|
第一節(jié) 太陰里虛寒 中焦是重點(diǎn) 一,、太陰病脈證病機(jī)與治則 太陰病為里陰證,。病位在里，病性屬于陰（寒）,，病狀（病理狀態(tài)）屬于虛,。 太陰病與陽(yáng)明病同為里證，太陰病為里陰證,，性質(zhì)里虛臟寒,；陽(yáng)明病為里陽(yáng)證,，性質(zhì)里熱腑實(shí)。 太陰病的證候特點(diǎn)就是虛寒,、畏寒無(wú)熱,。 太陰病里證的主要證候：腹?jié)M而吐，食不下,，自利益甚或溏瀉不爽,，時(shí)腹自痛。若下之,，必胸下結(jié)硬,。自利不渴?；蚩诟娠嬎欢?，或喜熱飲。胃中和腹中寒涼喜溫,。頭暈頭痛,，胸悶，心悸,，婦人帶下清稀,，舌質(zhì)淡胖大邊有齒痕，苔白膩或水滑,；脈象沉弱,，或沉弦。 太陰病的病機(jī)：里虛寒飲（濕）盛,。 太陰病的治則：溫里散寒化飲（溫法）,。 二、太陰病提綱證 太陰病提綱證為《傷寒論》第273條：“太陰之為病,，腹?jié)M而吐,，食不下，自利益甚,，時(shí)腹自痛,。若下之，必胸下結(jié)硬,?！?br> 這一條主要闡明了太陰病提綱及太陰病的治療禁忌。 太陰病病變反應(yīng)在三陰的最里層,，為大虛大寒之證,。 太陰病為里虛寒水飲盛。 陽(yáng)明為腑，太陰為臟,，皆是位于胸腹部的內(nèi)臟,。 三焦包括整個(gè)胸腹部臟器及功能，“三焦者,，確有一腑,，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi),，包羅諸臟,，一腔之大腑也”（明·張景岳《類經(jīng)·臟象類》）。 太陰病里證所反應(yīng)的病位亦涵蓋于三焦,，重點(diǎn)是中焦,，中焦是人身胃氣的發(fā)源地，如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所說：“中焦亦并胃口,，出上焦之后,，此所受氣者，泌糟粕,，蒸津液,，化其精微，上注于肺脈,，乃化而為血,，以奉生身?！?br> 胃氣立極于中焦,，為脾、胃等臟腑整體運(yùn)化功能所生,，是平人之常氣，如《素問·平人氣象論》說：“平人之常氣稟于胃,，胃者,，平人之常氣也?！?br> 《傷寒論》第398條曾有：“脾胃氣尚弱,，不能消谷”之言，說明運(yùn)化精微以奉生身的功能主在脾胃之氣,。 《傷寒論》第280條說：“太陰為病,，脈弱，其人續(xù)自便利,，設(shè)當(dāng)行大黃,、芍藥者，宜減之,，以其人胃氣弱,，易動(dòng)故也,。”這里脈弱是太陰病的主脈,，太陰病脈弱,，自下利不止，即“自利益甚”,，原因在于胃氣弱,，不能用大黃、芍藥,，否則會(huì)加重胃氣虛弱,。 由此可見，太陰病的關(guān)鍵病機(jī)就是胃氣虛弱,，辨治太陰病分上,、中、下三焦,，但關(guān)鍵是中焦胃氣,。 太陰病里陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛,，氣血水飲與陰寒互結(jié)于下焦則腹脹滿,，正如《素問·異法方宜論》所說“臟寒生滿病?！?br> 寒濕水飲內(nèi)停不化,，濁陰上逆于上焦則嘔吐。 里虛寒盛,，中焦水飲不化,，運(yùn)化失常，則食不下,。 里虛寒盛,，不能氣化，寒濕水飲下注則下利,。 寒為陰邪,，其性收引拘急，寒飲凝聚,，氣滯不通,，故時(shí)腹自痛。 太陰病病機(jī)為里虛寒飲（濕）盛,，治法當(dāng)以溫里散寒化飲為主,。若誤用下法，則加重中陽(yáng)損傷，胃氣愈虛,，陰寒氣滯不運(yùn),，下焦寒濕水飲無(wú)制而上犯心胸，則引起胸下痞結(jié)而硬,。所以,，太陰病禁用寒下之法。 三,、太陰病本證條文解析 太陰病病機(jī)為里虛寒水飲盛,，其本證以中焦虛寒飲盛為主，所以,，以四逆輩溫陽(yáng)理中為辨治關(guān)鍵,。 《傷寒論》第277條說：“自利不渴者，屬太陰,，以其藏有寒故也,。當(dāng)溫之，宜服四逆輩,?！?br> 這一條概括了太陰病本證，也就是太陰里證的病機(jī)及治療,。 太陰里虛寒水飲（濕）盛,，不能氣化為津液，寒濕水飲下注則下利,。 陽(yáng)虛寒盛,，水濕不化，寒濕為陰邪,，不熱不燥,，不傷津液，則不渴,。 三陽(yáng)病的下利多有口渴,，是熱盛傷津之故。太陰病的下利沒有口渴,，原因是臟有寒,。由此可以得出一個(gè)辨證要點(diǎn)：下利而不渴,，就屬于太陰病,。 太陰病是里虛寒水飲盛，應(yīng)當(dāng)以溫里化水飲的原則和方藥治療,，故說“當(dāng)溫之,，宜服四逆輩”。 四逆輩應(yīng)當(dāng)是以附子、干姜為主要藥物的方子,，包括四逆湯,、通脈四逆湯、干姜附子湯,、理中丸或理中湯等諸多溫陽(yáng)化飲的方,。 太陰病為里陽(yáng)虛，虛寒必有水盛,，用附子,、干姜正對(duì)病機(jī)。 有人認(rèn)為不應(yīng)包括理中湯,，說理中湯中有人參,，人參能生津液但無(wú)回陽(yáng)之功。 實(shí)際上,，《傷寒論》中凡汗,、吐、下后,，津液有損者,，均加人參以救津液，太陰下利津液多有傷耗,，理中湯不僅治療中焦虛寒,，而且也能補(bǔ)津液，所以,，理中湯應(yīng)當(dāng)包括于四逆輩的范疇,。 四逆輩涵蓋經(jīng)方很多，都可據(jù)證選用,，正如張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》所總結(jié)的那樣：“陳修園曰：自利者,，不因下而利也。凡利則津液下注,，多見口渴,，惟太陰濕土之為病不渴，至于下利者當(dāng)溫之,，而渾言四逆輩,，所包括之方原甚廣。 王和安謂：溫其中兼溫其下宜四逆,，但溫其中宜理中,、吳茱萸，寒結(jié)宜大建中湯,。濕宜真武湯,，渴者宜五苓散,，不渴而滑宜赤石脂禹余糧湯。而愚則謂甘草干姜湯,、干姜附子湯,、茯苓四逆湯諸方，皆可因證選用也”,。 四,、醫(yī)案解析 （19）.泄瀉（慢性腹瀉） 焦某某，女,，70歲,。2013年7月16日初診。 主訴：腹瀉伴乏力2年余,，加重3個(gè)月,。 病史：2年前，患者不明原因而腹瀉,，每天大便3～4次,，稀溏便，量多,，自此一直持續(xù)發(fā)病,。近3個(gè)月來，因生氣而腹瀉加重,，每天大便5～7次,，瀉前腸鳴腹脹難受，腹中氣體多,。吃飯難以消化,，食后即感胃中撐脹滿悶難受，一直消瘦,。曾去多家醫(yī)院檢查,，排除了甲亢，糖尿病等,，診為慢性腹瀉,。為治療該病，聽到哪兒治得好就去哪兒,，到處求醫(yī),，常服西藥，也服過100多劑湯藥,，療效不明顯,。因長(zhǎng)期治療效果不好，患者心煩焦慮異常,。聽人介紹前來求治,。 刻診：精神差，乏力,，腹瀉,，每天大便5～7次，稀溏便,。瀉前腹部脹滿腸鳴,，自感氣體在腹中亂竄，頻頻矢氣,。腰腹部發(fā)涼,，膈氣頻頻，口苦,，口干不渴,，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)惡寒發(fā)熱,，納差,，消化功能差，心煩焦慮,，舌淡,，舌體胖大邊有齒痕，苔黃滑膩,，脈細(xì),，寸關(guān)弦尺沉。 六經(jīng)脈證解析：精神差,，乏力,，腹瀉，腹脹滿腸鳴,，納差,，消化功能差，食后胃中脹滿,，舌淡,，舌體胖大邊有齒痕，苔白滑,，脈細(xì),，寸關(guān)弦尺沉。為太陰病,，中焦失運(yùn),，水飲內(nèi)停，下趨于腸道,。 口苦,，口干,，腸鳴，心煩焦慮,，苔黃滑膩,，脈弦。為陽(yáng)明病,，陽(yáng)明濕熱,，氣機(jī)逆亂。 六經(jīng)辨證：厥陰病,。 病機(jī)：胃中不和,，中焦失運(yùn)，水熱互結(jié)于腸道,，氣機(jī)升降失常,。 治療：生姜瀉心湯合訶黎勒散加味：旱半夏30g，干姜10g,，生姜30g,，黃連5g，黃芩15g,，白人參15g,，炙甘草15g，煨訶子20g,，茯苓30g,，紅棗8枚（掰開）。6劑,，日1劑,，水煎分3次服。 二診：患者說,，你的藥中,，吃了后腹部已經(jīng)不恁脹了，腹瀉也減輕了,。效不更方,，上方調(diào)整劑量又服5劑：旱半夏30g，干姜18g,，黃連6g,，黃芩18g，白人參18g,，炙甘草30g,，煨訶子30g，茯苓30g,，紅棗8枚（掰開）,。