于溫下寒積,，屬于溫陽通便法,。后者配麻黃,，重點(diǎn)在于溫散寒邪，從表而解,，屬于溫經(jīng)散寒法,。二方中雖僅一藥之差，但由于它們的作用趨向不同,，因而整個方劑的作用迥異,，一為解表，一為通下,。
另外,，二方中均以附子與細(xì)辛相配，但附子的用量不同,，其奧義所在,，正如《古方八法舉隅》所說：“麻黃附子細(xì)辛湯中附子只用一枚，大黃附子湯中的附子則用三枚,，所以然者,，麻、附,、細(xì)辛是三味溫藥,，只相助而不相制，故附子一枚已足,。大黃附子湯大黃苦寒,，且系三兩，若只用附子一枚,，豈不為大黃牽制,，阻礙其逐寒興陽之功?！?font face="Helvetica">說明藥物的劑量不同,，其本身效能的發(fā)揮也不同，對整個方劑的效用影響,，及主治證候也隨之而異,。
如小承氣湯與厚樸三物湯組成相同，由于變動了厚樸的劑量則君藥相易,，即從小承氣湯的蕩實(shí)變?yōu)樾袣?，主治證候的病理癥結(jié)也隨之而異，其湯頭名稱亦隨之而變,。
再如,，大黃在大承氣湯中用后下法，而在調(diào)胃承氣湯中則與甘草同煎，由于煎法不同,，其瀉下作用也有峻,、緩的區(qū)別,?？马嵅赋觯骸按簏S生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”,。說明同一藥物由于炮制不同會直接影響自身的性能,，在處方時應(yīng)予以充分注意。
另如,，某藥具有多種作用趨向時,，可以根據(jù)需要進(jìn)行配伍，以加強(qiáng)其某一種趨向,。如川芎能上達(dá)頭巔,，下行血海，旁達(dá)四肢,，外徹皮毛,，其在組方中與大隊(duì)下行之藥配伍，則功能下行血海,，與大隊(duì)升浮之品配伍,，則性能上達(dá)頭巔。結(jié)合藁本,、蓽撥的自身效能與配伍復(fù)方后的治療作用來看,，也同樣符合上述諸方面的規(guī)律。下面我結(jié)合藁本和蓽撥在婦科病證中應(yīng)用談點(diǎn)體會,。
關(guān)于藁本效能的記載,，初見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，如說：“藁本辛溫?zé)o毒,，主治婦人疝瘕,，陰中寒，腫痛,，腹中急,，除風(fēng)頭痛?！贝撕髿v代本草書中多有記載,，如《本草正義》說：“藁本味辛氣溫上行升散，多主太陽太陰之寒……而能疏達(dá)厥陰郁滯”,。本經(jīng)中“主婦人疝瘕,，陰中寒，腫痛，腹中急”,，皆清陽不振,，厥陰之氣郁滯不伸為病，溫以和之,，升以舉之,，解結(jié)除寒，斯急痛可已,，疝瘕可除,，而陰虛內(nèi)熱，肝經(jīng)結(jié)滯之疝痛急痛,，非其治也,。《本草匯言》也指出藁本“又能利下焦之濕,，消陰瘴之氣,，故兼治婦人陰中作痛，腹中急,，疝瘕淋滯,，……若利下焦寒濕之證，必兼下行之藥為善”,?！侗静萸笳妗凡⒅赋鲛槐尽凹嫒肫娑健薄?/p>
綜合諸書記載,，說明藁本具有多種效能,，其作用趨向既可上達(dá)頭部辛散風(fēng)寒，又能下行腹部陰中,，溫化寒濕,，且有疏達(dá)厥陰郁滯，調(diào)和沖,、任,、督脈的作用，因此它在婦科病證中的應(yīng)用是比較廣泛的,。
凡由寒濕瘀阻胞宮,，損傷沖任督脈所引起的月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng),，經(jīng)行頭痛,，帶下量多，以及宮寒不孕等病證,，都可以在辨證論治的基礎(chǔ)上配伍藁本,，以提高療效,。
例如，曾治一痛經(jīng)患者李某,，28歲,，已婚。三年前因經(jīng)行期間與同事發(fā)生口角,，忿然不已,，歸家途中復(fù)遭雨淋，遂致惡寒身痛,，經(jīng)水澀少,，小腹疼痛，自服姜糖水一碗,，腹痛稍減，此后每值經(jīng)期則腹痛如絞,，勢不可忍,，需注射止痛劑方能緩解。月經(jīng)周期尚準(zhǔn),，惟經(jīng)色暗紅量少,，經(jīng)前乳房作脹，素日腰痠背楚,，脅肋脹痛不舒,，帶下清稀量多，小腹冷感,，婚后兩年迄未孕育,。就診時正值經(jīng)潮第一天，腹痛勉能忍耐,，伴有頭部緊痛如裹,，查其舌質(zhì)暗淡，苔白略膩,，脈象弦細(xì),。辨證為氣滯寒凝，瘀阻胞脈,，治以理氣活血,，溫經(jīng)止痛法。
