| 家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持 |
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隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和置管技術(shù)的發(fā)展，使越來越多的患者能夠在家庭中接受營養(yǎng)支持治療,。家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition,，HEN）在20世紀(jì)80年代開始在美國興起，并迅速發(fā)展起來,。由于其簡便,、安全、有效、經(jīng)濟(jì),，HEN已越來越受到患者和家屬的青睞,。
一、HEN的定義
HEN是在專業(yè)的營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)下,，在家庭內(nèi)進(jìn)行的腸內(nèi)營養(yǎng)支持,。HEN適用于胃腸道功能基本正常，但口服飲食不能滿足營養(yǎng)需要者,，并且可出院在家庭中接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者,，是醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的延續(xù)。家庭腸外營養(yǎng)（home parenteral nutrition,，HPN）技術(shù)要求較高,，并發(fā)癥較嚴(yán)重，故使用較少,。HEN應(yīng)用簡便,、安全，是目前主要的應(yīng)用形式,。它的優(yōu)點(diǎn)是能減少醫(yī)療費(fèi)用,，提高患者的生活質(zhì)量。近年來國內(nèi)外進(jìn)行HEN的患者不斷增加,，已經(jīng)成為營養(yǎng)支持及社會醫(yī)療改革值得關(guān)注及發(fā)展的方向之一,。
二、HEN的適應(yīng)證和禁忌證
1,、適應(yīng)證 HEN的應(yīng)用范圍很廣泛,，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤,、消化道瘺,、短腸綜合征、炎性腸病,、厭食等疾病,，最多見的是腫瘤引起患者進(jìn)食減少，其次是吞咽障礙患者,。根據(jù)其治療時(shí)間的不同,，具體可分為短期和長期2類。
短期應(yīng)用HEN的患者包括大手術(shù)后的早期,、一些疾病的早期康復(fù)階段,。這類患者接受HEN后可能提前出院，依靠腸內(nèi)營養(yǎng)支持以補(bǔ)充經(jīng)口攝入的不足,，維持營養(yǎng)狀態(tài),。待患者康復(fù)之后就能擺脫HEN,，自行攝食。HEN應(yīng)用的時(shí)間為2～3周,。
長期HEN的患者主要是意識喪失患者,，不能自覺進(jìn)食，而胃腸功能正常,，可通過鼻胃管或胃/空腸造瘺輸注營養(yǎng)液,。口腔,、頜面部腫瘤患者,，關(guān)節(jié)活動受限，腫瘤壓迫或瘤體堵塞影響進(jìn)食,，或口腔,、咽部手術(shù)后無法吞咽，可經(jīng)管飼喂養(yǎng),。鼻咽癌放療后吞咽困難、食管氣管瘺或食管狹窄患者,，可通過胃/空腸造瘺輸注營養(yǎng)液,。
2、禁忌證 HEN的禁忌證主要為高流量的腸外瘺,、胃腸道出血,、腸梗阻等。
三,、開展HEN的基本條件
開展HEN的基本條件包括：專業(yè)的營養(yǎng)支持小組,；能獲得各種腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；家庭成員的參與,；管理部門的支持,；社會的配合；團(tuán)體的協(xié)作,。專業(yè)營養(yǎng)支持小組負(fù)責(zé)制訂與調(diào)整營養(yǎng)治療方案,、建立和維護(hù)輸注途徑、監(jiān)測與評估療效,、處理并發(fā)癥,、隨訪患者，以及決定中止,、繼續(xù)或變換營養(yǎng)支持等,。營養(yǎng)支持小組應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士,、營養(yǎng)師,、藥劑師及心理學(xué)專家等。患者及家屬在出院前應(yīng)接受相關(guān)培訓(xùn),，主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)管的護(hù)理及維護(hù),、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法、并發(fā)癥的監(jiān)測及發(fā)現(xiàn),、建立與醫(yī)師及小組成員的聯(lián)系方法以及建立腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的供應(yīng)渠道等