6劑,，日1劑，水煎分3次服,。 三診：患者說,，我在哪兒吃藥都沒有你開的藥有效，現(xiàn)在已經(jīng)知道餓了,，想吃飯了，就是腹部還脹滿發(fā)涼,，還腹瀉,，但每天只有1～2次。舌淡,，舌體胖大邊有齒痕,，苔白滑，脈沉弦,。 六經(jīng)辨證：太陰病,。 病機(jī)：中焦寒濕。 治療：理中湯合訶黎勒散加味：干姜20g,，生白術(shù)18g,，白人參18g，炙甘草30g,，煨訶子30g,，茯苓30g，砂仁6g,。6劑,，日1劑，水煎分3次服,。 四診：患者說,，這個(gè)藥吃后心里溫呼呼地，現(xiàn)在已經(jīng)不太瀉了,。也有勁兒了,，精神也好多了。重點(diǎn)著眼于溫中,，上方去訶黎勒散又服18劑,，痊愈。 囑患者繼服附子理中丸1個(gè)月,，以鞏固療效,。 六經(jīng)方證病機(jī)辨治思路 該案患者一診時(shí)，從證舌脈來辨,，病機(jī)關(guān)鍵就是胃中不和,。胃中不和導(dǎo)致中焦不運(yùn),，食滯水停，氣機(jī)逆亂,。而水飲比較突出,，水多于熱。所以主方選用生姜瀉心湯和胃降逆除痞,，祛濕熱而止利,。 方中生姜、干姜同用,，并且用量較重,，降逆化飲力專?！侗窘?jīng)》說姜：“味辛溫,，主胸滿，咳逆上氣,，溫中,，止血，出汗,，逐風(fēng)濕痹,，腸澼下利，生者尤良,?！备山蜕加腥ニ嬛瓜吕Γ山跍刂?，生姜偏于降逆,。 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說：“氣利，訶黎勒散主之,?！痹X黎勒散就是訶子。訶子性味苦,，酸,，澀，平,，在《本草備要》中說：“澀腸斂肺瀉氣,，……生用清金行氣，煨熟溫胃固腸,?！庇纱丝芍X子能通能下，雙向調(diào)節(jié),。 訶黎勒散的方證病機(jī)就是虛寒水飲兼挾一些陽(yáng)明實(shí)邪,。適用于泄瀉痢疾等邪氣已衰而經(jīng)久不止者。所以在治療氣利,，也就是氣脹和稀水或溏便上,，有很好的澀腸止瀉作用。我臨床上治療腹瀉時(shí)常據(jù)證而用,，止利而不留邪,。 三診時(shí)依據(jù)證舌脈，陽(yáng)明熱已去,。腹部還脹滿發(fā)涼,，還腹瀉，說明太陰寒飲仍在,，因?yàn)榛颊呔貌?，中焦里虛寒飲比較頑固,。這時(shí)候治療重點(diǎn)就要放在溫中化飲方面,。 《傷寒論》第273條說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐,，食不下,，自利益甚，時(shí)腹自痛,。若下之,，必胸下結(jié)硬?！?br> 《傷寒論》第277條說：“自利不渴者,，屬太陰，以其藏有寒故也,。當(dāng)溫之,，宜服四逆輩?！?br> 太陰里虛寒水飲（濕）盛,，不能氣化為津液，寒濕水飲（濕）下注則腹?jié)M下利,。就要以溫里化水飲的原則和方藥治療,，故說“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”,。 四逆輩是以附子,、干姜為主要藥物的方子，包括四逆湯、通脈四逆湯,、干姜附子湯,、理中丸或理中湯等諸多溫陽(yáng)化飲的方子。 所以主方就用理中丸變湯劑溫中祛寒化濕（飲）止利,，加訶子主要是加強(qiáng)治療久利之力,。 加茯苓以加強(qiáng)化飲止利之力。清代醫(yī)家張路玉在《本經(jīng)逢原》中謂茯苓：“大便瀉者,，胃氣不和,，不能分利水谷，偏滲大腸而澆注也,。茯苓分利陰陽(yáng),，則瀉自止矣?！?br> 加砂仁意在加強(qiáng)溫中化濕行氣止瀉之力,。砂仁治療慢性寒濕泄瀉是味良藥?！侗静菥V目》引《開寶本草》謂砂仁：“治虛勞冷瀉,，宿食不消，赤白瀉痢,，腹中虛痛,，下氣?！敝攸c(diǎn)著眼一個(gè)慢性久瀉的“虛”字,。 第二節(jié) 太陰寒飲重 辨治三焦分 太陰病病機(jī)為胃氣虛弱，里虛寒盛,，寒凝氣滯,，寒濕（飲）內(nèi)盛。 以提綱證所論而拓寬思路,，太陰病臨證應(yīng)分三焦論治： 一,、太陰虛寒水飲逆于上焦 （一）.吳茱萸湯證的脈證、病機(jī),、治則和方藥 《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫頭痛者,，吳茱萸湯主之”。 這是因?yàn)樘幪摵嬏?，上逆于上焦而出現(xiàn)干嘔,，吐涎沫，上擾清陽(yáng)則頭痛,。還會(huì)出現(xiàn)頭暈等證候,。 辨證要點(diǎn)：頭痛，眩暈，干嘔,，嘔吐,，吐涎沫，下利等癥,。 證候特征：頭痛,，干嘔或嘔吐，吐涎沫,。 病機(jī)：寒飲上逆,。 治則：溫中滋津，降逆化飲,，表里雙解,。 方藥：吳茱萸湯（《傷寒論》第386條等）：吳茱萸一升（洗）、人參三兩,，生姜六兩（切）,，大棗十二枚。 煎服要點(diǎn)：上四味,，以水七升,，去滓，溫服七合,，日三服,。 （二）.苓桂術(shù)甘湯證的脈證,、病機(jī),、治則和方藥 《傷寒論》第378條說：“心下有痰飲，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之?！?br> 《傷寒論》第67條說“傷寒,，若吐，若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。” 這就是說苓桂術(shù)甘湯能治療因太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦＃孛{滿悶等證候,。 辨證要點(diǎn)：心下逆滿,，氣上沖胸，胸脅脹滿,，胸悶氣短,，心悸，腹部水聲,，頭暈,，體位性眩暈，身為振振搖,，眼昏花,，昏蒙，或多淚,，或眼痛,。小便不利，或浮腫,?；虬榘l(fā)熱惡風(fēng)寒、頭痛,，汗出,，鼻塞流清涕等表證。舌質(zhì)淡,，或舌體胖大邊有齒痕,，舌苔白水滑。脈沉緊,，或脈弦,，或脈滑等 證候特征：頭暈?zāi)垦＃募?，心下逆滿,，胸脅滿悶氣短，脈沉緊,。 病機(jī)：水飲上逆而虛寒不重,。 治則：利水化飲降逆，兼以解表,。 方藥：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方（《傷寒論》第67條等）：茯苓四兩,，桂枝三兩（去皮），白術(shù),，甘草（炙）各二兩,。 煎服要點(diǎn)：上四味,，以水六升，煮取三升,，去滓,，分溫三服。 （三）.吳茱萸湯證與苓桂術(shù)甘湯證鑒別 苓桂術(shù)甘湯證雖為上焦虛寒水飲之證,，但虛寒的程度不及吳茱萸湯證重,，因?yàn)椋瑓擒镙潜砝镏灾?，而?nèi)有久寒者療效最好,。 如清代醫(yī)家陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)讀》就詳細(xì)闡明了吳茱萸大辛大溫治療寒濕的功能所在:“吳茱萸，氣味辛,、溫,，有小毒。主溫中,，下氣,，止痛，又除濕血痹,，逐風(fēng)邪,，開腠理，咳逆 ,，寒熱,。 陳修園曰∶吳萸氣溫，稟春氣而入肝,。味辛有小毒,，得金味而入肺。氣溫能祛寒,，而大辛之味,，又能俾肺令之獨(dú)行而無(wú)所旁掣,；故中寒可溫,，氣逆可下，胸腹諸痛可止,；皆肺令下行,，坐鎮(zhèn)而無(wú)余事。仲景取治陽(yáng)明食谷欲嘔癥,，及干嘔吐涎沫癥,，從《本經(jīng)》而會(huì)悟于言外之旨也。肺喜溫而惡寒,，一得吳萸之大溫大辛,，則水道通調(diào)而濕去,。” 二,、太陰虛寒水飲在中焦 《傷寒論》第386條說：“霍亂,，頭痛發(fā)熱，身疼痛,，熱多欲飲水者,，五苓散主之；寒多不用水者,，理中丸主之”,。條文中的“寒多不用水”，即是里虛寒比較重,，中焦陽(yáng)虛,，寒濕內(nèi)阻，下利較重而寒多不渴,。 太陰寒濕水飲留滯于中焦而出現(xiàn)脘腹脹滿,，或腹痛，或腹部喜溫喜按,，食不下,，下利等證候，這就是理中丸（湯）證,。 （一）.理中丸或理中湯方證的脈證,、病機(jī)、治則和方藥 在《傷寒論》中有2條關(guān)于理中丸的方證,，在《金匱要略》中有1條關(guān)于人參湯的方證,。理中丸和人參湯是同一個(gè)方，藥味和用量相同,，只不過是一個(gè)是丸劑,，一個(gè)是湯劑。 