1.均拍攝雙側(cè)肘和腕關(guān)節(jié)X線片,，用透明模板估測所需人工橈骨頭假體的型號和大小,。

2.常規(guī)CT檢查，對復雜損傷行三維重建以了解骨折粉碎程度及分類,。按照O’Driscoll介紹的方法根據(jù)CT片對尺骨冠狀突骨折進行分型,。所有橈骨頭骨折均為Mason-Johnston分型Ⅳ型損傷。

3.行MRI檢查對軟組織損傷進行評估,。分型如下：

1.Kocher入路（圖3-84）：沿肱骨遠端外側(cè)嵴向下在肱三頭肌與肱橈肌之間,、后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間分離，將尺側(cè)腕伸肌向外側(cè)尺骨副韌帶復合體的上方牽開,，即可顯露肘關(guān)節(jié)的外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊,。外側(cè)尺骨副韌帶復合體對維持肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性非常重要，術(shù)中應(yīng)注意加強保護,。外側(cè)副韌帶一般均有嚴重的撕裂和松弛,，無須廣泛松解關(guān)節(jié)囊周圍組織即可獲得較理想的操作空間。

圖3-84　Kocher入路A.Kocher入路示意圖,；B.在肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間分離

在橈骨頭水平縱行分離橈側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶橈神經(jīng)運動支,，骨間后側(cè)神經(jīng)繞行橈骨頭，在顯露過程中應(yīng)注意保持前臂旋前位并避免切開旋后肌,，以保護此神經(jīng),。

2.修復順序：經(jīng)該入路由深至淺依次修復下列結(jié)構(gòu)：冠狀突骨折、橈骨頭骨折,、外側(cè)副韌帶,、伸肌總腱起點。

3.冠狀突骨折：將原先脫位的肘關(guān)節(jié)再次向后脫出,，并將尺骨近端稍向外側(cè)撬出,。

冠狀突Ⅰ型骨折：在冠狀突基底向尺骨背側(cè)鉆孔，將冠狀突骨折塊準確復位,，用不可吸收線或鋼絲以“抽拉”方式固定,。

冠狀突Ⅱ型骨折：如骨折塊較大，可用空心螺釘或普通螺釘,，經(jīng)肘關(guān)節(jié)的外側(cè)入路可以將螺釘由尺骨掌側(cè)向背側(cè)固定,；采取肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路時，從尺骨的前方直接固定,。

4.橈骨頭骨折的處理：

（1）橈骨頭切開復位內(nèi)固定：MasonⅠ型橈骨頭骨折,，可用Herbert螺釘或微型螺釘固定，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折用螺釘固定,。MasonⅡ型或完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，因橈骨頭已喪失一側(cè)完整的支撐，骨折累及橈骨頸部,，螺釘不能達到固定效果,，而建議采用微型鋼板固定，可選用商業(yè)化生產(chǎn)的橈骨頭頸解剖鋼板,，恢復橈骨頸部的支撐作用,。

螺釘固定后的尾部應(yīng)埋到軟骨下，絕不能超出軟骨表面，以免影響上尺橈關(guān)節(jié)的活動,。鋼板使用還必須注意以下問題：①鋼板必須置于橈骨頭的安全區(qū)內(nèi),，即上尺橈關(guān)節(jié)的非關(guān)節(jié)面部分,，具體為前臂中立位時,，橈骨莖突和Lister’S結(jié)節(jié)之間的區(qū)域。有學者更愿意選擇術(shù)中將前臂最大旋后,，上尺橈關(guān)節(jié)的后側(cè)緣稍偏外處作為安全區(qū)域開始的標志,，其范圍不能超過橈骨頭的1/3。鋼板固定后必須反復旋轉(zhuǎn)前臂,，檢查鋼板是否影響上尺橈關(guān)節(jié)的活動,。②安全區(qū)內(nèi)橈骨頭頸交界處的解剖變異很大，鋼板在塑形過程中應(yīng)避免人為造成骨折畸形愈合,，影響上尺橈關(guān)節(jié)的適配度,。

（2）橈骨頭置換術(shù)：Mason Ⅲ型橈骨頭骨折，關(guān)節(jié)面部分的粉碎骨塊超過3塊以上,，即需橈骨頭置換而非內(nèi)固定,。切除橈骨頭時，應(yīng)盡可能多地保留橈骨,。截頸平面應(yīng)平行于尺骨橈切跡的遠側(cè)邊緣,，且與橈骨干垂直。橈骨頭切除后應(yīng)仔細檢查肱骨小頭,、冠狀突,、尺骨橈切跡等結(jié)構(gòu)有無損傷，并反復沖洗去除碎骨屑,。行內(nèi),、外翻應(yīng)力試驗和橈骨牽拉試驗，以檢查評估側(cè)副韌帶,、骨間膜和下尺橈關(guān)節(jié)的損傷情況,。

用骨銼將骨斷端磨平，用髓腔銼擴髓,。用髓腔銼擴髓后,，選擇最大直徑的假體柄能獲得更大的即刻穩(wěn)定性，且有利于骨長入,。擴髓時只有使假體柄與橈骨頸部的皮質(zhì)充分接觸,，才能獲得最佳的穩(wěn)定性。擴髓和插入假體柄時,，因肱骨小頭阻擋影響操作,，須將橈骨近端向前外側(cè)牽拉。鉸刀(reamer)擴髓較髓腔銼擴髓更佳，可獲得更大的髓腔,，使用的假體柄至少可增大1mm,，并且能較少地造成頸部骨折；而初始的穩(wěn)定性兩種方法相似,。

