支氣管哮喘

【定義】

支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種以慢性氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病,，以反復(fù)發(fā)作的喘息,、咳嗽、氣促,、胸悶為主要臨床表現(xiàn),，常在夜間或凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點,，并常伴有可變的呼氣氣流受限,。

【病史要點】

1、既往反復(fù)發(fā)作和其它變態(tài)反應(yīng)病史,。家族中哮喘和變態(tài)反應(yīng)疾病史,。

2、起病緩急,、有無精神刺激,、疲勞、受驚,、感染等誘因,。詢問有關(guān)的先兆癥狀：感染性者可先有輕微上呼吸道感染；外源性者有胸悶,，喉癢,，噴嚏，流清涕,；食物性者有嘔吐,、腹痛、腹瀉、蕁麻疹等,。

3,、詢問本次哮喘持續(xù)時間，是否日輕夜重或持續(xù)嚴(yán)重,。有無端坐呼吸,，煩躁焦慮，冷汗,，面色蒼白或發(fā)紺,，了解咳嗽輕重，痰的性質(zhì)和痰液量,。首次發(fā)作須注意與哮喘性支氣管炎,、心源性哮喘、呼吸道異物等鑒別,。

4、院外和既往發(fā)作情況,，何種解痙藥有效,。

【體檢要點】

1、體位,，精神和神志,，面色，指甲粘膜青紫程度,。

2,、有無鼻扇，呼氣三凹征,，呼氣延長,，兩肺呼吸音降低，哮鳴音,，鼾音和羅音,。同時注意阻塞性肺氣腫體征。

3,、哮喘危重狀態(tài)是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作,經(jīng)合理用擬交感神經(jīng)或茶堿類藥物仍不能緩解稱哮喘持續(xù)狀態(tài),。應(yīng)測體溫、脈搏,、呼吸及血壓,，注意意識、瞳孔,、呼吸節(jié)律和深度,、肌張力及四肢末梢循環(huán)。

【輔助檢查】

1、血,、痰中嗜酸性細胞計數(shù)  外源性哮喘血,、痰中嗜酸性細胞超過300X10⁶

2、血清變應(yīng)原特異性IgE  哮喘患兒血清變應(yīng)原特異性IgE 升高,。

3,、皮膚過敏原皮試  哮喘患兒特異性過敏原皮試可為陽性，可了解患兒過敏狀態(tài)協(xié)助診斷,。

4,、肺功能檢查  肺功能檢查對估計是否有氣流受限、哮喘的嚴(yán)重程度及療效判斷有重要意義,。哮喘患兒的用力肺活量,，第一秒用力呼氣容積(FEV1)和最大呼氣流速(PEF)降低。在給予支氣管舒張劑,，上述肺功能指標(biāo)明顯改善,，增加12-15%，表明有可逆性氣流受阻,，即舒張試驗陽性,。

5、支氣管激發(fā)試驗  通過支氣管激發(fā)試驗來判斷是否存在氣道的高反應(yīng)性,，通常采用藥物如乙酰膽堿,、組織胺或運動激發(fā)。對于FEV1 大于正常預(yù)計值70%的疑診哮喘患兒做支氣管激發(fā)試驗,。

6,、胸部X線檢查 發(fā)作期可有肺過度充氣，肺紋理增多,。合并感染時,，出現(xiàn)肺部點片狀或片絮狀陰影。通過X線檢查有助于除外其他肺部疾病,、先天異常等,。

【診斷與鑒別診斷】

一、哮喘的診斷主要根據(jù)病史(包括家族史,，個人過敏史),、體征、輔助檢查及治療效果,。

1.兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)喘息,、咳嗽、氣促,、胸悶,，多與接觸變應(yīng)原,、冷空氣、無力,、化學(xué)性刺激,、呼吸道感染、運動以及見過度通氣等有關(guān),，常在夜間和凌晨發(fā)作或加劇,。