理中丸方證后的注解說,，理中丸“丸”的應(yīng)用“然不及湯,。湯法，以四物依兩數(shù)切,，用水八升,，煮取三升，去滓,，溫服一升,，日三服”，從這里來看,，和人參湯的用量服法相同,，所以,，理中丸就是理中湯，也就是人參湯,。 辨證要點(diǎn)：下利,，嘔吐，腹部脹滿,，或輕度腹痛,，或飲食不下，或腹部喜溫喜按,，大病差后,，喜唾，久不了了,，胸上有寒,，或心胸腹部脹滿，短氣的癥狀,，或兼有倦怠少氣,，四肢不溫，甚則四肢厥冷,，出冷汗,，大便溏泄，舌質(zhì)淡,，或舌體胖大,，脈沉遲無(wú)力，或微弱等證,。 這個(gè)方子的主治范圍很廣,，現(xiàn)多用于急、慢性胃炎,，胃竇炎,，胃及十二指腸潰瘍，胃下垂,，冠心病,，心力衰竭，肺心病,，慢性肝炎等屬于中焦陽(yáng)虛,，寒濕（飲）內(nèi)盛者。 證候特征：下利,，腹脹滿或痛。 病機(jī)：里虛中寒濕（飲）盛,。 治則：瀉熱通腑,，消滯除滿（下法）,。 方藥：理中丸方（《傷寒論》第386條等）：人參、干姜,、甘草（炙）,、白術(shù)各三兩。 煎服要點(diǎn)：上四味,，搗篩,，蜜和為丸，如雞子黃許大,。以沸湯數(shù)合,，和一丸，研碎,，溫服之,，日三四、夜二服,。腹中未熱,，益至三四丸，然不及湯,。 湯法：以四物依兩數(shù)切,，用水八升，煮取三升,，去滓,，溫服一升，日三服,。若臍上筑者,，腎氣動(dòng)也，去術(shù),，加桂四兩,；吐多者，去術(shù),，加生姜三兩,；下多者，還用術(shù),；悸者,，加茯苓二兩；渴欲得水者,，加術(shù),，足前成四兩半；腹中痛者,，加人參,，足前成四兩半,；寒者，加干姜,，足前成四兩半,；腹?jié)M者，去術(shù),，加附子一枚,。服湯后，如食頃,，飲熱粥一升許,，微自溫，勿發(fā)揭衣被,。 服藥禁忌：禁生冷,、粘滑、肉面,、五辛,、酒酪、臭惡等物,，以及腹拒按者,。 （二）附子理中湯與桂附理中湯區(qū)別 理中湯的加味最著名的是：加炮附子為附子理中湯（丸）,，加炮附子和肉桂為桂附理中湯（丸）。 我臨證應(yīng)用理中湯，常加入炮附子,，或再加入肉桂,，加入附子很重要,，這實(shí)際上就是理中湯與四逆湯的合方,，也就是附子理中湯。 加附子是為了加強(qiáng)振奮中焦,、下焦陽(yáng)氣,，祛寒化濕（飲）；加肉桂是為了加強(qiáng)補(bǔ)火生土的作用,。 一切里虛寒飲盛的太陰病,，或太陰、少陰同病,，理中湯加附子辨治可有特效,。 三、太陰虛寒水飲在下焦 赤石脂禹余糧湯方證的脈證,、病機(jī),、治則和方藥 《傷寒論》第159條說:“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬,。服瀉心湯已,，復(fù)以他藥下之,，利不止,，醫(yī)以理中與之，利益甚,。理中者,，理中焦，此利在下焦,，赤石脂禹余糧湯主之,。” 這一條說的是,，太陽(yáng)傷寒證誤下而致太陰寒濕水飲下注于下焦而利下不止,，腹脹滿等證候。 這時(shí)因?yàn)榉磸?fù)誤下傷了下焦之氣,，導(dǎo)致下元不固,，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，陽(yáng)氣欲脫了,。 雖然理中湯或理中丸是治療虛寒水飲的方子,，但主要是治療中焦虛寒水飲之證，而這時(shí)是因下焦不固之證,，用理中湯已經(jīng)沒有作用了,，所以要用赤石脂禹余糧湯盡快固攝下焦，收澀止瀉固脫,。 由此可見張仲景的辨證條理分明,，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，即使同是太陰病,，也思維絲絲入扣,，不差分厘。 辨證要點(diǎn)：下利不止,，久利,，下利赤白，腹脹滿,，或痛而喜溫喜按,，脈沉或沉弱。 證候特征：久利不止,，無(wú)嘔吐或無(wú)納差,。 病機(jī)：下焦不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)。 治則：澀腸固脫止利,。 方藥：赤石脂禹余糧湯方（《傷寒論》第159條）：赤石脂一斤（碎）,，太一禹余糧一斤（碎） 煎服要點(diǎn)：上二味，以水六升,，煮取二升,，去滓，分溫三服,。 四,、醫(yī)案解析 （20）.泄瀉（五更瀉） 江某某，男,，79歲,，2011年10月28日初診。 主訴：腹痛腹瀉半個(gè)月,。 病史：半月來,，患者每天早晨4、5點(diǎn)時(shí)就腹痛腸鳴,，然后腹瀉2至3次,，瀉下夾雜不消化食物塊狀的稀薄便，量較多,，瀉后腹痛消失,，但感乏力。服抗生素及止瀉藥等無(wú)效,。曾輸液5天,，愈輸液愈重。不想住院,，求服中藥,。既往無(wú)腸炎病史，有冠心病史8年,。 刻診：精神差,，乏力困頓，晨起腹痛腸鳴腹瀉,，畏冷,，腹瀉后有輕度一陣兒心慌，腹瀉時(shí)出虛汗,?？诟刹豢剩{差,。無(wú)口苦咽干,，無(wú)胸悶氣短,，無(wú)頭暈，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)腹?jié)M,，無(wú)嘔吐，眠可,，小便可,，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕,，苔白水滑,，脈左沉弦,，右沉弱,，雙尺脈不足。 Bp 130/60mmHg,。ECG示：1.HR 81次/分,。2.Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。3.ST-T改變（前壁ST-T下移0.03mv）,。 腹診：兩脅部觸診無(wú)脅下痞硬,，膽囊莫菲氏征（-），腹部喜溫喜按,，坦軟,，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛,，無(wú)脹滿,。 六經(jīng)脈證解析：乏力困頓，腹痛腸鳴腹瀉,，畏冷,，腹瀉后輕度一陣兒心慌，口干不渴,，納差,，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕,，苔白水滑,，脈沉弦弱。為太陰病,。 精神差,，乏力困頓，出虛汗,，脈沉弱,，尺脈不足，為少陰病。 六經(jīng)辨證：太陰少陰合病,。 病機(jī)：真陽(yáng)虛損,，中寒濕（飲）盛。 治療：理中湯,、四逆湯合訶黎勒散加味：炮附子15g,，炮姜15g，干姜15g,，黨參20g,，炙甘草20g，煨訶子15g,，白術(shù)20g,，山萸肉30g。4劑,，每日1劑,，水煎分3次服。囑其每次服藥后約15分鐘再喝些熱粥,，以助藥力,。 二診：患者說很有效，服1副藥后腹痛腹瀉就減輕了,，4劑基本痊愈,。囑繼服附子理中丸2周以鞏固療效。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者為中陽(yáng)失運(yùn),，寒濕內(nèi)盛,，水谷不化，氣機(jī)受阻所致諸癥,。證候病機(jī)主為中焦虛寒,，又有下焦真陽(yáng)虛損。所以,，主用理中湯溫運(yùn)中陽(yáng),，溫化寒濕，調(diào)理中焦,，以止痛瀉,。 因其年高病久，少陰真陽(yáng)虧虛,，太陰虛寒水飲較盛,。所以，加附子內(nèi)合四逆湯扶真陽(yáng),，以加強(qiáng)溫中陽(yáng),，祛寒化飲的作用,，正所謂“自利不渴者，屬太陰,，以其藏有寒故也,，當(dāng)溫之。宜服四逆輩（《傷寒論》第277條）,。 因患者年高久瀉中焦虛寒,，所以加山茱萸意在補(bǔ)益陰陽(yáng)，斂汗,，還可防陽(yáng)氣欲脫,。《本經(jīng)》說山茱萸：“味酸平,。主心下邪氣,，寒熱，溫中,，逐寒濕痹,。”張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中認(rèn)為,，山萸肉味酸性溫，“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫”,，“為救脫第一要藥”?br> 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中說“氣利，訶黎勒散主之,?！?br> 訶黎勒散就訶子一味，主治久利氣虛滑脫可助澀腸止瀉,。