采用HEN的適宜室內(nèi)溫度為18～20℃,，濕度為50%～60%，室內(nèi)要注意經(jīng)常通風(fēng)換氣,，并定期用消毒液噴灑地面進(jìn)行消毒,。
四、營養(yǎng)評定及營養(yǎng)需要量
在開始營養(yǎng)支持前,，必須對患者進(jìn)行營養(yǎng)評定,，來決定營養(yǎng)支持的方式、方法及營養(yǎng)需要量,，通過臨床檢查,、人體組成測定、人體測量,、生化檢查及多項(xiàng)綜合營養(yǎng)評價(jià)等手段,，判定機(jī)體營養(yǎng)狀況。然而,，準(zhǔn)確的營養(yǎng)狀況評價(jià)往往十分困難,，現(xiàn)有的各種評價(jià)方法均存在一定的局限。目前,，還缺乏一種或一類特異的指標(biāo)來準(zhǔn)確,、全面地評定營養(yǎng)狀況
客觀營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括人體測量（體重、身高,、體重指數(shù),、皮褶厚度等）、血漿蛋白質(zhì),、氮平衡與凈氮利用率,、肌酐、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等,。主觀營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)包括食欲,、飲食量變化、有無胃腸道癥狀/障礙或病史,、器官功能狀態(tài),、營養(yǎng)缺乏所引起的生理癥狀等。
能量及蛋白質(zhì)需要量,，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)及疾病狀態(tài)來決定,。能量需要量可通過能量公式計(jì)算,，在大多數(shù)情況下，能量需要量為83.68～146.40kJ/kg/d,，蛋白質(zhì)需要量為1.0～1.5g/kg/d,。如果患者已有營養(yǎng)不良，為恢復(fù)營養(yǎng)狀態(tài),，營養(yǎng)需要量可能更高,。液體需要量成人為35ml/kg/d。應(yīng)重視發(fā)熱,、腹瀉,、嘔吐所引起的額外丟失水量，也需要補(bǔ)充,。如果出,、入量計(jì)算不準(zhǔn)確，會引起脫水,。在多數(shù)情況下,，每天腸內(nèi)營養(yǎng)提供4184kJ能量時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)配方大多已含有足夠的維生素,、礦物質(zhì),，僅在很少情況下需額外補(bǔ)充礦物質(zhì)和其他特殊的營養(yǎng)物。HEN需仔細(xì)地進(jìn)行監(jiān)測,、指導(dǎo)及調(diào)整。調(diào)整的根據(jù)是定期營養(yǎng)評定的結(jié)果,，隨患者的體重,、活動量的增加而增加。
五,、HEN的途徑
成功的HEN需要可靠,、低風(fēng)險(xiǎn)（安全）、舒適的輸入途徑,。經(jīng)?；蜷L時(shí)間因?yàn)楣艿绬栴}中斷營養(yǎng)輸入會挫傷患者和照看者的信心并導(dǎo)致再住院。應(yīng)仔細(xì)考慮放置的位置和選擇的管道類型,，包括管徑的大小以盡量減少并發(fā)癥,。在選擇導(dǎo)管時(shí)醫(yī)師需考慮營養(yǎng)支持的時(shí)間、使用的營養(yǎng)液類型,、粘稠度,、輸入的量和速度。
1,、置管方法 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑,，由最初的單一途徑——鼻胃管逐步發(fā)展,。近年來，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡下放置胃管/腸造口管（PEG/PEJ）手術(shù)的開展,，HEN得到了進(jìn)一步發(fā)展,。目前主要的途徑有：經(jīng)鼻置管于胃、十二指腸或空腸,；手術(shù)胃,、空腸造口術(shù)；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃,、空腸造口術(shù),；腹腔鏡下胃、空腸造口術(shù),；X線透視下胃,、空腸造口術(shù)。
