作者：江波

來源：醫(yī)學(xué)界麻醉頻道

圍手術(shù)期病人的液體管理是十分重要的,，因?yàn)槭中g(shù)的病人術(shù)前要禁食,，術(shù)后也要禁食，同時(shí)還有術(shù)中出血失液等問題,，故內(nèi)環(huán)境紊亂是十分容易發(fā)生的,，我們必須要高度重視！

手術(shù)病人同時(shí)存在幾種液體的丟失,，通常,，我們通過估計(jì)或測定各種成分丟失量來實(shí)施平衡補(bǔ)液。晶體液中含有小分子的離子,，有或沒有葡萄糖,。膠體液中含有一些分子量較高的物質(zhì)，如蛋白質(zhì)和多糖多聚體（如5%蛋白質(zhì)和6%羥乙基淀粉）,。膠體液能在血管內(nèi)存留3—6h(晶體液僅能存留30min左右),，因而可以更好的維持血漿滲透壓。

術(shù)中液體管理首先應(yīng)根據(jù)手術(shù)范圍來評估病人的血管內(nèi)容量狀態(tài),。對術(shù)前已存在容量不足者,，均應(yīng)在術(shù)前予以糾正。皮膚黏膜干燥,、尿量減少、心動過速,、低血壓或神志模糊等都是術(shù)前容量不足的表現(xiàn),。此外，對于容量欠缺的患者,，應(yīng)充分考慮麻醉藥可能引起的血管擴(kuò)張,、心肌抑制和靜脈回流減少,，繼而導(dǎo)致低血壓甚至循環(huán)衰竭。

術(shù)中液體治療必須補(bǔ)充以下各部分：

（1）   術(shù)前丟失量：

主要是由于禁食導(dǎo)致的液體缺失,，一半按照每小時(shí)生理需要量與禁食時(shí)間的乘積來計(jì)算,。

每小時(shí)生理需要量取決于病人的體重：

第1個(gè)10公斤體重（0~10kg）： 4ml/kg

第2個(gè)10公斤體重（11~20kg）:2ml/kg

其后的每公斤體重（>21kg）:1ml/kg

例如：65公斤的患者禁食12h，他的總累計(jì)缺失量為：

第1個(gè)10公斤體重（0~10kg）： 4ml/kg×10kg=40ml

第2個(gè)10公斤體重（11~20kg）:2ml/kg×10kg=20ml

其后的每公斤體重（>21kg）:1ml/kg×45kg=45ml

總計(jì)=105ml

故術(shù)前丟失量為：105ml/h×12h=1260ml

此外,，還應(yīng)加上術(shù)前額外丟失量,，如嘔吐、腹瀉或由于發(fā)熱引起的不感蒸發(fā)量增加,，將這些與計(jì)算所得的術(shù)前丟失量相加得術(shù)前累計(jì)丟失量,，其中一半液體應(yīng)在術(shù)前予以補(bǔ)充，剩余部分于手術(shù)開始后2~3h補(bǔ)充完畢,。

（2）   術(shù)中液體丟失量：

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致第三間隙液體丟失與蒸發(fā)性液體丟失,。第三間隙液體丟失是指液體轉(zhuǎn)移至無功能間隙或者隱性間隙內(nèi)。而術(shù)中液體蒸發(fā)量則取決于手術(shù)暴露時(shí)間的長短與暴露面積的大小,。術(shù)中應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小來估計(jì)所需補(bǔ)液量,。

小創(chuàng)傷手術(shù)：4ml/(kg·h)

中創(chuàng)傷手術(shù)：6ml/(kg·h)

大創(chuàng)傷手術(shù)：8ml/(kg·h)

（3）   失血量：

正如前文所述，晶體液輸注后迅速與血管外平衡,，只有三分之一所輸液體能留在血管內(nèi),，因此，每失1ml血需3ml的等張平衡鹽溶液來補(bǔ)充,。

補(bǔ)液的同時(shí),，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測心率、血壓和尿量[正常為0.5~1.0ml/(kg·h)],并以此來指導(dǎo)進(jìn)一步的液體治療,。對清醒患者,，容量不足生理表現(xiàn)為代償性的血管收縮與心動過速。通過機(jī)體的代償,，可以掩蓋血容量的缺失,，直至丟失量達(dá)到血容量的10%~20%。而麻醉可以減弱或抑制這些生理反射,，從而使術(shù)中容量評估愈發(fā)復(fù)雜,。

（4）   麻醉因素導(dǎo)致血管擴(kuò)張引起的相對血容量不足

麻醉藥物可引起不同程度的血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量減少,。為了維持循環(huán)穩(wěn)定和組織灌注在正常范圍,，應(yīng)根據(jù)不同個(gè)體、麻醉方法和藥物,，評估容量不足的程度,，及時(shí)補(bǔ)充晶體液和膠體液以維持有效循環(huán)血量。若單純采用晶體液補(bǔ)充，需要量可能比較大,，同時(shí)也可能導(dǎo)致術(shù)后組織水腫,，在想要達(dá)到相同擴(kuò)容效果時(shí)，膠體液更為快速和有效,。術(shù)中補(bǔ)液有效對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害,，保證了組織灌注滿意和器官功能正常。應(yīng)盡量避免補(bǔ)液不足引起的隱匿性低血容量以及補(bǔ)液過多引起的外周組織水腫和心功能不全,。圍手術(shù)期液體管理是每一個(gè)麻醉醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)重視的關(guān)鍵環(huán)節(jié),。