中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

　  王英偉　左云霞　李師陽(yáng)　連慶泉（共同執(zhí)筆人/負(fù)責(zé)人）　姜麗華　張建敏　曾睿峰（共同執(zhí)筆人）

目　錄

概述

小兒液體管理特點(diǎn)

圍手術(shù)期輸液

圍手術(shù)期輸血

一,、概　述

小兒圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，液體輸入過(guò)多或不足,，未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)紊亂,，均可引起諸多問(wèn)題，且較成人更易危及生命,。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)2009年《小兒圍術(shù)期液體和輸血管理指南》,，并根據(jù)患兒特點(diǎn),，特制定本指南,。

本指南將涉及以下內(nèi)容：

1、各年齡組兒童液體生理需要量的計(jì)算方法

2,、小兒圍術(shù)期體液缺乏的評(píng)價(jià)和糾正

3、各年齡組兒童術(shù)中液體治療的推薦意見

4,、圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血的建議

二,、小兒液體管理特點(diǎn)

要實(shí)現(xiàn)嬰幼兒液體的正確管理，就必須了解小兒的生理特點(diǎn)以及伴隨其生長(zhǎng)發(fā)育所發(fā)生的變化,。

（一）體液總量和分布

人體大部分由體液組成,，胎兒期到兒童期的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，機(jī)體體液的比例發(fā)生著巨大的變化,。年齡越小,，體液所占體重比例越大，主要是間質(zhì)液量的比例較高,，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例與成人相近（表35-1）,。

小兒體液成分與成人相似，唯新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀,、氯,、磷和乳酸偏高,， 血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低,，細(xì)胞內(nèi),、外液的化學(xué)成分見表35-2。

（三）各年齡組體液代謝的特點(diǎn)

1,、新生兒　出生后的最初幾天內(nèi),，水的丟失可使體重下降 5％～15％。出生第1天的液體需要量相對(duì)較低,，數(shù)天后液體丟失及需求相對(duì)增加,，每日水轉(zhuǎn)換率（100ml/kg）亦明顯高于成人（35ml/kg），體液總量,、細(xì)胞外液和血容量與體重之比均大于成人（表35-3）,。

新生兒心血管代償能力差，兩側(cè)心室厚度相近,，液體過(guò)荷易出現(xiàn)全心衰,。體液丟失過(guò)多，易致低血容量,、低血壓,，嚴(yán)重者可使肺血流量減少，引起低氧血癥和酸中毒,，致使動(dòng)脈導(dǎo)管開放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán),。

新生兒腎臟發(fā)育尚未完善,，腎小球?yàn)V過(guò)率僅為成人的 15％～30％,，腎小管未充分發(fā)育，腎臟維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差,。

2,、嬰兒期　對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍然較差，雖然發(fā)生全心衰的幾率比新生兒小,，但仍易發(fā)生心衰,。腎臟對(duì)水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力較差,。嬰兒體內(nèi)液體不足時(shí),，易致代謝性酸中毒和高滲性脫水。

3,、幼兒期　機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平,，在不同前、后負(fù)荷情況下,，維持正常心輸出量的能力以及腎小球的濾過(guò)率和腎小管的濃縮功能已與成人接近,，對(duì)液體的管理與成人相似,。

三、圍術(shù)期輸液

小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量）,，補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量,，維持電解質(zhì)、血容量,、器官灌注和組織氧合正常,。

（一）術(shù)前評(píng)估

擇期手術(shù)的患兒，因術(shù)前禁食多有輕度液體不足,。減少禁食時(shí)間,，術(shù)前2h飲用清飲料，可以讓患兒更舒適并使機(jī)體不缺水,，這對(duì)于嬰幼兒更為重要（詳見禁食指南）,。

嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻,、伴有胸,、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性的血容量的丟失和第三間隙的液體轉(zhuǎn)移。術(shù)前有發(fā)熱,、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水,。嬰幼兒可通過(guò)觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對(duì)失水程度進(jìn)行粗略評(píng)估（表35-4）,。兒童體重減輕是判斷脫水的良好指征,。進(jìn)一步的生化檢查將有助于確定脫水的性質(zhì)：低滲性（血漿滲透濃度＜280 mOsm/L，血鈉＜130 mmol/L）,、等滲性（血漿滲透濃度280～300mOsm/L,，血鈉130～150 mmol/L）或高滲性（血漿滲透濃度＞310mOsm/L，血鈉＞150 mmol/L）,。