五代時(shí)的本草書《日華子本草》中謂訶子：“調(diào)中,，止瀉痢”。 干姜炮姜同用,，干姜溫中散寒化濕飲,，能守能走。炮姜溫中止痛,、止瀉,，作用緩和持久。 這里提請(qǐng)大家注意一個(gè)問題：老年人如以腹痛泄瀉來診,，要首先排除心血管病如冠心病心絞痛,，心肌梗塞及心力衰竭等病。 因?yàn)?，心絞痛,，心肌梗塞時(shí),，心肌急劇缺血缺氧，積聚過多的代謝產(chǎn)物,，如乳酸等,，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)帶和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生痛覺,，常表現(xiàn)為上腹疼痛或腹瀉,，易誤診為急性胃腸炎。 心力衰竭時(shí)因胃腸道淤血等原因,，也常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀,。 所以，遇到老年人突發(fā)腹痛腹瀉,，必須首先注重檢查心臟,，以排除心臟病變，千萬(wàn)不可大意,。 （21）心悸（心律失常） 劉某某,，男，42歲,。 2012年2月24日初診,。 主訴：陣發(fā)性心慌伴胸悶不適5年余，加重半月,。 病史：5年前,，患者因頻發(fā)心慌伴胸部滿悶不適在某醫(yī)院診為頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，曾間斷服用酒石酸美托洛爾及胺碘酮治療,。時(shí)發(fā)時(shí)愈,，發(fā)時(shí)偏多，每于情志和疲勞等因素便發(fā)病,。半月前因工作壓力較大,，又加之熬夜而發(fā)病，心慌頻作,，伴胸部滿悶不適,，乏力懶動(dòng)。服西藥并靜點(diǎn)生脈針等7天,，仍然發(fā)作,。求治。 刻診：頻發(fā)心慌胸悶,，困乏懶動(dòng),，嚴(yán)重時(shí)臥起不安，納差,，眠差,，時(shí)出虛汗,，畏寒怕冷，口中和,，大便溏,，小便可。舌淡暗,，舌體胖大,、邊有齒痕、苔白膩,。脈促,，寸浮弱關(guān)尺沉微弦。 Bp 140/80mmHg,。ECG示：Bp 89次/分,，頻發(fā)室性早搏。 六經(jīng)脈證解析：困乏,，眠差,，時(shí)出虛汗，畏寒怕冷,，舌淡暗,，舌體胖大、邊有齒痕,、苔白膩,。脈促，寸浮弱,，關(guān)尺沉微，為少陰病,。少陰里虛寒證,，少陰中風(fēng)證。 心慌胸悶,，臥起不安,，納差，畏寒,，口中和,，大便溏，舌淡暗,，舌體胖大,、邊有齒痕、苔白膩,。脈促,，關(guān)尺沉微弦,。舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白膩,。為太陰病,。痰飲上逆。 六經(jīng)辨證：少陰太陰合病,。 病機(jī)：真陽(yáng)虧損,，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和，寒飲上逆,。 治療：苓桂術(shù)甘湯合桂枝去芍藥加蜀膝牡蠣龍骨救逆湯化裁：茯苓40g,，肉桂30g，生白術(shù)20g,，炙甘草20g,，生龍骨30g，生牡蠣40g,，炮附子15g,，靈磁石60g，生姜（切片）30g,，紅棗9枚（掰開）,。4劑，每日1劑,，浸泡1小時(shí),，文火煎1小時(shí)取汁600ml，分3次服,。 二診：患者說,，服1劑后心慌胸悶即見減輕，4劑服完,，諸癥好轉(zhuǎn),，已停服西藥及輸液。仍畏寒,，特別是前胸和腰部,，眠差，上方炮附子加至20g,，加干姜30g,，炒棗仁30g，煎服法同上,。共服藥12劑,，諸癥消失。 六經(jīng)方證病機(jī)辨證思路 該案患者系久病陽(yáng)虛寒盛，水飲上凌于心,，心神不斂,，復(fù)有營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)不和。治療重在溫化寒飲,，鎮(zhèn)驚安神,，兼以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)。方以苓桂術(shù)甘湯合桂枝去芍藥加蜀膝牡蠣龍骨救逆湯加附子,。 《傷寒論》第67條說“傷寒,，若吐，若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。” 苓桂術(shù)甘湯方證病機(jī)為水飲上逆,，而虛寒不重,，主要功能是是溫化水飲，降水逆,，治療水飲上凌所致的心悸正對(duì)病機(jī),。合桂枝去芍藥加蜀膝牡蠣龍骨救逆湯溫通陽(yáng)氣，祛水飲結(jié)聚,，鎮(zhèn)驚安神,。 以肉桂易桂枝，意在加強(qiáng)溫里祛寒通血脈之力,。 因蜀漆有小毒且不常用,，藥房不進(jìn)貨，故以茯苓代替,，茯苓可祛水飲結(jié)聚上逆而寧心，《本經(jīng)》說茯苓：“味甘平,。主胸脅逆氣,，憂恚驚邪，恐悸,，心下結(jié)痛,，寒熱，煩滿,，咳逆,，口焦舌干,，利小便，久服安魂魄養(yǎng)神,，不饑延年,。” 龍骨,牡蠣大劑量應(yīng)用能有效地收斂浮越之陽(yáng),，鎮(zhèn)驚安神,。 《本經(jīng)》說附子：“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中”,，加之意在加強(qiáng)溫真陽(yáng)化寒飲降逆氣之力,。 二診時(shí)，雖已見療效,，但仍然畏冷,，三焦皆見陽(yáng)氣不足，說明病較重而上方附子量輕,，原方加重炮附子的量,，再加干姜，暗合四逆湯意,，以加強(qiáng)溫里扶陽(yáng)化飲之功,。 加炒棗仁30g，以幫助陰潛陽(yáng),、寧心安神,。近代醫(yī)家祝味菊常以附子與酸棗仁、朱茯神配合使用,，謂其為強(qiáng)心治悸之對(duì)藥,。取其溫陽(yáng)和營(yíng)，使溫而不燥,，共奏潛鎮(zhèn)浮陽(yáng),，養(yǎng)心安神之功。 該案患者比較年輕,，所以用藥量稍偏大一些,。但藥物配比基本上是按照原方的配伍比例的，這樣療效會(huì)更加顯著,。 （22）.眩暈,，耳鳴 朱某某，男,，56歲,。2012年3月5日初診。 主訴：頭暈伴右側(cè)耳鳴、聽力減退3個(gè)月余,。 病史：患者系生意人,，3個(gè)月前，因經(jīng)營(yíng)壓力過大等因素而出現(xiàn)頭暈,，上午重下午輕,，右側(cè)耳鳴、耳悶脹感,，右耳聽力減退,，當(dāng)時(shí)害怕耳聾，趕緊去醫(yī)院診治,。曾去過省,、市多家醫(yī)院檢查，有診為后循環(huán)缺血者,，有診為梅尼埃病者,，有診為神經(jīng)性耳聾者。經(jīng)多方治療,，中藥湯劑吃過30多副,，西藥天天服，中西藥共花費(fèi)8000余元也療效不明顯,，非常痛苦,。經(jīng)人介紹來求治。 既往有高血壓病史三年,，血壓最高150/95mmHg,，經(jīng)常服用尼莫地平治療。 刻診：頭暈,，頭脹重不痛,，右耳鳴、耳悶脹感,，右耳聽力減退,，口苦，無(wú)咽干,，時(shí)干嘔,，口不渴，無(wú)發(fā)熱,，時(shí)畏寒,，無(wú)汗，心煩,，睡眠差，納可，二便可,。舌暗,，舌體胖大，邊有齒痕,，苔白水滑,，脈左寸關(guān)弦尺沉，右寸關(guān)弦滑尺沉,。Bp 145/95mmHg,。 六經(jīng)脈證解析：頭暈，頭脹重,，畏寒,，干嘔，舌暗,，舌體胖大,，邊有齒痕，苔白水滑,，脈關(guān)弦滑尺沉,。為太陰病，虛寒水飲上逆,。 頭暈,，心煩，干嘔,，右耳鳴,，耳悶脹，右耳聽力減退,，口苦,，脈寸關(guān)弦。為少陽(yáng)病,，邪氣阻于半表半里,，樞機(jī)不利，氣化不達(dá),。 六經(jīng)辨證：太陰少陽(yáng)合病,。 病機(jī)：虛寒水飲上逆，邪阻半表半里,，樞機(jī)不利,，氣化不達(dá)。 治療：吳茱萸湯合小柴胡湯：柴胡40g,，黃芩15g,，黨參15g,，旱半夏30g，炙甘草20g,，桂枝30g,，生白術(shù)20g，茯苓40g,，生姜30g（切片）,，大棗10枚（掰開）。