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李引剛 孟向超 付江濤 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科 強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯脊柱、并可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病,。該病中醫(yī)稱“尪痹”,。筆者近5年臨床運(yùn)用焦樹德教授“治痹三方”治療強(qiáng)直性脊柱炎患者十余例，療效滿意,，現(xiàn)結(jié)合臨床病例,，淺談體會(huì)如下。 病例1 李某,，男,，14歲，西安市長(zhǎng)安區(qū)人,。 2006年4月5日初診：患者1月前曾有腹瀉病史,，后出現(xiàn)右髖部、腰骶部困痛,，伴晨僵,。每日下午2時(shí)體溫升高，最高達(dá)38.4℃,。不怕冷,，夜間睡覺時(shí)喜將肢體置于被子外面，但時(shí)間稍長(zhǎng)疼痛加重,。曾在西安某醫(yī)院查ESR120mm/h,，風(fēng)濕三項(xiàng)(-)，HLA-B27(+),。骨盆平片示：骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊,，關(guān)節(jié)間隙加寬。診為“強(qiáng)直性脊柱炎”,，給予“美洛芬”等口服,，癥狀未能緩解。現(xiàn)拒絕西藥，要求中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥見：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛(+),，叩擊痛(+)，雙側(cè)“4”字征(+),，骨盆分離,、擠壓試驗(yàn)(+)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛,，右側(cè)較重。枕壁距正常,。低熱,，大便干，舌質(zhì)淡,，苔薄黃,，脈細(xì)數(shù)。 辨證：尪痹屬腎虛標(biāo)熱證,。 治法：補(bǔ)腎清熱,，祛濕通絡(luò)。 方藥：生地20g,，桑寄生20g,，桑枝30g，地骨皮12g,，酒浸黃柏(另包)12g,，知母12g，川續(xù)斷15g,，骨碎補(bǔ)15g,，白芍15g，威靈仙12g,，羌活9g,，獨(dú)活9g,，忍冬藤30g,，桂枝9g，紅花9g,，僵蠶12g,，木瓜5g，土元9g,，丹參20g,，甘草20g，生薏苡仁30g,，絡(luò)石藤20g,，銀柴胡12g,。 上方每日一劑，水煎服,。至4月12日出院,，患者自感關(guān)節(jié)困痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。午后低熱癥狀減輕,，發(fā)熱最高37.5℃,。晨僵消失。出院帶藥,，繼續(xù)堅(jiān)持原方治療,。 5月13日二診：疼痛明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常,，午后潮熱消失,。但出現(xiàn)腹部發(fā)涼感、畏風(fēng),，納差,。舌質(zhì)淡，苔白,，舌邊尖紅,，脈浮。減少銀柴胡,、黃柏,、地骨皮、知母用量,，同時(shí)加用穿山甲,、山萸肉等分研末，以活血補(bǔ)腎,。 6月20日三診：腹部發(fā)涼,、畏風(fēng)感消失。改為七厘散每日3g溫黃酒送服,，長(zhǎng)期維持服用,。 8月20日四診：累計(jì)服藥130余劑后，諸癥消失,。查體：ESR20mm/h,，HLA-B27(+)。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛(-),，叩擊痛(-),，雙側(cè)“4”字征(-)，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)(-),，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛消失。 按 焦老對(duì)此類患者多用補(bǔ)腎清熱湯治療,，但臨床如何抓主證是我們?cè)诶^承老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)時(shí)應(yīng)該注意的問題,。