假體選擇：收集全部的橈骨頭骨塊,，完整拼出橈骨頭的外形，以決定選擇假體的高度和直徑,。假體直徑過大,，則會導致尺骨橈切跡的邊緣負荷增加，肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外移,，從而影響前臂旋轉(zhuǎn)活動,；假體直徑過小，則會使上尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)點樣負荷,，導致關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)炎發(fā)生,。選用稍大的假體，可以防止發(fā)生旋轉(zhuǎn),。

假體的高度：應(yīng)該盡量與尺骨滑車切跡的高度一致,，寧低勿高，但無論高或低超過2mm是不能接受的,。假體的高度通常由切除的橈骨頭決定,，但準確選擇合適的假體高度在臨床操作中有一定難度，常會被過高估計,。

如橈骨頭假體過高,，導致肱橈關(guān)節(jié)過度填塞，引起肱骨小頭磨損,，肘關(guān)節(jié)屈曲受限,、僵硬和肘外側(cè)疼痛；如假體過短,，則導致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定和肱尺關(guān)節(jié)負荷增加,。橈骨頭短縮或過長超過2.5mm會引起肘關(guān)節(jié)運動軌跡和肱橈關(guān)節(jié)面壓力變化。

假體試模植入后,，檢查肘關(guān)節(jié)和前臂的活動度及穩(wěn)定性,，X線透視輔助檢查。（圖3-85）檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和尺骨的形態(tài)變化,。被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂時假體與周圍骨結(jié)構(gòu)或軟組織間不應(yīng)發(fā)生撞擊,，同時假體與肱骨小頭間應(yīng)有良好的接觸，且覆蓋橈骨近端使假體與肱骨小頭軟骨面之間維持2mm的距離,。假體的旋轉(zhuǎn)軸應(yīng)與橈骨一致,，以防止在假體柄的基底部產(chǎn)生剪切應(yīng)力而影響肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn),。

用打入器輕輕敲擊假體頭部使其充分插入，假體固定后再次被動活動肘關(guān)節(jié)和前臂,，觀察肘和前臂的活動范圍,，以判斷肘外翻的穩(wěn)定性。

圖3-85　橈骨頭骨折置換術(shù)前后X線片A,、B.橈骨頭骨折術(shù)前正側(cè)位,；C、D.行橈骨頭置換術(shù)后正側(cè)位

5.非骨性結(jié)構(gòu)損傷：

在肘部損傷“三聯(lián)征”患者的非骨性結(jié)構(gòu)損傷中,，肘關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)囊,、外側(cè)副韌帶和伸肌總腱的損傷必須修復；而肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷在大多數(shù)情況下無須修復,。如果發(fā)現(xiàn)外側(cè)入路固定后肘關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)定或術(shù)前合并尺神經(jīng)損傷，可再做肘內(nèi)側(cè)切口修復肘關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)副韌帶,，加用鉸鏈式外固定支架,，增加肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路：可處理冠狀突骨折,、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和尺神經(jīng)損傷,。切口起自內(nèi)上髁，向前斜行跨過肘前橫紋,；將屈肌起點向下牽開,，可見肱動靜脈和正中神經(jīng)及深面的肱肌，肱肌向外牽開或劈開,，可以顯露尺骨冠突,。

6.尺骨鷹嘴骨折：如果合并尺骨鷹嘴骨折，用肘后入路進行處理,。

7.關(guān)閉切口：沖洗傷口,，放置引流管，修補關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶,，但不要縫合過緊,，否則將影響前臂旋轉(zhuǎn)。

均采用石膏托予以屈肘90°位,、旋前位固定,。術(shù)后1周開始允許限制性的肘關(guān)節(jié)被動活動，上午,、下午各1次,，其余時間仍予石膏固定。

術(shù)后3～4周骨質(zhì)基本愈合,，即去除石膏外固定,，僅用三角巾懸吊保護,，并可進行限制性的肘關(guān)節(jié)主動活動。

進行肘關(guān)節(jié)早期康復訓練時,，應(yīng)該盡量避免在前臂旋后位進行功能活動,，肘關(guān)節(jié)的活動范圍要控制在30°～120°，同時避免肘關(guān)節(jié)完全伸直和過度屈曲,。

1.骨水泥型假體的缺點：最主要的問題就是植入后很難取出,，因為人工橈骨頭假體最容易出問題，且術(shù)中最難判斷的是長度,，往往要反復X線透視后進行調(diào)整,，而骨水泥型假體植入后幾乎沒有再調(diào)整的可能；而橈骨頭假體最重要的功能是早期提供一個支撐物,，以利于恢復早期的穩(wěn)定性,，并讓周圍韌帶等軟組織更好地愈合，甚至不需要和橈骨之間有完全牢固的固定,；假體柄過長,，對于操作空間很小的肘關(guān)節(jié)而言，操作困難,。

2.環(huán)狀韌帶并非必須修復的組織,，如果骨性的不穩(wěn)定或外側(cè)尺骨副韌帶損傷所致的肱橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，靠單純修復或重建環(huán)狀韌帶并不能解決問題,，即所謂“軟不治硬”,。

3.對于肘關(guān)節(jié)周圍的韌帶，包括內(nèi),、外側(cè)副韌帶,，新鮮損傷時如需修復均是以縫合為主，至多進行緊縮修復,，晚期因韌帶殘端瘢痕化或消失才考慮自體或異體肌腱重建,。

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