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肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突及橈骨頭骨折被稱為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”,，是一種嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，文獻(xiàn)報道其預(yù)后不佳,，常合并殘留不穩(wěn)定,、肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及慢性疼痛,，發(fā)生率為25％～40％,。目前,，大部分學(xué)者認(rèn)可的診療常規(guī)包括：橈骨頭骨折固定或者置換，冠突骨折固定以及外側(cè)副韌帶復(fù)合體修補(bǔ)[6],。但對于肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的處理,，包括內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷的處理尚存在爭議,，有學(xué)者認(rèn)為修補(bǔ)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)是手術(shù)程序中的重要環(huán)節(jié),，但也有學(xué)者認(rèn)為其是手術(shù)程序中的最后一步且很少需要，必要時以肘關(guān)節(jié)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭纯伞?/span> Pugh等報告的一組病例中16％的患者需要行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ),，8％的患者需要使用外固定支架固定,。Zeiders和Patel報告的病例中2例需要單純行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)，12例需要同時行外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ)(33％),，21例患者需要使用外固定支架固定,。而Forthman等報告了22例手術(shù)治療肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的優(yōu)異效果，其中無一例需要行內(nèi)側(cè)副韌帶修補(bǔ),。Sotereanos等n11認(rèn)為對于術(shù)中骨性結(jié)構(gòu)固定以及外側(cè)副韌帶修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍殘留不穩(wěn)定的患者,，可以選擇采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ɑ蛘咛讲樾扪a(bǔ)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。Jeong等對于13例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者常規(guī)探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8例患者合并內(nèi)側(cè)副韌帶以及屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷,，其中7例為止點或起點撕脫，采用錨釘縫合后,，內(nèi)側(cè)副韌帶張力和肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以恢復(fù),。 肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶是肘關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，提供主要的抗外翻穩(wěn)定性,，可分為前束,、后束和橫束，其中前束起于肱骨內(nèi)上髁,，止于尺骨近端的高聳結(jié)節(jié),，是內(nèi)側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)(圖1)。屈肌一旋前圓肌復(fù)合體作為肘關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定裝置,，提供肘關(guān)節(jié)次要的抗外翻穩(wěn)定性(圖2),。07Driscoll等的研究認(rèn)為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”實際是后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的一種，對于嚴(yán)重患者(3B期,、3C期),，內(nèi)側(cè)副韌帶前束也伴有撕裂，加之伴隨的橈骨頭骨折,，引起肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重的外翻不穩(wěn)定,。有臨床研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷的患者，肘關(guān)節(jié)伸直位較屈曲位更加外翻不穩(wěn)定,。生物力學(xué)試驗亦證實肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”同時修補(bǔ)外側(cè)副韌帶復(fù)合體和內(nèi)側(cè)副韌帶能夠更好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的動力學(xué)機(jī)制,，其重要性不亞于骨性組織重建,。基于對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”損傷機(jī)制和生物力學(xué)的認(rèn)識,，我們認(rèn)為對于合并肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的患者,，術(shù)中一期修補(bǔ)能夠恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的即刻外翻穩(wěn)定性，有利于患者早期功能鍛煉,。 我們回顧性分析21例手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者的病歷資料，對肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)損傷的處理經(jīng)驗進(jìn)行歸納與總結(jié),，目的在于：(1)總結(jié)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)副韌帶及其合并損傷的發(fā)生概率及損傷類型,，(2)分析根據(jù)軟組織損傷分型指導(dǎo)手術(shù)治療的療效。 