處方：全當(dāng)歸12克,，赤,、白芍各9克，川芎,、柴胡各6克,，制香附9克,，劉寄奴12克，生蒲黃9克,，元胡索6克,，川楝子9克，藁本,、云苓各9克,，細(xì)辛3克，粉甘草5克,。水煎服,。
服藥四劑，腹痛,、頭痛顯著減輕,，此次未注射止痛劑。囑下次經(jīng)前一周再服上方四劑,。共調(diào)治三個周期,，痛經(jīng)迄未再犯。后用疏肝健脾,、調(diào)和沖任之法調(diào)經(jīng)養(yǎng)血,，并始終配用藁本，數(shù)月后諸癥悉除,，并已受孕,。
藁本用治痛經(jīng)，主要取其通利寒濕,、疏達(dá)厥陰,、止痛的效能，臨床適用于寒濕停蓄,，胞脈瘀阻的證型,。如上述病例中，藁本與細(xì)辛,、川芎,、柴胡、香附等藥同用,，則能加強(qiáng)諸藥溫經(jīng)散寒疏肝理氣的作用,，與當(dāng)歸、赤芍,、蒲黃,、劉寄奴、元胡,、川楝等藥配伍,，則能加強(qiáng)諸藥之調(diào)經(jīng)活血止痛的功效,，與茯苓并投，則能加強(qiáng)自身通利寒濕的力量,。一藥而有多能,，在復(fù)方中每能加強(qiáng)其它各藥的固有效能。
蓽撥一藥始見于《新修本草》,。本品辛熱無毒,。《本草便讀》認(rèn)為它“味類胡椒,，入胃與大腸”,，具有“溫中散寒，破滯氣,，開郁結(jié)”之功,，《本草衍義》用治“腸胃中冷氣，嘔吐,，心腹?jié)M痛”,。《普濟(jì)方》中又稱其“治婦人血?dú)獠缓?，疼痛不止及下血無時，月水不調(diào),，蓽撥（鹽炒）,、蒲黃（炒），以上等分為末,，煉蜜和丸,，梧桐子大。每服三十粒,，空心溫酒吞下,，如不能飲，米湯下”,。
個人認(rèn)為,，蓽撥的固有效能為溫中散寒，下氣止痛,，對于寒邪郁滯胃腸引起的脘腹疼痛,，嘔吐腹瀉等具有良好的治療作用。配伍良姜,、木香等藥,，更能加強(qiáng)其解除因寒造成的氣分郁滯的功效。它的另一個性能特征是,，通過消散血脈氣分之寒,，而達(dá)到調(diào)和氣血,、通暢血脈、調(diào)理沖任的目的,。在婦科臨床中,，凡因血脈氣分寒滯而引起的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng),、閉經(jīng),、經(jīng)行吐瀉等病癥，都可以配合應(yīng)用,。
例如,，患者王某，女,，23歲,，未婚。主訴經(jīng)期小腹墜痛,，得熱則舒,，脘腹脹滿，嘔吐便溏,，經(jīng)少色淡,，經(jīng)期錯后，四肢欠溫諸癥已有年余,。舌淡苔白,，脈象沉緊。辨證為寒邪搏于沖任,，兼肝胃不和,。治擬溫經(jīng)散寒，和胃止痛為法,。
處方：秦當(dāng)歸9克,，赤、白芍各9克,，炒白術(shù),、茯苓各9克，廣陳皮6克,，砂仁3克,，蓽撥9克，木香6克,，烏藥9克,，生姜三片。三劑水煎服,。
上方服至第二劑月經(jīng)來潮,，脘痛,、嘔吐未發(fā)作，惟經(jīng)來不暢,。原方加澤蘭,、牛膝調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，囑服三劑,。藥后經(jīng)量較以往增多,，色正紅，現(xiàn)月經(jīng)已凈,，予調(diào)理脾胃之劑善后,。
本例因寒滯沖任，兼肝胃不和而致經(jīng)期腹痛,，嘔吐便溏,，方中蓽撥與茯苓、白術(shù),、陳皮,、砂仁、生姜等藥配伍,，以增強(qiáng)諸藥溫中散寒,、調(diào)理腸胃之功能，與烏藥,、木香,、當(dāng)歸、二芍等藥合用,，以加強(qiáng)諸藥溫通血脈寒滯之功，從而充分發(fā)揮了蓽撥的效能特征,。
結(jié)束語
運(yùn)用藥物治病必須駕馭藥物的效能,，明辨證候的特點(diǎn)，只有理法一致,，藥證合拍,，方能顯示出藥物固有的效能，達(dá)到治愈疾病的目的,。每一味藥的自身就具有多種性能,，一經(jīng)配伍是會改變其效用的，但應(yīng)注意造成這種改變的各種因素,。通過不斷地臨床實(shí)踐,、探索，將會發(fā)現(xiàn)藥物的新的效能,。這是符合認(rèn)識規(guī)律的,。
（曲鳴,、張吉金、哈孝賢整理）
【本文摘自《北京中醫(yī)雜志》1982年第3期