4劑,，每日1劑,，水煎分3次服。 二診：患者說,，藥后諸癥減輕,，耳悶脹基本消失。仍有耳鳴,，口苦,，頭頂懵重，有涼感,，暈暈乎乎的,。舌暗舌體胖大，邊有齒痕,，苔薄黃水滑,，脈左寸關(guān)弦尺沉，右寸關(guān)弦滑尺沉,。Bp 140/88mmHg,。 在原方基礎(chǔ)上加澤瀉湯：柴胡40g，黃芩15g,，黨參15g,，旱半夏30g，炙甘草20g,，桂枝30g,，生白術(shù)20g，茯苓40g,，澤瀉50g,，生姜30g（切片），大棗10枚（掰開）,。 患者是外地人,，叫多開幾副，就開了8劑,，每日1劑,，水煎分3次服,。 后來患者電話告知，8劑服完后已經(jīng)不頭暈了,，聽力已經(jīng)恢復(fù),，耳鳴悶脹已經(jīng)好的差不多了，現(xiàn)在出差談業(yè)務(wù),，做生意沒時(shí)間再服中藥了，精神很好,，表示非常感謝,。 我囑其注意休息，按時(shí)作息,，忌煙酒,，按時(shí)測(cè)量血壓，按時(shí)服降壓藥,，管理好血壓,。可口服2周金匱腎氣丸以鞏固療效,。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者平素就有怕冷的體質(zhì),，再加之久病（高血壓病和這次的眩暈耳鳴病證）必傷及陽(yáng)氣,，致使太陰虛寒水飲上逆于上焦清竅,。 精神壓力過大，思慮過度而氣機(jī)郁滯,，久郁化熱,，邪郁少陽(yáng)，也會(huì)致使中上焦樞機(jī)不利,，氣化不達(dá)上焦清竅而致諸癥,。 證候病機(jī)總為太陰虛寒水飲上逆清竅，邪阻半表半里,，樞機(jī)不利,，氣化不達(dá)。六經(jīng)辨證為太陰水飲證合少陽(yáng)中風(fēng)證,。 《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫頭痛者,，吳茱萸湯主之”。太陰虛寒水飲太盛,，上逆于上焦不僅會(huì)上擾清陽(yáng)則頭痛,，還會(huì)出現(xiàn)頭暈等證候。 《傷寒論》第264條說：“少陽(yáng)中風(fēng),，兩耳無(wú)所聞,，目赤,，胸中滿而煩者，不可吐下,，吐下則悸而驚,。”這個(gè)“兩耳無(wú)所聞”,，可以是耳鳴,、耳聾或耳悶脹。是因?yàn)椴⌒白栌诳赘[,，也就是少陽(yáng)半表半里的病位,，中、上焦樞機(jī)不利,，氣機(jī)不暢,，少陽(yáng)郁熱較重而造成的。 所以一診就以吳茱萸湯為主,，溫中祛寒,，降逆化飲。合小柴胡湯和解少陽(yáng),，調(diào)達(dá)氣機(jī),。方證病機(jī)皆相應(yīng)，很快見效,?；颊哒f，他服過幾十副中藥,，每副藥量還大,，也沒有這個(gè)方子的療效好，藥量還小還治病,。這就凸顯經(jīng)方的魅力,。 二診時(shí)，患者還是頭暈呼呼的,，這還是水飲太盛所致,，就加一味澤瀉，在方中合成澤瀉湯以加強(qiáng)化飲降逆的功效,。 《金匱要略痰飲咳嗽病脈證并治》中說：“心下有支飲,，其人苦冒眩，澤瀉湯主之,?！睗蔀a湯方證病機(jī)為水熱上逆，這種熱是一種微熱,，因?yàn)榛颊哂杏魺?，所以加之以化水降逆兼除微熱,，加?qiáng)療效。 因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期操勞思慮過度,，有真陽(yáng)虛損的病機(jī),，頭暈耳鳴伴畏寒多是虛寒水飲所致，也涉及到真陽(yáng)不足,，所以可用金匱腎氣丸鞏固療效,。 （23）.發(fā)熱，心悸 劉某某,，女,，51歲。2012年4月16日初診,。 主訴：發(fā)熱伴心慌乏力20余天。 病史：患者20天前因感冒輸液后曾大汗淋漓,，此后發(fā)熱一直難以穩(wěn)定,。每于上午9點(diǎn)左右便開始發(fā)熱，持續(xù)到下午5點(diǎn)左右逐漸退熱,，體溫最高38.6℃,，最低37.5℃，熱起時(shí)即感心慌難受異常,，曾多方治療無(wú)效,，求治。 刻診：發(fā)熱,，體溫37.8℃,，心慌不適，無(wú)胸悶,，無(wú)頭暈頭痛,，身痛，身困乏力,，無(wú)精神,，時(shí)畏風(fēng)，虛汗陣作,，輕度干咳,，納可，眠可,，口苦咽干,，心煩，無(wú)干嘔惡心,，大便可,，小便黃,。舌暗苔白水滑。脈數(shù),，雙寸浮,，左關(guān)尺弦，右關(guān)弦尺沉,。 X片示：兩肺紋理增粗,。ECG示：竇性心律，HR 96次/分,，大致正常心電圖,。心肌酶譜無(wú)異常。 六經(jīng)脈證解析：定時(shí)發(fā)熱,，虛汗,，口苦咽干，心煩,，小便黃,。脈弦數(shù)。為少陽(yáng)中風(fēng)證,。 心慌,，身困，無(wú)精神,，虛汗,，干咳，舌苔白水滑,，脈沉弦,。為太陰病。 定時(shí)發(fā)熱,，身痛,，畏風(fēng)，虛汗,，脈寸浮,。為太陽(yáng)中風(fēng)證。 六經(jīng)辨證：少陽(yáng)太陽(yáng)太陰合病,。 病機(jī)：邪犯少陽(yáng),，表里不和，營(yíng)衛(wèi)不和,，水飲上逆,，濕飲蘊(yùn)表。 治療：柴胡桂枝湯合苓桂術(shù)甘湯加味：柴胡40g，茯苓40g,，黃芩15g,，黨參15g，旱半夏20g,，炙甘草20g,，生白術(shù)20g，桂枝30g,，白芍30g,，生姜30g（切片），紅棗8枚（掰開）,。3劑,，每日1劑，浸泡半小時(shí),，煎取藥汁600ml,，分3次服。 二診：藥后體溫逐漸趨于正常,，心慌,、身困痛等癥明顯減輕，又服3劑痊愈,。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案系外感誤治，大汗后表證未除,，又入少陽(yáng),，并傷及中焦太陰，以致營(yíng)衛(wèi)不和,，樞機(jī)不利,，水飲內(nèi)停上逆并蘊(yùn)于肌表。 脈證合參,，既有邪犯少陽(yáng),，表里不和的少陽(yáng)病。又有邪仍在而表未解,，營(yíng)衛(wèi)不和的太陽(yáng)中風(fēng)證,。又合有濕飲蘊(yùn)表的太陰中風(fēng)證，并伴太陰水飲上逆于上焦之證,。主證為少陽(yáng)病,。 《傷寒論》第146條說：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒,，支節(jié)煩痛,，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者,，柴胡桂枝湯主之,。”柴胡桂枝湯方證病機(jī)為表邪未解,，邪犯少陽(yáng),，表里不和，營(yíng)衛(wèi)不和兼挾濕飲蘊(yùn)表,。 因?yàn)樯訇?yáng)病,、太陽(yáng)中風(fēng)證皆有定時(shí)發(fā)熱之見癥，所以該案主用柴胡桂枝湯既和里達(dá)表,，疏解少陽(yáng),；又調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣散風(fēng)邪,，共奏退熱止汗止痛之功,。柴胡桂枝湯還有溫通化飲而治身痛身困的功效。 該案水飲上逆并犯表,，但沒有真陽(yáng)虧損,，僅用柴胡桂枝湯除飲力度不夠，就合上苓桂術(shù)甘湯加強(qiáng)溫化水飲降逆之力,，并兼以解表,。 《傷寒論》第378條說：“心下有痰飲，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之?！?br> 《傷寒論》第67條說“傷寒,，若吐，若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。” 苓桂術(shù)甘湯證方證病機(jī)為水飲上逆,。不僅能治療太陰虛寒水飲上逆于上焦而出現(xiàn)的頭暈?zāi)垦?、胸脅滿悶等證，而且能治療心慌悸動(dòng)之證。這就是辨方證病機(jī)廣用經(jīng)方的好處,。 方證病機(jī)皆相應(yīng),，所以只服藥6劑，即獲痊愈,?；颊叻浅@服中藥的療效，說已花費(fèi)近千元沒有治住發(fā)燒心慌,，幾副藥就治好了,，今后有病一定先來看中醫(yī)。 （24）.眩暈（后循環(huán)缺血）,，頭痛 張某某,，女，62歲,，2012年7月30日初診,。 主訴：發(fā)作性頭暈4個(gè)月余。 病史：患者近2年來,，經(jīng)常出現(xiàn)頭暈和頸項(xiàng)部強(qiáng)硬不適的癥狀,，但不是很重。自3月份以來,，頭暈加重,，每天都犯病二到三次，起床快時(shí)也犯病,，每次頭暈時(shí)就天旋地轉(zhuǎn),，不敢睜眼，并伴干嘔或嘔吐,。每發(fā)病一次，至少半小時(shí)才緩過勁兒來,，犯一次病得兩天胃里惡心干嘔難受,。走路時(shí)也感到暈暈乎乎，天熱不敢吹風(fēng)扇,，見風(fēng)時(shí)頭暈更重,。曾去醫(yī)院診為后循環(huán)缺血性眩暈，輸液半個(gè)多月,，并口服活血化瘀的中成藥,，也服過20多劑湯藥，均無(wú)明顯療效,。求治,。 刻診：發(fā)作性頭暈，每天發(fā)病2～3次，不敢活動(dòng),，頭后部痛,，頸項(xiàng)部不適，正常出汗,，乏力,，晨起口苦，無(wú)咽干,，無(wú)口渴,，納可，二便可,，唇暗,，舌淡暗，舌體胖大,，苔白膩滑,。脈寸澀，關(guān)尺沉弦,。既往患者有高血壓病史5年,，但平時(shí)經(jīng)常服藥，血壓控制尚可,。 Bp 130/65mmHg,。MRI：C3/C4、C4/C5椎間盤變性膨出,。TCD示：1.腦動(dòng)脈硬化,。2.椎-基底動(dòng)脈供血不足。 六經(jīng)脈證解析：頭暈,，頭痛,，頸項(xiàng)部不適，乏力,，干嘔或嘔吐,，舌淡暗，舌體胖大,，苔白膩滑,，脈寸澀，關(guān)尺沉弦,。為太陰病,。水飲上逆。 唇暗,，舌暗,，脈澀,。為瘀血阻滯。 六經(jīng)辨證：太陰病,。兼挾證：瘀,。 病機(jī)：瘀飲互阻上逆。 治療：吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯,、澤瀉湯加味：吳茱萸30g,，黨參20g，茯苓40g,，桂枝30g,，生白術(shù)20g，炙甘草20g,，澤瀉50g,，葛根40g，生姜30g（切開）,，大棗10枚（掰開）,。5劑，每日1劑,，水煎分3次服,。 二診：患者說，藥后頭痛基本消失,，仍然頸項(xiàng)部不適但減輕,。頭暈發(fā)作次數(shù)減少至每日一次，持續(xù)時(shí)間縮短,，發(fā)作時(shí)仍然干嘔,，嚴(yán)重時(shí)嘔吐，口苦,，乏力,，困懶，不想動(dòng),，二便可,，舌淡暗，舌體胖大,，苔薄白滑。脈沉弦,。 六經(jīng)脈證解析：頭暈,，乏力困懶，舌淡暗,，舌體胖大,，苔白膩滑,，脈沉弦。為太陰病,。虛寒水飲上逆,。 頸項(xiàng)強(qiáng)硬不適，干嘔或嘔吐,，口苦,，脈弦。為少陽(yáng)中風(fēng)證,。 唇暗,，舌暗，脈澀,。為瘀血阻滯,。 六經(jīng)辨證：太陰少陽(yáng)合病。兼挾證：瘀,。 病機(jī)：陽(yáng)虛寒盛,，瘀飲互阻而上逆，樞機(jī)不利,，氣機(jī)失暢,。 治療：吳茱萸湯合小柴胡湯、澤瀉湯加味：吳茱萸30g,，柴胡40g,，黃芩15g，黨參15g,，旱半夏30g,，炙甘草15g，吳茱萸30g,，澤瀉50g,，生白術(shù)20g，炮附子10g,，生姜30g（切片）,，大棗10枚（掰開）。5劑,，每日1劑,，水煎取汁450ml，分3次服,。 三診：患者說,，療效真是太好了，頭已經(jīng)不太暈了,，還有些乏力,，但精神比前好多了,，其它癥狀也明顯減輕了，上方又服5劑,，痊愈,。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案證候比較復(fù)雜，頭暈,、頭痛為主證,，而稍不細(xì)辨，就會(huì)忽略其它一些合病證,。 一診時(shí),，因?yàn)榛颊哳^暈癥狀比較重，證舌脈又主要顯現(xiàn)為水飲與瘀血挾雜互阻上逆的病機(jī),。就考慮主要清除水飲,，首先想到了吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯,、澤瀉湯方證 《傷寒論》第67條說：“傷寒,，若吐、若下后,，心下逆滿,，氣上沖胸，起則頭眩,，脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。”苓桂術(shù)甘湯方證病機(jī)為水飲上逆,。 《傷寒論》第378條說：“干嘔吐涎沫,、頭痛者，吳茱萸湯主之,?！眳擒镙菧阶C病機(jī)為寒飲上逆。 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中說：“心下有支飲,，其人苦冒眩,，澤瀉湯主之?！睗蔀a湯方證病機(jī)為水飲上蒙清陽(yáng),。 所以就以吳茱萸湯、苓桂術(shù)甘湯,、澤瀉湯這三個(gè)利水除飲的經(jīng)方來重點(diǎn)溫化水飲而降逆,。 雖然見效，但療效并不十分理想,，就重新進(jìn)行了辨證,。 二診不僅有少陽(yáng)病樞機(jī)不利，氣機(jī)失暢的病機(jī),，而且還有真陽(yáng)虧損的病機(jī),。因?yàn)椋颊呔貌”赜嘘?yáng)虛,，脈證的水飲較重就是明證,。而久病氣機(jī)不利影響血行的因素也是應(yīng)當(dāng)考慮到的。 所以,，二診辨為太陰少陽(yáng)合病,。兼挾瘀阻。證候病機(jī)為陽(yáng)虛寒盛,，瘀飲互阻而上逆,，樞機(jī)不利，氣機(jī)失暢,。 《傷寒論》第101條說：“傷寒中風(fēng),，有柴胡證，但見一證便是,，不必悉具,。”該案柴胡證是不止一證的,，這在一診中卻被忽視了,。 我認(rèn)為，小柴胡湯是疏導(dǎo)氣機(jī)的重要方子,，因?yàn)槠渲械闹魉幉窈凇侗窘?jīng)》中記載:“味苦平,。主心腹，去腸胃中結(jié)氣,，飲食積聚,，寒熱邪氣，推陳致新,。久服,，輕身、明目,、益精,。” 而小柴胡湯疏暢氣機(jī)的作用就重在柴胡,，這味藥入少陽(yáng)病位,，和解表里,，推陳致新而除結(jié)氣，疏導(dǎo)上下內(nèi)外氣機(jī),，對(duì)水飲氣血郁（瘀）滯都有良好的宣通疏利之功,。再加之半夏降逆除飲化痰，黃芩“逐水,，下血閉”（《本經(jīng)》）,，即通瘀血。生姜溫中祛飲止嘔逆,。人參,、大棗、炙甘草補(bǔ)胃氣津液以扶正,。 所以小柴胡湯這個(gè)方子在該案中治療眩暈頭痛等癥是非常必要的,，可攻補(bǔ)兼施，上下調(diào)達(dá),，氣機(jī)和暢,。 因?yàn)橛姓骊?yáng)虛損的病機(jī)，附子“味辛溫,。主風(fēng)寒咳逆邪氣,，溫中，金創(chuàng),，破癥堅(jiān)積聚,，血瘕寒濕”（《本經(jīng)》），有扶正祛邪的雙重功效,。所以加附子以振奮真陽(yáng),，加強(qiáng)驅(qū)除瘀血水飲之力。 證隨機(jī)轉(zhuǎn),，方從法立,，方證病機(jī)相應(yīng)，療效是非常明顯的,。 第三節(jié) 太陰感風(fēng)邪 治亦桂枝劑 一,、太陰中風(fēng)證條文解析 《傷寒論》第274條說：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼,，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者,，為欲愈”。 從這一條可知,，有個(gè)太陰中風(fēng)的概念,。 太陰病主要是里證虛寒飲盛，但也有外證，那就是太陰中風(fēng)證,，太陰寒飲又復(fù)感外邪之證,。就如陽(yáng)明病主要是里證，但也有外證一樣,，如《傷寒論》182條說：“問曰：陽(yáng)明病外證云何?答曰:身熱,，汗自出，不惡寒,，反惡熱也?！?br> 太陰里虛寒盛,，水飲不化津液，感風(fēng)邪后,，風(fēng)為陽(yáng)邪,，又燥傷津液，四肢不得津液滋養(yǎng),，就會(huì)煩痛,。 脈陽(yáng)微陰澀，指的是脈浮取和沉取的脈象,，浮取微,，微是無(wú)力，無(wú)表證,；沉取澀,，澀為細(xì)而遲，沉取不足,，為里證,。 