一,、一般資料 回顧性分析2010年2月至2012年4月治療的2l例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者病歷資料,，男17例，女4例,；年齡16～57歲,，平均37．6歲；左12例,，右9例,。損傷機(jī)制包括高處墜落傷15例、交通事故傷4例,、運動損傷2例,。急診在麻醉下予以手法復(fù)位，臨時固定,，收治入院后完善CT及MR檢查后,，全麻下行手術(shù)治療。 術(shù)前根據(jù)MR檢查結(jié)果將患者的韌帶損傷類型分為三型：(1)I型為單純外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷(圖3),，共11例,。(2)Ⅱ型為外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷，但連續(xù)性存在(圖4),，共6例,。(3)ⅢA型為外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束起、止點撕脫或體部斷裂,，連續(xù)性喪失,，1例；ⅢB型為ⅢA型損傷的同時再合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷(圖5),，共3例,。 二、手術(shù)方法 (一)I型韌帶損傷 術(shù)中橈骨頭骨折固定或者假體置換,，冠突骨折固定以及外側(cè)副韌帶復(fù)合體修補(bǔ)后,，無需對內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)予以處理,。 (二)Ⅱ型韌帶損傷 在上述處理之后，評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，存在明顯肘關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)定的患者,，首先檢查骨性結(jié)構(gòu)固定和外側(cè)副韌帶復(fù)合體修補(bǔ)的有效性，必要時予以翻修,；仍存在明顯不穩(wěn)定行內(nèi)側(cè)副韌帶探查修補(bǔ)術(shù)(2例),。 (三)Ⅲ型韌帶損傷 在采用肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)人路對于冠突骨折固定后，對于斷裂的內(nèi)側(cè)副韌帶前束進(jìn)行修補(bǔ),，對于起,、止點撕脫者采用錨釘予以縫合，對于體部斷裂者則采用“8”字縫合,，合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷也同時予以縫合修補(bǔ)(圖6),。 三、術(shù)后處理 術(shù)后采用肘關(guān)節(jié)可屈性支具將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲90,。,，前臂旋轉(zhuǎn)中立位。1周后在支具保護(hù)下開始被動屈伸肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練,，關(guān)節(jié)活動范圍30,。-1300，隨后逐漸擴(kuò)展至完全屈伸活動范圍,，并開始主動活動,。6周后去除支具，開始非持重功能鍛煉,。術(shù)后予口服吲哚美辛25 mg,，3次／d，6周,，預(yù)防異位骨化,。 四、隨訪及療效評估 術(shù)后所有患者定期門診預(yù)約隨訪,，隨訪時記錄患者的疼痛程度,、肘關(guān)節(jié)活動度、肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及功能,、術(shù)后并發(fā)癥,，常規(guī)攝X線片觀察關(guān)節(jié)對合關(guān)系、有無肘關(guān)節(jié)異位骨化以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。直至骨折愈合,、肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)進(jìn)入平臺期，末次隨訪時采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(the Mayo elbow perfor—mance score，MEPS)對患者予以評估,，>89分為優(yōu),，75-89為良，60-74為中,，<> 一,、臨床療效評價 所有患者術(shù)后隨訪平均12．4月(6-26個月)。術(shù)后末次隨訪時平均屈伸活動度為135．2,?！?0．20，平均伸直受限6．70±2．20,，平均屈曲142,。±11．0,。。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分平均為92分(85-100分),，17例患者功能為優(yōu),，4例為良，無中和差的病例,。 二,、并發(fā)癥 3例術(shù)后出現(xiàn)一過性尺神經(jīng)麻痹，均為手術(shù)探查修補(bǔ)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)病例,，予口服神經(jīng)營養(yǎng)藥物,，癥狀于3 d一2周內(nèi)逐漸恢復(fù)至正常。2例發(fā)生異位骨化,，但程度輕微,，患者無不適主訴，亦無需手術(shù)治療,。1例患者術(shù)后4周發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎,，經(jīng)保守治療無效后予手術(shù)探查，術(shù)中予瘢痕松解,，局部激素注射,，尺神經(jīng)皮下前置，術(shù)后患者癥狀緩解明顯,。 所有病例無肘關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)定,、脫位、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生,。6例患者X線片顯示輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),，其中3例主訴輕微疼痛，但對Et常生活沒有明顯影響；余15例未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。 