兒童支氣管舒張試驗

哮喘是兒童常見慢性呼吸道疾病，早期明確診斷及規(guī)范化,、個體化治療可提高患兒生活質(zhì)量,。針對臨床哮喘的診斷和治療，支氣管舒張試驗有著重要作用,。

支氣管舒張試驗是兒童肺功能檢測中的重要項目,，試驗為分別在吸入支氣管舒張劑前后測定第一秒用力呼氣量（FEV₁），比較吸入支氣管舒張劑前后的通氣改善率,，從而了解氣道阻塞或狹窄的可重復(fù)性（可逆性氣流受限）,，是一項相對簡單易行的檢測方法，可作為診斷哮喘的重要依據(jù)之一,。

[我國《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016版）》對支氣管舒張試驗陽性作如下定義：吸入速效β2受體激動劑如沙丁胺醇200～400ug后15分鐘,，FEV₁≥12%。但這是來自GINA的數(shù)據(jù),，國內(nèi)對陽性的界值并沒有大樣本的研究,。]

 
        一、支氣管舒張試驗在哮喘監(jiān)測中的應(yīng)用

1.哮喘控制評估  在哮喘治療過程中，需要對病情控制情況進(jìn)行評估,，以便根據(jù)控制情況調(diào)整治療方案,。雖然經(jīng)常使用的哮喘控制問卷ACQ、ACT等及肺功能指標(biāo)FEV1均可用于評估,，但哮喘控制問卷受多方面因素的影響,，肺功能指標(biāo)在兒童患者中常常處于正常范圍內(nèi)（＞預(yù)計值的80%），而這種現(xiàn)象即使在患兒哮喘很嚴(yán)重的情況下也可能存在,。這就大大限制了FEV1診斷哮喘和評價哮喘治療效果的價值,。

2.支氣管舒張試驗與哮喘控制 

Fernandes等學(xué)者進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗（RCT）來研究支氣管舒張試驗是否可以作為評估哮喘控制情況的可靠指標(biāo)。研究對象的入選標(biāo)準(zhǔn)是：年齡大于15歲,；每天兩次使用布地奈德400mg聯(lián)合福莫特羅12mg治療至少3個月,；首次就診時支氣管舒張試驗為陽性；ACQ5問卷顯示哮喘控制,。排除標(biāo)準(zhǔn)是：近4周有呼吸道感染,；有其他慢性肺部疾病或影響肺部的其他疾病者。有71例患者進(jìn)入該試驗,，被隨機(jī)分成兩組,，一組每天口服潑尼松40mg，另一組服用安慰劑40mg,，最終完成試驗的共有70例患者,。研究中對于ACQ5問卷顯示哮喘控制，而支氣管舒張試驗陽性患兒,，短期口服激素能進(jìn)一步改善其肺功能,。哮喘癥狀控制并不等于疾病控制，因此哮喘控制問卷并不能充分評估哮喘控制情況,，而支氣管舒張試驗可以判定出具有肺功能改善可能的患者,，是一種較好的監(jiān)測哮喘控制方法。

    Galant等的另一項研究也說明了支氣管舒張試驗是評估哮喘控制的客觀指標(biāo),。研究選取基礎(chǔ)肺功能正常的患兒,，根據(jù)入組前6～8周有無接受控制藥物治療分為治療組和未治療組，治療組169例,，未治療組510例,，兩組之間的人口學(xué)特征相似。分別以FEV1改善率10%和12%作為支氣管舒張試驗的陽性界值,，支氣管舒張試驗陰性患兒與陽性者相比,，陽性的女性患兒夜間癥狀更頻繁，β2受體激動劑使用次數(shù)也較多,，運動受限也更為明顯,。研究結(jié)果顯示了在未治療組支氣管舒張試驗FEV1改善率≥10%與哮喘控制不佳的臨床癥狀顯著相關(guān),，因此支氣管舒張試驗可以作為評估基礎(chǔ)肺功能正常患兒哮喘控制情況的一個客觀指標(biāo),。

Sharma等對兒童哮喘管理項目（CAMP）中的1041例患兒進(jìn)行了研究,，經(jīng)過4年的追蹤，發(fā)現(xiàn)其中有52例患兒的FEV1改善率持續(xù)大于12%,。應(yīng)用多變量logistic回歸模型分析數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn),，吸入支氣管擴(kuò)張劑之前較低的FEV1值，較高的血清IgE水平和未規(guī)律使用吸入激素治療均是導(dǎo)致支氣管舒張試驗持續(xù)陽性的因素,。而這些持續(xù)支氣管舒張試驗陽性的患者在觀察的4年中又表現(xiàn)出更多的入院次數(shù),、需要全身激素治療的次數(shù),、夜間覺醒次數(shù)以及缺課的天數(shù),。因此，研究者認(rèn)為,，持續(xù)的支氣管舒張試驗陽性與哮喘控制不佳相關(guān),，當(dāng)臨床上遇到哮喘患者持續(xù)的支氣管舒張試驗陽性時，應(yīng)重新評估患者的情況并調(diào)整治療方案,。
    很多研究顯示,，可以將支氣管舒張試驗作為一個客觀指標(biāo)來評估哮喘控制情況，結(jié)合其他評估指標(biāo),，可以更全面地反映哮喘控制狀況,，從而避免不適當(dāng)?shù)慕导壷委煂?dǎo)致的哮喘發(fā)作。