鼻胃,、腸管適用于短期（<6周）使用HEN,。在家中可以進(jìn)行鼻胃、腸管的插入,，手術(shù),、內(nèi)鏡、腹腔鏡下及透視下的胃或空腸造口,，適用于長期或終生的HEN,。PEG可以減少誤吸等并發(fā)癥，更適合長期HEN,，同時(shí)較經(jīng)鼻置管發(fā)生移位的可能性小,，同時(shí)在衣服的覆蓋下，外觀好,。長期使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口可以更換為按鈕式（button）的導(dǎo)管,，外觀更佳，護(hù)理亦更容易,。
每種置管方法均有優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn),，醫(yī)師與患者應(yīng)在置管前進(jìn)行充分討論、交流,，以決定何種方法,。
2、灌食管的位置 取決于胃功能狀態(tài)及有無誤吸,、反流的危險(xiǎn),。當(dāng)胃出現(xiàn)排空障礙時(shí)，十二指腸或空腸可以安全使用,。當(dāng)存在反流危險(xiǎn),、意識障礙,、誤吸史時(shí)，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性大,，十二指腸或空腸內(nèi)灌食更為合適,。對高位小腸瘺患者，將灌食管在X線下送到瘺口遠(yuǎn)端,，利用遠(yuǎn)端的小腸消化,、吸收腸內(nèi)營養(yǎng)。
3,、喂養(yǎng)方式 有定時(shí)推注（bolus feeding）,、重力滴注（gravity feeding）和輸液泵滴注（pump feeding）。每種方式各有優(yōu),、缺點(diǎn),，需要考慮時(shí)間的花費(fèi)、活動的方便,、費(fèi)用及并發(fā)癥的預(yù)防（如誤吸和腹瀉）,。腸內(nèi)營養(yǎng)一般推薦使用輸液泵，尤其是有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的老人和兒童,、胃腸功能障礙患者和夜間輸液的患者,。而對年輕、能活動,、胃腸功能正常的患者使用輸液泵是沒有必要的,。
六、HEN制劑的選擇
醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情,、需要量及患者的耐受程度,，幫助決定選用要素膳、標(biāo)準(zhǔn)配方制劑或添加膳食纖維以及特殊配方的腸內(nèi)營養(yǎng),。HEN須根據(jù)患者的特點(diǎn)選擇營養(yǎng)液，胃腸道的消化吸收能力是決定營養(yǎng)液選擇的主要因素,。其他需要考慮的是：營養(yǎng)狀態(tài),、疾病狀況、胃腸道功能,、腎功能,、液體耐受性、電解質(zhì)平衡及輸注途徑,、經(jīng)濟(jì)情況等
1,、能量密度 能量密度與營養(yǎng)素含量有關(guān)，決定熱量攝入,，與制劑水分的含量成反比,。常用的制劑能量密度分為4.184kJ/ml,、6.276kJ/ml和8.368kJ/ml 3種。高熱量密度（6.276～8.368kJ/ml）可在一些需要限制液體量或需要增加能量的患者中應(yīng)用,。
2,、蛋白質(zhì)含量及來源 蛋白質(zhì)含量以蛋白質(zhì)產(chǎn)生的能量占總能量的百分率（即能量分配百分率）表示。高氮制劑的蛋白質(zhì)能量>20%（22%～24%）,，標(biāo)準(zhǔn)制劑的蛋白質(zhì)能量<20%,。高蛋白質(zhì)配方適合于對蛋白質(zhì)需要量大,，或蛋白質(zhì)需要量正常而需要減少能量的患者中應(yīng)用,。蛋白質(zhì)的來源包括整蛋白、蛋白水解物和氨基酸,。
3,、滲透壓 滲透壓與胃腸道耐受性密切相關(guān)，高張制劑易引起腹瀉及其他腸道反應(yīng),，標(biāo)準(zhǔn)整蛋白的腸內(nèi)配方通常是等張的,，約300mmol/L H2O，等張配方耐受性好,。整蛋白為氮源的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑其滲透壓較低,，而要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的滲透壓則較高