一,、肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的分型與治療策略 以往文獻(xiàn)報道的肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的發(fā)生率并不高，但對于術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)明顯壓痛或有廣泛瘀斑的患者,，應(yīng)高度警惕肘內(nèi)側(cè)副韌帶及合并屈肌一旋前圓肌復(fù)合體的損傷,。近年來，隨著低場強(qiáng)MR技術(shù)的發(fā)展,，文獻(xiàn)報道其對于肘關(guān)節(jié)軟組織損傷包括韌帶,、肌肉、肌腱等具有極高的分辨率,。因此,，對于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，我們自2010年2月開始嘗試術(shù)前常規(guī)行肘關(guān)節(jié)MR檢查,，希望能夠在術(shù)前對于肘關(guān)節(jié)軟組織損傷進(jìn)行初步的全面評估,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷發(fā)生率約為47．6％，其中撕裂及部分損傷占60％,，完全斷裂或起,、止點撕脫占40％，術(shù)前MR檢查結(jié)果和術(shù)中評估結(jié)果吻合度達(dá)95％,。我們認(rèn)為術(shù)前MR檢查結(jié)果對于手術(shù)治療具有重要的指導(dǎo)意義,，根據(jù)MR檢查結(jié)果可以對肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的軟組織損傷進(jìn)行分型并指導(dǎo)治療。對于I型和大部分Ⅱ型韌帶損傷患者,，術(shù)中無需對內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修補(bǔ),，術(shù)后采用可屈性支具固定即可；但對于Ⅱ型韌帶損傷患者,，在骨折固定,、外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)修復(fù)后應(yīng)仔細(xì)評估肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對于明顯不穩(wěn)定的患者建議探查內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),。Ⅲ型韌帶損傷患者往往為起,、止點撕脫(75％)，應(yīng)常規(guī)采用前內(nèi)側(cè)入路探查修補(bǔ),，采用錨釘縫合有利于一期腱一骨愈合,，其力學(xué)強(qiáng)度優(yōu)于瘢痕愈合，同時可對合并的屈肌一旋前圓肌復(fù)合體損傷進(jìn)行修補(bǔ),，有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及早期功能鍛煉,。 二、根據(jù)軟組織損傷分型指導(dǎo)手術(shù)治療的療效分析 本研究的隨訪結(jié)果顯示,，所有患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動度都得到了較好的恢復(fù),，大部分患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)評分為優(yōu)，療效較以往文獻(xiàn)報道均有明顯提高。我們認(rèn)為其原因包括：(1)術(shù)中橈骨頭骨折固定或假體置換,、冠突骨折固定重建了骨性結(jié)構(gòu),，是肘關(guān)節(jié)獲得穩(wěn)定的基礎(chǔ)；(2)通過對外側(cè)副韌帶復(fù)合體以及內(nèi)側(cè)副韌帶的修補(bǔ),，肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和外翻不穩(wěn)定均可獲得糾正,，使肘關(guān)節(jié)正常動力學(xué)機(jī)制得以恢復(fù)；(3)在此基礎(chǔ)上,，術(shù)后早期開始主動功能鍛煉,，既有利于患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也可發(fā)揮肌肉的動力穩(wěn)定作用，進(jìn)一步糾正可能存在的殘留不穩(wěn)定狀況。 有學(xué)者質(zhì)疑內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)需要過多的軟組織剝離,，術(shù)中需要游離保護(hù)尺神經(jīng)，術(shù)后有發(fā)生遲發(fā)性尺神經(jīng)炎的可能但我們的研究表明,，采用前內(nèi)側(cè)入路暴露內(nèi)側(cè)副韌帶前束無需常規(guī)游離或前置尺神經(jīng)，術(shù)中在修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶時可能因牽拉尺神經(jīng)而導(dǎo)致的尺神經(jīng)一過性麻痹癥狀，術(shù)后很快緩解并消失，術(shù)后遲發(fā)性尺神經(jīng)炎發(fā)生率(1例,，16．6％)較既往文獻(xiàn)報道無明顯差異。 盡管文獻(xiàn)報道采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐τ趶?fù)雜的以及復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)骨折脫位具有較好的療效,，有利于維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以及同心圓性復(fù)位，使損傷的軟組織結(jié)構(gòu)瘢痕愈合,。但其操作相對復(fù)雜,，并發(fā)癥多，患者主觀接受程度差,，因此,，我們并不推薦作為肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的常規(guī)治療方法，而只作為一種補(bǔ)救措施或者適用于陳舊性病例及翻修手術(shù)患者,。Pugh等和Mckee等均報告了術(shù)后拆除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芎蟪霈F(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位的病例,，我們推測這可能和韌帶組織瘢痕愈合強(qiáng)度下降有關(guān)。我們的經(jīng)驗也證明通過對骨性結(jié)構(gòu)固定以及韌帶組織的修復(fù),，無需使用外固定支架即可使肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者獲得良好的即刻穩(wěn)定性,，在可屈性支具保護(hù)下早期即可開始功能鍛煉。 參考文獻(xiàn)（略） (收稿日期：2012-11—30) (本文編輯：馬宏慶) |
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