（二）輸液量的確定

1,、維持性輸液　補(bǔ)充生理需要量，可根據(jù)體重,、熱卡消耗和體表面積計(jì)算,。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重?zé)峥ㄏ暮腕w表面積計(jì)算。手術(shù)期間根據(jù)患兒體重按小時(shí)計(jì)算（表35-5）,。

例如：15kg小兒　每小時(shí)水需要量＝(4×10)+(2×5)＝50 ml/kg

每日水需要量＝(100×10)+(50×5)＝1250 ml/24h 正常條件下每代謝1kcal 熱量需1ml水,，因此，清醒兒童的熱卡和水消耗是相等的,。10kg 以下嬰兒對(duì)于熱卡的生理需要量為100 cal/(kg· d),，其中50％用于維持基礎(chǔ)代謝，另50％用于生長(zhǎng)發(fā)育,。10kg 以上嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育減緩,，熱卡需要相應(yīng)減少為50 cal/(kg· d),，即1000 cal+50 cal/(kg· d)。20kg 以上生長(zhǎng)進(jìn)一步減緩,，熱卡需要減至25cal/(kg· d),，即1500 cal+25 cal/(kg· d)。臨床治療時(shí)須參考計(jì)算結(jié)果并根據(jù)患兒對(duì)液體治療的反應(yīng)決定治療方案：

 （1）足月新生兒（胎齡＞36周）出生后最初幾天會(huì)正常丟失占體重10％～ 15％的水分,，液體的維持需要量減少（表35-6）,；

（2）足月新生兒在出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10％葡萄糖2～3ml/（kg· h)或40～80ml/(kg· d)；

（3）＜2kg的早產(chǎn)兒液體治療推薦至少4ml/(kg· h)或100ml/(kg· d),，并應(yīng)每日監(jiān)測(cè)體重和電解質(zhì),，及時(shí)確定治療方案；

（4）兒童出現(xiàn)以下情況時(shí)液體維持需要量增加：發(fā)熱（體溫每升高1℃,，熱卡消耗增10％～12％）,、多汗、呼吸急促,、代謝亢進(jìn)（如燒傷）,、處于暖箱中或光照治療中的兒童，失水量將明顯增加,，在計(jì)算需求量時(shí)應(yīng)考慮,；

（5）PICU中處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)和吸入加濕氣體的患兒，液體維持量是否需減少意見尚不統(tǒng)一,，多數(shù)認(rèn)為不會(huì)影響液體的維持量,。

2、補(bǔ)充性輸液　補(bǔ)充不正常的失水,，包括消化液丟失（腹瀉,、嘔吐、胃腸引流等）,、手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部液體丟失或失血,。

（1）補(bǔ)充因術(shù)前禁食引起的缺失量按禁飲時(shí)間計(jì)算需補(bǔ)充的缺失量，即生理需要量×禁飲時(shí)間,。計(jì)算得出缺失量，在手術(shù)第1 個(gè)小時(shí)補(bǔ)充半量,，余下液量在隨后2 小時(shí)內(nèi)輸完,；

（2）補(bǔ)充不同手術(shù)創(chuàng)傷引起的液體丟失（如體腔開放、漿膜下液體積聚等）,，一般小手術(shù)2ml/(kg· h),、中等手術(shù)4ml/(kg· h)和大手術(shù)6ml/(kg· h)，腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg· h),。

（三）輸液種類的確定

圍手術(shù)期可供選擇的液體包括晶體液和膠體液,，應(yīng)根據(jù)患兒的需要,，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進(jìn)行選擇（表35-7）,。通常,，小兒圍手術(shù)期使用無(wú)糖等張平衡鹽溶液（balanced electrolyte solutions，BEL）是比料理想的,，而較小的嬰幼兒可以酌情使用含1％ ～2％葡萄糖的平衡鹽溶液,，當(dāng)手術(shù)中失液、失血較多時(shí)應(yīng)增補(bǔ)膠體液,，可選用白蛋白等血液制品或羥乙基淀粉,、明膠類等血漿代用品。

1,、低滲性補(bǔ)液　原則上維持性補(bǔ)液可選用輕度低滲液,，如 0.25％～0.5％氯化鈉溶液。但大量輸注容易導(dǎo)致術(shù)后低鈉血癥,，甚至引起腦損傷,。

2、等滲性補(bǔ)液　等滲液的丟失繼發(fā)于創(chuàng)傷,、燒傷,、腹膜炎、出血和消化道的液體丟失,，術(shù)中所有的體液丟失都應(yīng)以等滲溶液（林格氏液,、復(fù)方電解質(zhì)溶液或生理鹽水）補(bǔ)充。

3,、葡萄糖液　大多數(shù)兒童對(duì)手術(shù)刺激有高血糖反應(yīng),，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過(guò)程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液,，但要注意以下幾點(diǎn)：