該患者主要表現(xiàn)為：低熱，不怕冷,，夜間喜將肢體置于被子外面,，但時(shí)間長(zhǎng)又感疼痛，苔黃,，脈數(shù),。其中，夜間喜將肢體置于被子外面但時(shí)間長(zhǎng)又感疼痛,，是腎虛標(biāo)熱證區(qū)別于一般濕熱證的鑒別要點(diǎn),。因患者體溫較高，熱證明顯,，故在此方基礎(chǔ)上加地骨皮,、銀柴胡等清虛熱。依次看來,，如何平衡補(bǔ)腎與清虛熱的關(guān)系甚為重要,。該病應(yīng)以腎虛受寒為本，從陽化熱為標(biāo),。因此,，對(duì)清虛熱藥應(yīng)用數(shù)、量,，均應(yīng)注意,，且中病即止。 病例2 李某,，男,，19歲，與上一患者系親兄弟,。 2006年5月13日初診：訴雙髖關(guān)節(jié)疼痛,，腰部僵硬7年余。查：平腰畸形,，腰椎活動(dòng)受限,，翻身困難,，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛(+),，雙側(cè)“4”字征(+)，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)(+),，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯,。枕壁距23cm。輔助檢查：ESR48mm/h,，風(fēng)濕三項(xiàng)(-),，HLA-B27(+)。骨盆平片示：骶髂關(guān)節(jié)邊緣毛糙,、不規(guī)則,，關(guān)節(jié)間隙增寬。腰椎X線片示：方形椎體,，椎間隙關(guān)系尚正常,。形體消瘦，畏寒肢冷,，關(guān)節(jié)疼痛較劇,，遇寒加重得熱則舒。大便正常,，舌質(zhì)淡,，苔白，脈弦,。 辨證：尪痹屬腎虛寒盛證,。 治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒通絡(luò),。 方藥：骨碎補(bǔ)20g,，補(bǔ)骨脂20g，威靈仙20g,，丹參30g,，知母12g，酒浸黃柏10g,，川牛膝10g,，白花蛇舌草20g，烏蛇10g,，生姜12g,，土元10g，白芥子10g,，肉桂10g,，制附子(先煎)9g，甘草10g,。 上方每日一劑,，水煎服,。 2006年6月20日二診：關(guān)節(jié)疼痛減輕，舌苔轉(zhuǎn)黃膩,。減少肉桂用量,，增加黃柏用量，同時(shí)加用七厘散,。 2006年8月20日三診：腰部疼痛消失,，骶髂關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。舌苔白,。續(xù)用上方內(nèi)服,。 2006年10月21日四診：累計(jì)服藥150余劑后，諸疼痛不適癥狀消失,，關(guān)節(jié)功能改善,。查體：ESR17mm/h。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛(-),，雙側(cè)“4”字征(-),，骨盆分離、擠壓試驗(yàn)(-),。 按 焦老對(duì)此類患者多用補(bǔ)腎祛寒治尪湯治療,。該患者主癥有：畏寒肢冷，關(guān)節(jié)疼痛較劇,，遇寒加重得熱則舒,。舌質(zhì)淡，苔白,，脈弦,。腎督虛寒證癥狀明顯，故施以大隊(duì)補(bǔ)腎強(qiáng)督之品,，溫補(bǔ)以祛寒邪,。方中酒浸黃柏做反佐之用，以防長(zhǎng)期服用溫補(bǔ)藥出現(xiàn)化熱之征,。 尪痹病位主要在督脈,。“腰為腎之府”,，“督之為病,，脊強(qiáng)而屬”，因此,，強(qiáng)直性脊柱炎的本質(zhì)是腎虛督空,，外邪乘虛侵襲而致。焦老在治療該病時(shí),，將補(bǔ)腎作為治病之本,，同時(shí)根據(jù)兼癥之不同加以辨證,，隨證而立法定方。上述二病例中,，二者雖為親兄弟，但一熱一寒,，證,、法、方,、藥則迥然不同,。前者證屬尪痹之腎虛標(biāo)熱證，治當(dāng)補(bǔ)腎清熱,，祛濕通絡(luò),，方用補(bǔ)腎清熱治尪湯。后者證屬尪痹之腎虛寒盛證,，治當(dāng)補(bǔ)腎強(qiáng)督,，祛寒通絡(luò)，方用補(bǔ)腎祛寒治尪湯,。但補(bǔ)腎思路始終貫徹其中,。由于我們?cè)诒孀C中抓住了主證，同時(shí)根據(jù)患者服藥后的主訴,、舌脈變化靈活加減化裁,，真正體現(xiàn)了焦老“寓變通于成法之中”的理念，故取得了較好臨床的療效,。 |
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