2.發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音,，呼氣相延遲,。

3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解,。

4.除外其他疾病所引起的喘息,、咳嗽、氣促和胸悶,。

5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）,，應(yīng)至少具備以下1項：（1）證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張實驗陽性：吸入速效β2受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200-400ug）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%。②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4-8周,，F(xiàn)EV1增加≥12%,。（2）支氣管激發(fā)實驗陽性。（3）最大呼氣峰流量（PEF）日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%,。

符合第1-4條或第4.、5者,，可診斷為哮喘,。

二、咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.咳嗽持續(xù)>4周,，常在運動,、夜間和（或）凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主,，不伴有喘息,。

2.臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效

3.抗哮喘藥物診斷學(xué)治療有效

4.排除其他原因引起的慢性咳嗽

5.支氣管激發(fā)實驗陽性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%,。

6.個人或一,、二級親屬過敏性疾病，或變應(yīng)原檢測陽性,。

以上第1-4項為診斷基本條件

2,、鑒別診斷  哮喘的診斷必須除外其他造成引起反復(fù)喘息的原因。如：胃食道返流,、支氣管異物,、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性氣道畸形(軟化、狹窄),、先天性心臟病等,。

【病情觀察及隨訪要點】

1、用支氣管舒張劑后大多在一小時或數(shù)小時內(nèi)緩解,。記錄體位,、精神、面色,、青紫,、呼吸困難和肺部體征的好轉(zhuǎn)情況。

2,、各種支氣管舒張劑治療無效時,，應(yīng)警惕：

（1） 肺部繼發(fā)感染和并發(fā)癥，本病肺部體征大多兩側(cè)一致,，出現(xiàn)體溫增高,，膿痰、肺部羅音增多或一側(cè)性呼吸音減低時,，應(yīng)考慮肺部感染和并發(fā)癥發(fā)生,。應(yīng)重復(fù)血白細胞計數(shù)及分類，胸部X 線檢查,。

（2）哮喘持續(xù)狀態(tài)：是指哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后,，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難的患兒。應(yīng)定時(2~4 小時)測體溫,、呼吸,、脈搏感和血壓，記錄出入液量,。觀察是否極度煩躁或轉(zhuǎn)為無力伴嚴(yán)重哮喘缺氧,，雙肺呼吸音明顯減低，以上提示預(yù)后嚴(yán)重,，應(yīng)采取緊急措施,。同時分析持續(xù)發(fā)作的原因是否體液耗損過多，痰稠不易排出,，繼發(fā)感染,，精神過度緊張等從而采取相應(yīng)措施。根據(jù)需要重復(fù)血常規(guī),，血氣分析和心電圖至哮喘緩解,。

（3）隨訪中注意該病兒好發(fā)季節(jié)，誘因,，盡可能找出變應(yīng)原,。記錄間歇期呼吸,、心率、肺部體征,，有無慢性非阻塞性肺氣腫癥狀,、體征。有條件者測定肺功能,。

（4）癥狀控制,，體征基本消失即可出院。

【防治措施】

1,、治療原則堅持長期,、持續(xù)、規(guī)范化,、個體化,。發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎,、平喘,；緩解期：長期控制癥狀、抗炎,、降低氣體高反應(yīng)性,、避免觸發(fā)因素、自我保健,，全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)提出哮喘長期管理的階梯式治療方案,。

2、常用藥物：

治療哮喘常用藥物

（1）糖皮質(zhì)激素：最有效的抗炎藥，作用機制:① 干擾花生四烯酸代謝,、白三烯、前列腺素合成;② 減少微血管滲漏;③ 抑制細胞因子合成;④ 增加氣道平滑肌對β2 激動劑的敏感性;⑤ 降低氣道高反應(yīng)性,。作用途徑:可通過靜脈,口服,吸入等不同途徑給藥,。對急性嚴(yán)重的哮喘發(fā)作首選靜脈使用琥珀酸氫化可的松或甲基強的松龍，病情緩解后改口服強的松,。皮質(zhì)激素吸入療法具有劑量小,、局部抗炎作用強、療效高和副作用少的優(yōu)點,。年幼兒應(yīng)配合儲霧罐吸入,。常用吸入布地奈德激素治療。