二,、支氣管舒張試驗在兒童哮喘治療中的應(yīng)用

哮喘是一種慢性疾病,，需要經(jīng)過長期的規(guī)范化治療，2014年GINA方案推薦吸入激素或者吸入激素聯(lián)合長效β2受體激動劑作為長期控制哮喘的首選藥物,，并且有研究證實,，哮喘患者在規(guī)范的吸入激素治療后支氣管舒張試驗FEV1的改善率明顯降低，同時FEV1的改善率對治療效果有較好的判斷價值,。

但是哮喘是一種異質(zhì)性疾病,，有些患者表現(xiàn)出對激素治療的相對不敏感，支氣管舒張試驗?zāi)芊耦A(yù)測激素治療的效果呢,？Galant等在這方面做了相關(guān)的研究,，他們選取了132例8～15歲的需要小劑量或者中等劑量吸入激素治療但是基線肺功能正常的患兒，分別做皮膚點刺試驗和支氣管舒張試驗,。受試者的平均年齡為9.2歲,，其中52.3%為女性，72.0%有皮膚過敏原點刺試驗陽性,。研究者定義在吸入激素治療4～6周后,，如果FEV1的改善率≥7.5%則稱為對吸入激素治療有反應(yīng)。按此標(biāo)準(zhǔn)46例患兒（占34.8%）對吸入激素有反應(yīng)，其余86例患兒（占65.2%）對吸入激素?zé)o反應(yīng),。用多元回歸法分析支氣管舒張試驗對判斷吸入激素治療反應(yīng)的作用,，結(jié)果顯示，支氣管舒張試驗FEV1的改善率每上升1個百分點,，其對吸入激素治療有反應(yīng)的可能性即升高1.1倍,。為了分析支氣管舒張試驗對判斷患兒吸入激素治療反應(yīng)的界值，研究者做了ROC曲線,，結(jié)果支氣管舒張試驗的改善率為10%時,，其判斷患兒對吸入激素反應(yīng)的靈敏度與特異度最高，分別為46%與76%,，陽性預(yù)測值為50%,，陰性預(yù)測值為72%。如果再加上患兒是女性,、皮膚過敏原點刺試驗陽性共同作為評判指標(biāo),，則對吸入激素治療有反應(yīng)的陽性預(yù)測值為73%。因此,，Galant認(rèn)為,，對于有過敏史的女性患兒，尤其是基線肺功能正常者,，支氣管舒張試驗可作為一種對吸入激素治療反應(yīng)的有效預(yù)測方法,。

無論是對哮喘的正確診斷還是評估，都是為了更好地控制哮喘,，吸入激素與其他藥物相比,，其安全性一直是臨床醫(yī)生和患者及其家屬共同關(guān)注的問題，研究表明,，吸入激素治療對兒童的安全性較高,，但是不同劑量的吸入激素對患兒身高的影響仍有差別，因此針對患者對吸入激素的敏感性而差別用藥,，將會有助于提高患者的依從性,，降低副反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。

三,、支氣管舒張試驗與氣道炎癥的關(guān)系

慢性氣道炎癥是哮喘的主要病理特征,。測定氣道炎癥比較準(zhǔn)確的方法為支氣管內(nèi)膜活檢，但因該操作的創(chuàng)傷性及復(fù)雜性,，使其在臨床上的應(yīng)用受到限制,。呼出氣一氧化氮（eNO）已被大量研究證實與氣道炎癥有很好的相關(guān)性。支氣管舒張試驗如果能同時提示氣道炎癥的高低,，將對接下來的治療及病情評估更有指導(dǎo)意義,。

Puckett等的研究證實,，支氣管舒張試驗在一定程度上可以反映大氣道炎癥，支氣管舒張試驗是一個很好的預(yù)測中心氣道炎癥的指標(biāo),。Covar等的研究也表明,，支氣管舒張試驗FEV1改善率≥12%的患者其FENO明顯高于支氣管舒張試驗＜12%的患者。

    支氣管舒張試驗在哮喘的診治和監(jiān)測中有著重要的作用,，兒童哮喘有其自身特點,，支氣管舒張試驗診斷哮喘的陽性界值不能簡單套用成人標(biāo)準(zhǔn)，還需要更多的研究來確定兒童自己的陽性界值,。

支氣管舒張試驗FEV1的改善率高可能提示哮喘控制不佳,，亦提示患者可能對吸入激素的治療效果更好，它與氣道炎癥相關(guān),，這為臨床醫(yī)生治療哮喘提供了更多信息,。如間歇狀態(tài)和輕度持續(xù)，FEV1占預(yù)計值＞80%,；中度持續(xù),，FEV1占預(yù)計值60%～79%；重度持續(xù),，FEV1占預(yù)計值＜60%。在治療隨訪過程中,，如何減藥,、何時停藥都需要經(jīng)過肺功能的客觀評價。哮喘患兒治療藥物減量或停藥前,，可以通過用力通氣肺功能進(jìn)行療效的評估,；但在治療1年以上，尤其是2～3年以上準(zhǔn)備停藥的患兒,，可以選擇特異度較高的支氣管激發(fā)試驗,。若患兒氣道高反應(yīng)性已明顯好轉(zhuǎn)，可以考慮停藥,，此時停藥后再復(fù)發(fā)的概率要比盲目停藥低很多,。

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