腹腔鏡技術(shù)最初出現(xiàn)時只是作為一種診斷工具，隨著科技進步和醫(yī)療水平的提高,，目前已發(fā)展成不可或缺的一種治療手段,。因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清晰,、術(shù)后恢復(fù)快,、療效確切等優(yōu)點，腹腔鏡技術(shù)已越來越多地替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù),。然而,，作為一種外科治療方法，腹腔鏡手術(shù)本身也存在一定的風(fēng)險,，可能伴有大血管損傷,、內(nèi)臟損傷、氣體栓塞,、氣胸,、血腫等并發(fā)癥。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥現(xiàn)狀
   根據(jù)不同的文獻報告,，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率差異比較大,。法萊坎普（Fahlenkamp）等在總結(jié)多個醫(yī)療中心的2407例腹腔鏡手術(shù)后報告，總的并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%,。凱洛格（Kellogg）等調(diào)查單中心的894例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn),，13.2%（118例）的患者出現(xiàn)并發(fā)癥。除泌尿外科之外,，婦產(chǎn)科,、普外科等領(lǐng)域亦有關(guān)于腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的研究結(jié)果報告。
    腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥可分為與二氧化碳氣腹相關(guān)和與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥,，前者主要包括高碳酸血癥,、氣胸和氣體栓塞等，后者主要是各種操作造成的損傷,，例如血管損傷,、臟器損傷等。
    泌尿系統(tǒng)的器官主要位于腹膜后,，在施行腹腔鏡手術(shù)時有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后腔兩種途徑,，前種途徑手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率稍高，尤其是內(nèi)臟器官損傷,。
    血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的最常見并發(fā)癥,，其中大血管損傷屬嚴重并發(fā)癥，處理不當可致患者失血過多而休克,，甚至死亡,。此外，在氣腹環(huán)境下,，氣體可由傷口進入血液引起氣體栓塞,，造成嚴重后果。

不同途徑手術(shù)導(dǎo)致大血管損傷的差異
    在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中,，經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)造成的損傷存在一定差異,。
    首先，就損傷概率而言,，有文獻報告,，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)更易損傷血管和內(nèi)臟器官，但尚無前瞻性隨機對照研究對二者行具體的比較性分析,。
    其次,，筆者認為這兩種途徑手術(shù)易損傷的血管不同，經(jīng)腹腔途徑手術(shù)更易造成腸系膜血管損傷,，而經(jīng)腹膜后途徑更易造成腎蒂血管損傷,。
    另外，在兩種途徑手術(shù)中,，建立氣腹時氣腹針和第一個trocar（注：腹腔鏡穿刺套管）的穿刺部位,、與鄰近大血管的關(guān)系均明顯不同；在建立氣腹后,，器械操作空間內(nèi)可能觸及的血管亦存在一定差異,。但無論何種途徑都有損傷下腔靜脈和腹主動脈的風(fēng)險。
    蒂埃爾（Thiel）等報告,，在247例經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)中,，5例（2.0%）患者發(fā)生6處大血管損傷,，受損血管包括下腔靜脈（4處）、腰靜脈 （1處）和性腺靜脈（1處）,。梅蘭尼（Meraney）等報告,，在404例經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)中，7例（1.7%）發(fā)生血管損傷,，分別位于腎靜脈（3 例）,、腎上腺靜脈（2例）、腎動脈（1例）和下腔靜脈（1例）,。上述研究在一定程度上反映了不同途徑腹腔鏡手術(shù)血管損傷的差異,。

導(dǎo)致大血管損傷的原因
    腹腔鏡手術(shù)中的大血管損傷可能由以下原因造成：腹腔鏡技術(shù)本身的特殊性，主要體現(xiàn)在套管穿刺傷,；術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度,；手術(shù)選擇病例的難易程度。
　 