4、脂肪含量及來源 可分為標(biāo)準(zhǔn)型（>20%）,、低脂肪型（5%～20%）及極低脂肪型（<5%）,。顯著吸收不良、嚴(yán)重胰腺外分泌不足或高脂血癥的患者宜用低脂肪型制劑,。脂肪來源包括長鏈脂肪酸（LCT）或中鏈脂肪酸（MCT）或LCT＋MCT混合物。要素飲食含有MCT以增加脂肪吸收,，通過LCT提供必需脂肪酸,。
5、乳糖含量 為了避免乳糖的不耐受,，大多腸內(nèi)營養(yǎng)不含或僅含少量乳糖。
6,、膳食纖維含量 膳食纖維從糞中吸收水分，有助于控制腹瀉,，又可以增加糞的容量，有助于減輕便秘,，具有雙向調(diào)節(jié)作用,。凡含有膳食纖維的制劑,，對胃腸道功能障礙患者有益。大豆多糖是常使用的膳食纖維,，含95%的不溶性及5%可溶性纖維,。可溶性纖維有助于控制血糖,、血脂，并且通過發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸,，可以促進(jìn)結(jié)腸黏膜細(xì)胞的生長與水,、鈉的吸收。
7,、投給途徑 有的制劑管飼或口服均可,，有的因口味不佳僅用于管飼。
8,、其他 在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中加入調(diào)味劑,，可以增加味覺，但同時(shí)?？梢饾B透濃度增加,。營養(yǎng)制劑的劑型（液體、粉劑）,、價(jià)格等也有區(qū)別。在某些疾病狀態(tài)器官功能障礙時(shí),，需使用特殊配方,，如專門為肺、腎,、肝功能不全和糖尿病患者而設(shè)計(jì)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方,。如果決定使用特殊配方，必須進(jìn)行嚴(yán)密地監(jiān)測以判斷使用效果,。
七,、HEN的費(fèi)用來源
目前在美國HEN費(fèi)用的46%來自醫(yī)療保建（medicare），17%來自醫(yī)療補(bǔ)助（medicaid）,，35%來自商業(yè)保險(xiǎn),，2%來源于其他,。而在法國,、德國、意大利,、西班牙和英國,，HEN的所有費(fèi)用由政府支付,，在比利時(shí)、丹麥和波蘭,，患者必須負(fù)擔(dān)全部或部分費(fèi)用,。然而目前我國院外營養(yǎng)支持的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、隨訪的費(fèi)用尚無法定的支付方法,。因此在一定程度上制約了HEN的開展,。
八、HEN的并發(fā)癥及處理
HEN的并發(fā)癥主要分為：①機(jī)械性并發(fā)癥,，主要包括導(dǎo)管移位,，喂養(yǎng)管堵塞、斷裂等,，與導(dǎo)管及設(shè)備有關(guān),；②胃腸道并發(fā)癥，主要包括惡心,、嘔吐,、腹瀉、便秘,、腹脹,、腸蠕動亢進(jìn)等；③代謝性并發(fā)癥,，主要包括水代謝異常,、糖代謝異常等；④感染性并發(fā)癥,，主要包括吸入性肺炎,、營養(yǎng)液污染、造口旁皮膚感染等,。
鼻胃,、腸管的移位如果未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可能引起營養(yǎng)液輸入鼻咽,、食管或腹腔中,。因此，患者和家屬應(yīng)學(xué)會判斷導(dǎo)管是否移位的方法,，如測量體外導(dǎo)管的長度,，在灌食前常規(guī)進(jìn)行檢查是否有移位的可能。如發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)烈咳嗽,、嘔吐等,，應(yīng)考慮有導(dǎo)管移位可能。如果使用鼻腸管的患者發(fā)生嘔吐，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告,。腸內(nèi)營養(yǎng)管由于長期使用可能導(dǎo)致滲漏,、損壞或斷裂，因此需要詳細(xì)記錄導(dǎo)管的型號,、廠家及品牌,，以便于修復(fù)、更換或拔除,。
