|
靜脈血栓癥(vein thromboembolism,，VTE)是包括下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis,，DVT)和肺栓塞(Pulmonary thromboembolism，PE)在內(nèi)的一種血栓栓塞性疾病,。DVT是指下肢深靜脈腔內(nèi)血液的病態(tài)凝結(jié),，這種血塊可留在原位，或移至肺動(dòng)脈導(dǎo)致PE。PE與DVT是同一疾病發(fā)展的不同階段和其在不同部位的兩種臨床表現(xiàn),，二者統(tǒng)稱VTE,。VTE因其具有高發(fā)生率、高致殘率和高病死率的特點(diǎn),，已成為患者和醫(yī)護(hù)人員面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題,。VTE的發(fā)生不僅會(huì)增加患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用，還會(huì)引起肺栓塞,、猝死等嚴(yán)重后果,，導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡率及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡率增加,，脊柱外科也應(yīng)對(duì)此提高警惕,。就脊柱外科在圍手術(shù)期防治患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的有關(guān)問(wèn)題，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科王冰教授作了回答,。 
脊柱外科圍手術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥高發(fā)的原因是什么,？ 任何因素引起血液瘀滯或者流速減慢、血液高凝狀態(tài),、靜脈壁血管內(nèi)皮損傷都是VTE形成的三大要素,，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性因素由遺傳變異引起,，如蛋白C缺乏,、抗凝血酶缺乏等，臨床上常以患者反復(fù)發(fā)作的VTE為主要表現(xiàn),。繼發(fā)危險(xiǎn)因素包括后天獲得的多種病理生理異常,，由疾病特征決定。脊柱外科圍手術(shù)期患者VTE高發(fā)主要由其繼發(fā)性因素引起,，具體如下：(1)圍手術(shù)期活動(dòng)減少,、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床、肢體制動(dòng)或癱瘓等引起血液瘀滯或者流速減慢,；(2)金屬材料的植入,、藥物、創(chuàng)傷后組織因子釋放,、外源性凝血系統(tǒng)激活等引起血液高凝狀態(tài),；(3)脊柱外傷、局部手術(shù)操作等因素引起靜脈壁血管內(nèi)皮損傷,。脊柱外科圍手術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施有哪些? VTE的預(yù)防措施主要包括基礎(chǔ)預(yù)防,、物理預(yù)防、藥物預(yù)防三大類,。臨床上常根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,，如Caprini、Padua 、Autar等對(duì)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并分級(jí),，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)單獨(dú)或綜合采取基礎(chǔ)預(yù)防,、物理預(yù)防、藥物預(yù)防中的一種或多種措施可以有效預(yù)防VTE的發(fā)生,，預(yù)防措施具體如下：①常規(guī)進(jìn)行VTE知識(shí)宣教,，鼓勵(lì)患者多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；②鼓勵(lì)患者多做關(guān)節(jié)活動(dòng),，多做腓腸肌和股四頭肌主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng),，促進(jìn)血液循環(huán)；③手術(shù)操作應(yīng)輕柔精細(xì),，減少靜脈血管內(nèi)皮損傷,；⑥術(shù)中或術(shù)后合理補(bǔ)液,，避免脫水導(dǎo)致血液高凝。(2)物理預(yù)防措施： ①梯度彈力襪：是一種醫(yī)用彈力襪,，將這種具有彈力壓縮的長(zhǎng)襪套于腳踝至小腿或大腿處,，壓力最高處為腳踝，由下往上壓力逐級(jí)遞減,，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流,。因其無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉,、使用方便和易于被患者接受的特點(diǎn).已成為目前臨床上最常用的物理預(yù)防措施,。 ②足底靜脈泵：是一種模仿性的“生理性足泵”，通過(guò)模擬人類自然行走時(shí)足底形成的瞬間脈沖壓力促進(jìn)下肢靜脈回流,。 ③間歇充氣壓力泵：主要通過(guò)對(duì)多腔氣囊有順序的反復(fù)充氣,，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的擠壓,，促進(jìn)靜脈血液和淋巴的流動(dòng)及改善微循環(huán)的作用,，加速肢體組織液回流。 ④肌肉的電刺激可引起肌肉收縮,，模擬肌肉泵促進(jìn)血液回流,。 