作者：李賀

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見,，其病因有很多，幾乎涉及呼吸系統(tǒng)疾病的各個(gè)領(lǐng)域,，從普通感染到腫瘤,，從免疫病血管炎到間質(zhì)疾病都可以引起發(fā)熱。而目前臨床醫(yī)師對其的診療存在較大的誤區(qū),，有些醫(yī)生病因未加區(qū)分,，就不適當(dāng)?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M(jìn)行診斷性治療,。而另一些則缺乏適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療的意識，究其根本,，是缺乏此類疾病的規(guī)范化診療所致,，因此，發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識專家組特制定本共識供臨床醫(yī)師參考,，目的是加強(qiáng)臨床醫(yī)師處理此類疾病的能力,，減少誤診。

（一）強(qiáng)調(diào)了首先判斷感染性和非感染性疾病的重要性

除感染性疾病可出現(xiàn)肺部陰影之外,，非感染性疾病如肺水腫,、肺癌、急性呼吸窘迫綜合征,、肺不張,、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥,、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤等,，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影，致使鑒別診斷困難,。臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴肺部陰影誤診為肺炎,，尤其是一些老年人或入住ICU的重癥患者，常因合并肺不張,、肺水腫或肺栓塞等而被誤診為肺炎，臨床誤診率約為17%~26%.

共識中強(qiáng)調(diào)首先必須進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷,，判斷其屬于感染性疾病還是非感染性疾病,，避免誤診及治療不當(dāng)。除應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,、體格檢查外,，共識中還指出了外周血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）,、降鈣素原（procalcitonin, PCT）等感染性指標(biāo)可以協(xié)助進(jìn)行判斷,，其中PCT是目前用于判斷細(xì)菌感染與否的重要標(biāo)志物，非感染性炎癥性疾?。ㄈ缃Y(jié)締組織疾病,、痛風(fēng)等） PCT水平一般不增加或輕微增加，病毒感染可輕微升高,，一般不超過0.1 μg/L,而細(xì)菌感染時(shí)則可明顯升高,。

（二）進(jìn)一步為感染性疾病和非感染性疾病提供了診斷思路

對患者進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷后，共識中還為此兩類疾病提供了診斷思路,。

1,、對于感染性疾病,，因肺是人體中與外界接觸最為密切的開放性器官，所以成了感染性疾病最常發(fā)生的部位,，并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致,。所以共識指出應(yīng)首先判斷肺部感染是原發(fā)、繼發(fā)及有否累及其他器官,，尤其是重癥患者,，應(yīng)通過詳細(xì)的體檢、影像學(xué),、血培養(yǎng),、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染。還需注意隱匿部位的感染,，如骨關(guān)節(jié),、鼻竇、中耳,、腸道憩室和肛周感染等導(dǎo)致肺炎的可能,。

如診斷為肺炎，則必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評價(jià),，以決定是門診治療或住院治療,，甚至入住ICU.目前有許多評分系統(tǒng)可用于肺炎嚴(yán)重程度的評估，常用有中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),、CURB-65,、CRB-65、PSI,、SMART-COP及IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等,，本共識推薦用CURB-65進(jìn)行評價(jià)。

對于肺部感染性疾病,，確定其病原體是無比重要的,，在經(jīng)驗(yàn)性治療之前應(yīng)評估可能的病原體，共識指出可根據(jù)流行病學(xué)資料,、是否存在感染某種病原體危險(xiǎn)因素,、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)等推測可能的病原體,。見表1,、2.

接下來就是在經(jīng)驗(yàn)性治療過程中確定感染病原體。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng),，如果合并有胸腔積液,，則應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查。血清學(xué)檢測中肺炎支原體,、衣原體,、嗜肺軍團(tuán)菌抗體,，血清病毒抗體，G試驗(yàn),、GM試驗(yàn)等可作為參考依據(jù),。共識還特別指出有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：（1）經(jīng)驗(yàn)性治療無效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無效時(shí),；（2）懷疑特殊病原體感染,，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時(shí)；（3）免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無效時(shí),；（4）需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者,。

2、關(guān)于非感染性疾病的診斷,，多系統(tǒng)疾病可在肺部有不同表現(xiàn),，然而特異性的胸部CT特點(diǎn)，可縮小診斷范圍,。共識建議進(jìn)行胸部CT檢查,，通常胸部CT平掃即可，如懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可直接行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）,?？上雀鶕?jù)胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類鑒別，最后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷,。見表3.

（三）共識制定了感染性和非感染性肺部疾病的鑒別診斷流程

此次共識特別為發(fā)熱伴肺部陰影制定了鑒別診斷流程,，如下圖。

臨床上發(fā)熱伴肺部陰影較為常見,，且病因繁多,，需進(jìn)行細(xì)致的個(gè)體化鑒別診斷分析，明確病因,，然后針對性治療。共識制定的流程圖提供了清晰的思路,，為臨床醫(yī)師做出準(zhǔn)確判斷提供了有力依據(jù),。