如果這種脈象伴脈長(zhǎng)，則說明有胃氣,，人體自我修復(fù)能力正在恢復(fù),，向痊愈方面進(jìn)展。脈長(zhǎng),，是胃氣尚旺,，如《素問·脈要精微論》所說：“長(zhǎng)則氣治”。 《傷寒論》第276條說：“太陰病,，脈浮者,，可發(fā)汗，宜桂枝湯”,。 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》說：“夫中寒家,，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者,，善嚏”,，“中寒其人下利，以里虛也,，欲嚏不能,，此人肚中寒”。 中寒,，其人下利,，為太陰病，里虛寒水飲下利,。中寒家,，就是太陰病中于風(fēng)寒。 這里所說的都是太陰中風(fēng)證,。太陰中風(fēng)有里虛寒水飲不化津液,，尚不太重，而表濕較重,，所以會(huì)四肢煩疼,，身重。 太陰之脈本弱,，今脈不弱而浮,，即太陰病外感風(fēng)邪，證候與桂枝湯證相似：四肢煩痛,，身重惡風(fēng),，微發(fā)熱，汗出,，喜欠,，其人清涕出，發(fā)熱色和者,，善嚏,。 桂枝湯外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)和陰陽(yáng),，不單純治療太陽(yáng)中風(fēng),。少陰中風(fēng)，太陰中風(fēng)和厥陰中風(fēng)皆可應(yīng)用,。 太陰中風(fēng)可以用桂枝湯微發(fā)汗,，使邪從汗解。 二,、黃芪桂枝五物湯證也是太陰中風(fēng)的方證 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“血痹,，陰陽(yáng)俱微,，寸口關(guān)上微，尺中小緊,，外證身體不仁,，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之,?！?br> 關(guān)于血痹，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“問曰,，血痹病從何得之,？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出,，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng),，遂得之。但以脈自微澀,，在寸口,，關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣,。令脈和緊去則愈,。” 血痹如何得的呢,？這段話就指出了,，那些養(yǎng)尊處優(yōu)的人，肌膚體態(tài)雖然豐滿,，實(shí)則是虛胖,，腠理不固，抗病能力差,，稍微勞作即汗出而易受風(fēng)寒之邪,，或當(dāng)風(fēng)睡臥，風(fēng)邪乘虛侵入,，使血?dú)忾]阻不通而致血痹,。 脈微為無(wú)力，澀滯為血不通暢而痹,，寸口和關(guān)上脈緊,，為外受風(fēng)寒，由于感邪較為輕淺,，所以脈緊只見于寸口和關(guān)上,。寸口脈細(xì)小無(wú)力為表虛。 這里主要提示了血痹的病機(jī)為腠理不固，營(yíng)衛(wèi)不和,，外感風(fēng)寒之邪入太陰血分而痹,。 正如隋代醫(yī)家巢元方《諸病源候論·卷一》中所說：“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也,。血為陰,，邪入于血而痹，故為血痹也,?！?br> 脈陰陽(yáng)俱微，是說脈浮取和沉取都是極細(xì)而軟,，寸口和關(guān)上脈都虛弱無(wú)力,，這種脈象提示營(yíng)衛(wèi)氣血都不足。 尺中小緊,，緊為外受風(fēng)寒之邪,。外證，就是太陰外證,，太陰中風(fēng)證,。病人因血滯澀不通而痹，身體肌膚麻木不仁,，或伴肢體煩痛,，類似風(fēng)痹肌肉麻木和疼痛病狀一樣。 可用黃芪桂枝五物湯,，以桂枝湯加黃芪調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，補(bǔ)虛祛風(fēng)，通陽(yáng)行痹,。 《本經(jīng)》說黃芪：“味甘微溫,。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛,，大風(fēng),，癩疾，五痔,，鼠瘺,，補(bǔ)虛，小兒百病,?！?br> “癩疾”多指麻風(fēng)病，顧名思義,，麻風(fēng)病與風(fēng)相關(guān),?！按箫L(fēng)，癩疾”就說明黃芪能夠治風(fēng),。黃芪治大風(fēng),，張錫純也有論述：“《本經(jīng)》說黃芪主大風(fēng)者，誠(chéng)有其效,?！?br> （一）.太陰中風(fēng)桂枝湯方證的脈證、病機(jī),、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：四肢煩疼,，頭痛，項(xiàng)強(qiáng)痛,，頭暈身重,，惡風(fēng)，汗出,，四肢煩疼,，喜欠，清涕出,，發(fā)熱色和者,，善嚏或欲嚏不能，脈浮弱無(wú)力等,。 證候特征：惡風(fēng),，汗出,。 病機(jī)：體虛風(fēng)寒侵襲,，營(yíng)衛(wèi)不和。 治則：補(bǔ)虛祛風(fēng),，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),。 方藥：桂枝湯方（《傷寒論》第12條等）。 桂枝三兩(去皮),，芍藥三兩,，甘草二兩(炙)，生姜三兩(切),，大棗十二枚(擘),。 煎服要點(diǎn)：上五味，口父咀三味,，以水七升,，微火煮取三升，去滓,，適寒溫,，服一升,。 服已，須臾啜熱稀粥一升余,，以助藥力,，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐,，微似有汗者益佳,，不可令如水流漓，病必不除,。 若一服汗出病差,，停后服，不必盡劑,。若不汗,，更服依前法。又不汗,，后服小促其間,，半日許，令三服盡,。 若病重者,，一日一夜服，周時(shí)觀之,。服一劑盡,，病證猶在者，更作服,。若汗不出,，乃服至二、三劑,。 服藥禁忌：禁生冷,、粘滑、肉面,、五辛,、酒酪、臭惡等物,。 （二）黃芪桂枝五物湯方證的脈證,、病機(jī)、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：血痹,，如風(fēng)痹狀,，身體麻木不仁，或四肢煩痛,，或頭痛頭暈乏力身重,，惡風(fēng),，汗出，脈陰陽(yáng)俱微,，寸口關(guān)上微,，尺中小緊，或脈微澀,，寸口關(guān)上小緊,。 證候特征：血痹，身體肌膚麻木不仁,，惡風(fēng),，汗出。 病機(jī)：氣虛血滯,，風(fēng)寒外襲,，腠理不固，營(yíng)衛(wèi)不和,。 治則：補(bǔ)虛祛風(fēng),，溫通血脈，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),。 方藥：黃芪桂枝五物湯方（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》）,。 黃芪三兩，芍藥三兩,，桂枝三兩,，生姜六兩，大棗十二枚,。 煎服要點(diǎn)：上五味,，以水六升，煮取二升,。溫服七合,，日三服,。 服藥禁忌：由條文“夫尊榮人,，骨弱肌膚盛”的體虛胖體質(zhì)可知，本方不宜用于消瘦虛弱體質(zhì)者,，腹寒脹滿者也不宜用,。禁生冷、粘滑,、肉面,、五辛、酒酪,、臭惡等物,。 三,、血分病辨治屬于太陰病的范疇 血分病屬于太陰病的范疇。因?yàn)?，血乃水谷之精微所化,，其生成在于中焦。中焦為太陰所屬?br> 《靈樞·決氣》說：“何謂血,？岐伯曰：中焦受氣取汁,，變化而赤，是謂血,?！毖纳删褪侵薪菇邮苷骊?yáng)及臟腑之氣而為中焦陽(yáng)氣，在這種陽(yáng)氣的溫運(yùn)和氣化作用下,，汲取脾胃所受納運(yùn)化的飲食中的水谷精微物質(zhì),，變化而為紅色的在脈絡(luò)中運(yùn)行的具有濡養(yǎng)周身作用的血。