藥物預(yù)防可能增加傷口滲出，甚至增加脊髓內(nèi)出血及硬膜外血腫等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防VTE形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊,，抗凝藥物包括：①低分子肝素：皮下注射，使用方便,，可根據(jù)體重調(diào)整劑量,。嚴(yán)重出血并發(fā)癥減少,，較安全，一般無(wú)須常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能變化,；②Xa因子抑制劑：可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥,，其治療劑量較穩(wěn)定，無(wú)須常規(guī)血液監(jiān)測(cè),。與低分子肝素相比,，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，卻不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn),。分為間接X(jué)a因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉),、直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)、維生素K抑制劑(如華法林),。1)藥物預(yù)防禁忌證：活動(dòng)性出血及凝血功能障礙,、骨筋膜室綜合征、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷,、活動(dòng)性消化道潰瘍,、先兆流產(chǎn)、產(chǎn)后惡性高血壓,、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能損害及對(duì)肝素過(guò)敏者,、血小板低于20×109/L,、類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。2)藥物預(yù)防注意事項(xiàng)：藥物使用過(guò)程中只能使用一種藥物,，不能相互替換,；低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎損害者,；在執(zhí)行椎管內(nèi)置管操作(如手術(shù),、操作等)前、后短時(shí)間內(nèi),，應(yīng)避免使用抗凝藥物,，并注意抗凝藥物停藥及拔管時(shí)間；使用抗凝藥物前需評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)并簽署抗凝藥物使用同意書(shū),。（未完,，待續(xù)） 教授、主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師,。現(xiàn)任中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科主任，脊柱外科研究室主任,，湖南省衛(wèi)生225工程學(xué)科帶頭人,。擔(dān)任中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專業(yè)委員會(huì)青年委員會(huì)副主任委員；中國(guó)醫(yī)促會(huì)骨科疾病防治委員會(huì)脊柱內(nèi)鏡學(xué)組副主任委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)專委會(huì)微創(chuàng)融合學(xué)組副組長(zhǎng),；中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脊柱微創(chuàng)專委會(huì)常委暨經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)研究組副主任委員,；中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)脊柱外科專業(yè)委員會(huì)脊柱畸形學(xué)組副組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組委員,；中國(guó)骨科菁英會(huì)脊柱創(chuàng)始會(huì)員和執(zhí)委,；中國(guó)SICOT骨科分會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組常務(wù)委員；國(guó)際側(cè)方入路手術(shù)學(xué)會(huì)中國(guó)部副主任委員,；AOSpine中國(guó)部講師,；中國(guó)脊柱脊髓雜志常務(wù)編委；國(guó)際The Spine Journal 和Spine雜志中文版編委,；湖南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)脊柱脊髓專委員主任委員,；湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)常委；湖南省遺傳學(xué)會(huì)常務(wù)理事,；白求恩公益基金會(huì)骨科基層教育委員會(huì)常委和手術(shù)指導(dǎo)專家等職,。擅長(zhǎng)內(nèi)鏡微創(chuàng)脊柱外科和各類復(fù)雜脊柱畸形的矯治。在國(guó)家級(jí)和國(guó)際核心刊物上以第一作者和通訊作者發(fā)表論文100余篇,，SCI論文30余篇,主編和參編專著10余部,，主持國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng)。您的聲音我們在聽(tīng),， 您的疑惑我們關(guān)心,， 如果您有百思不得其解之處， 歡迎在此留下您的問(wèn)題,， 屆時(shí)會(huì)在后續(xù)推文中為您答疑,。 來(lái)源：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科 王冰 |