導(dǎo)管阻塞的預(yù)防勝于治療,。其主要原因可能與經(jīng)管給藥或沖洗不充分有關(guān)。HEN患者可能自行灌注家庭配制的飲食,，但導(dǎo)管的管徑較細(xì),，不允許這樣應(yīng)用。如果自制的飲食醫(yī)師同意使用,，也應(yīng)充分?jǐn)嚢杌靹虺杉?xì)的勻漿后再行管飼,。必須使用藥物時(shí)，應(yīng)爭取另選途徑或使用液體形式,。輾碎的藥物不能放入腸內(nèi)營養(yǎng)輸注袋中,，否則可能發(fā)生堵管。最好的沖管方法是用氯化鈉溶液經(jīng)常定時(shí)沖洗,，這樣也可以補(bǔ)充一定量的水分,，除外存在限制液體攝入的患者。
手術(shù),、內(nèi)鏡和X線透視下胃腸造口最常見并發(fā)癥之一是造口處的感染,。表現(xiàn)為造口處出現(xiàn)紅腫、引流液流出,，甚至壞死,。一旦造口處愈合，并不需在造口管下蓋以敷料,。導(dǎo)管太松易引起滲漏,。造口處的肉芽組織可使用硝酸銀棒清除，以防出血,、結(jié)痂,。患者導(dǎo)管口處如果出現(xiàn)引流液滲出,、疼痛,、腫脹或刺激癥，需馬上向醫(yī)師報(bào)告,。
經(jīng)皮內(nèi)鏡下或X線透視下胃腸造口術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是造口后早期,，因造口部胃壁與前腹壁接觸不緊密而有滲漏,，發(fā)生腹膜炎。因此,，在造口后早期應(yīng)由醫(yī)師、護(hù)士嚴(yán)密觀察處理,。
反流,、誤吸的危險(xiǎn)應(yīng)在建立導(dǎo)管途徑的時(shí)候就考慮到。在給患者輸注中及完成后的1h內(nèi),，應(yīng)采用斜坡位,。站立位或僅墊枕頭將會增加腹內(nèi)壓，增加反流機(jī)會,。
九,、監(jiān)測與隨訪
監(jiān)測應(yīng)由患者自己、家屬,、醫(yī)師共同完成,，HEN盡管相對安全，但如果沒有有效的監(jiān)測和及時(shí)的處理,，仍存在安全同題,。HEN營養(yǎng)支持小組應(yīng)主動的定期監(jiān)測與隨訪，使患者及家屬盡可能的實(shí)施治療方案,，并指導(dǎo)他們觀察體重變化,、褥瘡情況、營養(yǎng)液和水分輸注不足等問題,。不要等到患者出現(xiàn)嚴(yán)重不適時(shí)才與醫(yī)師聯(lián)系,。
居家情況下有效的營養(yǎng)狀態(tài)評估方法是監(jiān)測每天的攝食及體重變化?；純旱恼ＩL發(fā)育是HEN監(jiān)測的一個(gè)重要指標(biāo),。體力的恢復(fù)、器官功能的改善是最為重要的營養(yǎng)狀態(tài)改善的指標(biāo),。對病情平穩(wěn)的患者臨床監(jiān)測只要每1～2個(gè)月稱量體重了解體重的變化,，觀察患者對營養(yǎng)液是否耐受（腹瀉、嘔吐,、惡心,、腹脹、腹痛）,。對一些病情較復(fù)雜的患者要注意液體的攝入,，并需要實(shí)驗(yàn)室檢查以了解機(jī)體的內(nèi)環(huán)境改變及營養(yǎng)狀態(tài)的改變。
患者,、家屬與醫(yī)師之間經(jīng)常保持聯(lián)系是保證治廳方案順利進(jìn)行所必須的,。HEN開始時(shí)患者需要每天與醫(yī)師通電話進(jìn)行隨訪,，以后每周、每月進(jìn)行1次穩(wěn)定的患者可每季度或半年隨訪1次,。
HEN并發(fā)癥少且無嚴(yán)重并發(fā)癥,，安全可靠，可控性好,，能夠有效地改善和維持患者營養(yǎng)狀況,，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用,。
十,、展望
一些發(fā)達(dá)國家開展腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)較早,，HEN非常普遍,，同時(shí)涉及HEN的研究相應(yīng)增加。而國內(nèi)社區(qū)發(fā)展不夠完善,，腸內(nèi),、腸外營養(yǎng)仍處于摸索階段，相信隨著我國經(jīng)濟(jì)的增長和醫(yī)療水平的提高,，尤其是營養(yǎng)支持水平的提高,，將使腸內(nèi)營養(yǎng)支持能在家庭中安全進(jìn)行。隨著醫(yī)療體制的改革,、醫(yī)療資源的限制和人們對生活質(zhì)量的要求,，將有更多的患者選擇HEN。家庭營養(yǎng)支持小組的管理對于HEN的成敗將起至關(guān)重要的作用,，合理,、有效地管理將使HEN得到迅速發(fā)展。
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