（2）β2 受體激動劑可通過激活腺苷酸環(huán)化酶增加細胞合成cAMP,使① 氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴張;② 穩(wěn)定肥大細胞膜;③ 增加氣道的粘液纖毛清除力;④ 改善呼吸肌的收縮力,。目前用沙丁胺醇溶液或氣霧劑,。尚有口服β2 受體激動劑如丙卡特羅,，而沙美特羅、福美特羅作為長效β2 受體激動劑與激素聯(lián)合應(yīng)用有效性得到證實,。

（3）茶堿的作用：① 對支氣管平滑肌有直接松弛作用,；② 改善氣道纖毛清除作用；③ 增強呼吸肌收縮力,；④ 興奮呼吸中樞,；⑤ 增強心肌收縮力。首劑3~5mg/kg＋GS.30ml~50ml,，在20~30 分鐘靜脈滴入,，每6~8 小時重復(fù),重癥： 0.6mg~0.9mg/kg/hX3h 維持，血濃度：5mg~15mg/ml, 如>20 mg/ml, 即發(fā)生不良反應(yīng),。注意茶堿的副作用,。

（4）抗膽堿藥物:溴化異丙托品霧化溶液：每1ml 含藥物250μg,≤2 歲125μg;>2歲250μg,用生理鹽水稀釋至2ml,每日3~4 次。

（5）白三烯受體拮抗劑:孟魯司特是一種有效的選擇性白三烯受體拮抗劑,，<6歲4mg/次,，6~14 歲5mg/次，>15 歲10mg/次,每日晚上一次,。

（6）抗生素：合并呼吸道細菌感染時,，可選擇適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>

（7）哮喘持續(xù)狀態(tài)處理

① 給氧：一般采用鼻導(dǎo)管給氧和面罩給氧，保持正常的氧分壓,。

② 補充液體和糾正酸中毒：用1/5 張含鈉液糾正失水,，防止痰栓形成。

③ 腎上腺皮質(zhì)激素：根據(jù)病情的輕重,，可選用氫化可的松5~10mg/kg 或甲基強的松龍每次1~2mg/kg,每6 小時1 次,，重復(fù)使用。

④ 支氣管舒張劑：沙丁胺醇溶液霧化吸入,，根據(jù)病情每隔20 分鐘吸入一次,，連續(xù)3-4 次。以后根據(jù)病情1-4 小時可重復(fù)吸入治療,；抗膽堿能藥物異丙托溴銨聯(lián)合沙丁胺醇,，療效及安全性已得到證實。

⑤ 維持水及酸堿平衡：開始按1/2~1/3 張含鈉液,，以后用1/4-1/5 張含鈉液維持,，一般補液量50ml~120ml/kg，見尿補鉀,。呼吸性酸中毒可通過改善通氣,，代謝性酸中毒可用碳酸氫鈉糾正。

⑥鎮(zhèn)靜劑：可用水合氯醛口服或魯米那肌肉注射,。

⑦機械通氣：應(yīng)用指征：a.持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難,；b.呼吸音減低到幾乎聽不到呼吸音或哮鳴音,；c.因過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限；d.意識障礙,，煩躁或抑制,，甚至昏迷；e.吸入40%氧紫紺無改善,；f.PaCO2≥8.6kPa(65mmHg),。

【預(yù)后】

與起病年齡、病情輕重,、病程長短,、治療方法及家族史有關(guān)。大多數(shù)經(jīng)過正規(guī)治療,，約20~80%兒童在青春期前后完全緩解,。

【預(yù)防】

預(yù)防哮喘的發(fā)作是支氣管哮喘現(xiàn)代治療的重要組成部分。主要的措施有：1)哮喘患兒的系統(tǒng)管理,；2)避免過敏原和誘發(fā)因素,；3)預(yù)防呼吸道感染；4)哮喘兒童的心理教育,。

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