正如《靈樞·癰疽》中所說：“中焦出氣如露,，上注溪谷,，而滲孫脈，津液和調(diào),，變化而赤為血,。” 太陰病為里虛寒水飲證,，其關(guān)鍵病機(jī)就是虛寒,，治療大則就是溫法。 而從血生成的過程來看,，一是中焦受納運(yùn)化的水谷精微,；二是中焦陽(yáng)氣的溫運(yùn)氣化。其中陽(yáng)氣溫煦和溫運(yùn)特別重要,，水谷精微之“汁”不得陽(yáng)氣的溫運(yùn)氣化則不能變化而赤為血,；而全身之氣血不得陽(yáng)氣的溫運(yùn)則不能正常運(yùn)行。 所以,，在臨床上治療血虛,、血瘀等病證往往需要溫?zé)岬乃幬铮绺阶?、干姜,、黃芪、肉桂,、當(dāng)歸,、川芎等太陰藥。 因此,，血虛,，血瘀,，血痹等血分病變都從太陰來辨治。 四,、醫(yī)案解析 （25）.痹證（下肢麻木） 高某某,，男，50歲,，2012年10月31日初診,。 主訴：左下肢麻木不適1月余。 病史：1個(gè)月前,，患者不明原因感到左下肢走竄麻木不適,，膝蓋周圍尤重，一陣陣如過電般麻木感,，腰部有酸沉感,。去醫(yī)院診為腰椎間盤膨出癥。服中西藥藥1個(gè)多月無(wú)效,，很痛苦,，漸失去治療信心。經(jīng)人介紹來求治,。 刻診：左下肢麻木不適如過電般,，膝蓋周圍尤重，持續(xù)麻木狀,，時(shí)輕時(shí)重,，不伴肢體功能障礙。腰部怕冷,，并有酸沉感,，平時(shí)就經(jīng)常發(fā)作腰部酸沉不適，有時(shí)酸痛,，晴天不明顯,，陰雨天加重。乏力,，汗出多,，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭痛頭暈,，口不渴不苦,，納可,。原睡眠可,，因這次下肢麻木而影響睡眠。二便可,。舌暗,，舌邊瘀斑,，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩,，脈澀,，寸浮關(guān)尺沉。 腰椎CT提示：L3/L4,、L4/L5腰椎間盤膨出,。下肢血管彩超無(wú)異常。 六經(jīng)脈證解析：肢體走竄麻木,，出汗,，舌暗，舌邊瘀斑,，脈浮澀,。為太陰中風(fēng)證，血痹證,。 腰酸沉,，腰怕冷，時(shí)酸痛,，陰雨天加重,。乏力，舌體胖大,，邊有齒痕,，苔白膩，脈關(guān)尺沉,。為少陰下焦虛寒,。太陰寒濕痹阻腰間。 六經(jīng)辨證：太陰少陰合病,。 病機(jī)：營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)俱虛,，寒濕痹阻下焦腰間。 治療：黃芪桂枝五物湯合腎著湯：黃芪30g,，桂枝30g,，赤芍30g，干姜40g,，茯苓40g,，生白術(shù)20g，炙甘草20g,，生姜30g（切片）,，大棗8枚（掰開）。3劑，每日1劑,，水煎分3次服,。 二診：患者說左下肢麻木好轉(zhuǎn)，認(rèn)為這次中藥有療效,，有治好的信心了,。出汗明顯減輕，仍然感到腰部怕冷,，有腰部酸沉感,。舌邊瘀斑，舌體胖大邊有齒痕,，苔白膩,，脈沉澀。 原方加炮附子：炮附子15g,，黃芪30g,，桂枝30g，赤芍30g,，干姜40g,，茯苓40g，生白術(shù)20g,，炙甘草20g,，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）,。3劑,，每日1劑，水煎分3次服,。 三診：患者說麻木明顯好轉(zhuǎn)了,，已經(jīng)沒有過電感了，但又說膝關(guān)節(jié)有輕度的疼痛感,，一診時(shí)并沒有說這個(gè)癥狀,。上方又加細(xì)辛20g，繼服6劑,，諸癥消失,。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 該案患者的證候表現(xiàn)從西醫(yī)角度上來看是腰椎間盤膨出的髓核壓迫了神經(jīng)根所導(dǎo)致，但西藥治療并沒有什么好辦法,。 患者以左下肢較嚴(yán)重的麻木不適來診,，依據(jù)脈證，主證可以辨為太陰中風(fēng)表虛證,，血痹證,。 患者還有腰部有酸沉,、怕涼等證候表現(xiàn)，這個(gè)寒濕痹阻的病機(jī)也是不能忽視的,。我們中醫(yī)臨床,，要想辨證準(zhǔn)確,，證候必須搜集完全,，除舌脈辨準(zhǔn)外，特別是問診一定要細(xì),，一個(gè)異常的癥狀也不能放過,，這才能夠做到心中有數(shù)，通盤考慮立法治療,。 臨證時(shí),，在搜集癥狀方面，建議大家按照陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·問證詩(shī)》中“十問歌”的順序來問癥,，就可避免遺漏癥狀：“一問寒熱二問汗,，三問頭身四問便；五問飲食六問胸,，七聾八渴俱當(dāng)辨,；九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變,；婦人尤必問經(jīng)期,，遲速閉崩皆可見；再添片語(yǔ)告兒科,，天花麻疹全占驗(yàn),。”這很全面易記,。 這個(gè)醫(yī)案中,，一診時(shí)就沒有將患者膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀詳細(xì)詢問，開始也曾問他除下肢麻木以外還痛不痛,，但沒有具體到膝關(guān)節(jié),，患者只顧說麻木難受不適的癥狀，也沒有具體談到膝關(guān)節(jié)有輕度的疼痛,，結(jié)果一診,、二診都忽視了此癥的用藥。 這是講到這里了,，插這么一個(gè)話題,。繼續(xù)談該證的辨治思路。 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中說：“問曰：血痹病從何得之,？師曰：夫尊榮人,，骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖,，加被微風(fēng),，遂得之。但以脈自微澀,，在寸口,、關(guān)上小緊。宜針引陽(yáng)氣,，令脈和,，緊去則愈?！?br> 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》說：“血痹,，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微,，尺中小緊,，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀,，黃芪桂枝五物湯主之,。” 這里主要提示了血痹的病機(jī)為腠理不固,，營(yíng)衛(wèi)不和,，外感風(fēng)寒之邪入太陰血分而痹。血痹,，肢體麻木不仁,，可用黃芪桂枝五物湯來治療。 《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中說：“腎著之病,，其人身體重,，腰中冷，如坐水中,，形如水狀,，反不渴，小便自利,，飲食如故,，病屬下焦，身勞汗出,，表里冷濕,，久久得之，腰以下冷痛,，腹重如帶五千錢,，甘姜苓術(shù)湯主之,。” 腎著湯證偏于中下焦寒濕痹阻,。腎著湯為治太陰少陰寒濕痹阻于腰間的方子,，該案中在主方黃芪桂枝五物湯中合上此方是方證病機(jī)相合，療效很明顯,。 二診,、三診加附子是必要的，是在于附子性大熱,，有強(qiáng)大的治療“癥堅(jiān)積聚,，血瘕,，寒溫,，踒躄拘攣，膝痛,，不能行步”（《本經(jīng)》）的功效,，加之以溫通祛寒除濕，加強(qiáng)治療治麻木疼痛的力度,。 《本經(jīng)》說細(xì)辛：“味辛溫,。主咳逆，頭痛,，腦動(dòng),，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛,，死肌,。久服明目，利九竅,?！奔?xì)辛善于溫通除痹通絡(luò)。該案加細(xì)辛與炮附子配伍,，可有效祛寒濕,、通經(jīng)絡(luò)以治療腰膝酸沉疼痛麻木。 這就是有是證機(jī)用是方,，有是癥用是藥,，一切不離六經(jīng)方證病機(jī)的大框架。 |
|
|