（1）多數(shù)患兒術(shù)中給予無(wú)糖溶液,，注意監(jiān)測(cè)血糖；

（2）低體重兒,、新生兒或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖（1％～2.5％葡萄糖）維持液,，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖；

（3）早產(chǎn)兒,、膿毒癥新生兒,、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營(yíng)養(yǎng)的兒童，術(shù)中可用2.5％～5％葡萄糖溶液,，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水平,，避免單次靜注高滲葡萄糖液；

（4）術(shù)前已輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液。

（四）輸液注意事項(xiàng)

1,、小兒輸液的安全范圍小,，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小,，兩者絕對(duì)值的差更?。挥?jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物（包括抗生素）在內(nèi)的液量,。

　  2,、補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但小兒圍手術(shù)期輸液時(shí)要注意控制輸液速度及輸入液量,，建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用輸液泵控制或選用帶有計(jì)量的輸液器,。

3、術(shù)中如出現(xiàn)尿量減少,、心動(dòng)過(guò)速,、低血壓或末梢灌注不良等血容量不足的癥狀，應(yīng)積極進(jìn)行補(bǔ)充容量治療,。

4,、短小擇期手術(shù)的患兒，一般情況良好,，輸液不是必須,；患兒手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)給予靜脈輸液,。

5,、膠體液也是藥物，對(duì)膠體的選擇,，尤其羥乙基淀粉的使用要慎重,，對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒,，5％的白蛋白仍是比較好的選擇,。

6、根據(jù)患兒病情緩危,、嚴(yán)重程度等具體情況,，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化輸液。

7,、大手術(shù)盡量做到目標(biāo)導(dǎo)向治療,，根據(jù)患兒對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)及時(shí)對(duì)補(bǔ)液量和速度作出調(diào)整。

 （五）監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

1,、健康小兒行擇期手術(shù)前無(wú)需檢測(cè)血清電解質(zhì)。

2,、術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的兒童,，術(shù)前（無(wú)論擇期或急癥手術(shù)）都需要檢測(cè)血清電解質(zhì),。

3、尿量能較好地提示輸液是否適宜,，至少應(yīng)能維持1ml/(kg· h)的尿量,。

4、應(yīng)注意監(jiān)測(cè)收縮壓的變化,，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè),。

5、嬰幼兒前囟飽滿度,、皮膚彈性和粘膜濕潤(rùn)度可作為評(píng)估容量是否充分的參考依據(jù),。

6、需要時(shí),，應(yīng)測(cè)定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等。

四,、圍手術(shù)期輸血

（一）術(shù)前估計(jì)

擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L）,，低于此標(biāo)準(zhǔn)，麻醉危險(xiǎn)性增加,。貧血患兒應(yīng)在糾正貧血后進(jìn)行擇期手術(shù),，某些貧血患兒需行急癥手 術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞,。輸注4ml/kg 的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L,。 預(yù)計(jì)術(shù)中出血量可能達(dá)血容量 10％或以上者，術(shù)前應(yīng)查血型并充分備血,。 對(duì)低血容量及/或術(shù)中可能需大量輸血者,，應(yīng)預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管。

（二）血容量估計(jì)（EBV）

了解血容量以及失血量對(duì)小兒尤為重要,，同樣容量的失血對(duì)小兒的影響明顯高于成人,，如1000g 的早產(chǎn)兒，失血45ml 已相當(dāng)于其循環(huán)血容量的50％(表35-8),。

小兒術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量,，但小兒失血量的精確估計(jì)較困難，可采用紗布稱量法,、手術(shù)野失血估計(jì)法（注意防止低估失血量）等估計(jì)失血量,，應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量,，術(shù)中可使用簡(jiǎn)易紅細(xì)胞比積和血紅蛋白測(cè)定,，確定丟失紅細(xì)胞的情況；心動(dòng)過(guò)速、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和中心-外周溫度差是較可靠的參考體征,。

應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)（腹腔,、胸腔）積血。小嬰兒的某些診斷性抽血,，可能會(huì)造成明顯的失血,，應(yīng)限量。

（四）術(shù)中輸血

1,、術(shù)中應(yīng)根據(jù)患兒年齡,、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)等決定是否輸血,。

2,、嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量,，因此,，失血操作一開始就必須積極,、快速,、等量地輸血或適量的膠體液（如羥乙基淀粉或5％白蛋白）,。

3、通常將25％作為血細(xì)胞比積可接受的下限,，患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系 統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心病患兒）,，需較高的血細(xì)胞比積，以保證組織的氧供,。