大血管損傷的處理
    當腹腔鏡手術(shù)發(fā)生大血管損傷時,，應(yīng)立即評估出血嚴重程度,，并依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，決定是否須開放止血,。如血管損傷嚴重,、出血較快、術(shù)者經(jīng)驗不足,，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為 開放手術(shù)以確?；颊呱踩Ｓ绕涫菤飧贯樅偷谝粋€trocar穿刺導(dǎo)致的出血,，因尚未引入腹腔鏡而無法及時判斷出血部位和程度,，常須及時轉(zhuǎn)行開放手術(shù)。腹腔鏡下對較輕微出血可使用明膠海綿填塞或增加氣腹壓力止血,，根據(jù)情況也可用鈦夾,、Hem-o-lok結(jié)扎夾、Endo-GIA吻合系統(tǒng),、腹腔鏡用 Allis鉗鉗夾后腹腔鏡下縫合等方法,。以下簡要介紹筆者處理腹腔鏡下大血管損傷的經(jīng)驗。
    1992年1月～2010年5月,，筆者所在醫(yī)院泌尿外科行腹腔鏡手術(shù)6300余例,，發(fā)生下腔靜脈損傷9例（0.14%），原因是電鉤及超聲刀切割,，切口大小為0.2～1.2 cm,。術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血后以吸引器和持針器配合尋找切口，以3/0微喬線行精確間斷或連續(xù)縫合。9例損傷均在腹腔鏡下完成修補,，平均用時20.6分鐘（5～45分鐘）,，失血量184.4 ml（25～900 ml）。術(shù)后8例患者無并發(fā)癥,，1例出現(xiàn)小的腦梗塞灶,，可能為氣體栓塞造成，術(shù)后當天表現(xiàn)為部分意識喪失,、言語不清、雙上肢活動障礙,，經(jīng)積極治療1周后意識完全恢復(fù),，6周后語言、上肢完全恢復(fù),。值得一提的是,，出現(xiàn)合并癥的腎上腺切除患者，術(shù)中下腔靜脈切口無明顯出血,，因此雖然切口較大（1.2 cm）但未被及時發(fā)現(xiàn),，直到二氧化碳過多入血患者血氧、血壓下降時才被發(fā)現(xiàn),，可能是由于氣腹壓力明顯高于下腔靜脈內(nèi)壓造成,，這提醒醫(yī)師須提高警惕。

大血管損傷的預(yù)防
    研究者一直在探尋如何將大血管損傷風(fēng)險降至最低,，尤其是在氣腹針和第一個trocar穿刺時,，是采用閉合法還是開放法為爭論焦點之一。有研究顯示開放 法更好,，但亦有研究表明二者無明顯差別,。根據(jù)筆者個人經(jīng)驗，對經(jīng)腹腔途徑,，開放法相對較安全,，而對經(jīng)腹膜后途徑，兩者無明顯差異,。器械改進,、手術(shù)步驟改良 也對降低血管損傷等并發(fā)癥有重要意義。
    當然,，任何器械和手術(shù)都是由術(shù)者操作的,，術(shù)者的經(jīng)驗和技巧是決定手術(shù)成功與否的最主要因素。現(xiàn)階段,，施行腹腔鏡手術(shù)的術(shù)者應(yīng)具有良好的開放手術(shù)基礎(chǔ),，熟悉解剖結(jié)構(gòu)與層次，接受系統(tǒng)的正規(guī)腹腔鏡培訓(xùn)，并根據(jù)自身水平合理選擇手術(shù)病例,，術(shù)中遇到困難或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時應(yīng)考慮及時轉(zhuǎn)為開放手術(shù),，以保證患者生 命安全為第一要務(wù)。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前詳細評估手術(shù)難度,，并作相應(yīng)準備,，仔細研究影像資料以掌握病灶情況及解剖變異，為手術(shù)成功打下堅實基礎(chǔ),。

總結(jié)
    雖然大血管損傷在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率較低,，但無法完全避免，一旦發(fā)生則可能導(dǎo)致失血過多,、氣體栓塞等嚴重后果,，甚至危及患者生命。其發(fā)生原因多樣,，主要是穿刺傷和操作損傷,，手術(shù)難度越高，血管損傷風(fēng)險越大,。隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛開展,，大血管損傷這一嚴重并發(fā)癥越來越受到重視。研究者一直在探尋如何降低其發(fā)生率,、發(fā)生后如何正確有效處理,，以最大限度地減少對患者的傷害。相信隨著醫(yī)療器械改進,、技術(shù)提高以及廣泛的經(jīng)驗交流和積極的思考,，腹腔鏡手術(shù)既能充分發(fā)揮其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點,，又能變得更加安全,。