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文章來(lái)源:中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(03): 169-176 作者：發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組
發(fā)熱伴肺部陰影在臨床很常見(jiàn)，可由感染性和非感染性疾病中多種病因引起,，因此,，對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者首先應(yīng)鑒別其病因，才能采取正確的對(duì)策,。目前臨床上存在的誤區(qū)是對(duì)這些患者的病因未加區(qū)分,，就不適當(dāng)?shù)厥褂每垢腥舅幬镞M(jìn)行診斷性治療，導(dǎo)致耐藥選擇性壓力增加及非感染性疾病的診斷和治療延誤等問(wèn)題,。另一方面,，適當(dāng)?shù)脑缙诮?jīng)驗(yàn)性抗感染治療可明顯改善肺炎患者的預(yù)后,，也可驗(yàn)證肺炎的診斷。因此,，臨床實(shí)踐中應(yīng)平衡患者的利益和風(fēng)險(xiǎn)后,，再?zèng)Q定對(duì)發(fā)熱伴肺部陰影患者是否要試驗(yàn)性抗感染治療。以上問(wèn)題的處理與相關(guān)技能的掌握是臨床醫(yī)生不可缺少的重要本領(lǐng)之一,。因此,，發(fā)熱伴肺部陰影鑒別診斷共識(shí)專家組特制定本共識(shí)供臨床醫(yī)師參考。對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者,，本共識(shí)建議按以下步驟進(jìn)行分析和診斷,。
一、鑒別病變是感染性還是非感染性 肺部感染是發(fā)熱伴有肺部陰影最常見(jiàn)的原因,，因此,，臨床醫(yī)生在處理時(shí)，首先要分析患者的發(fā)熱,、肺部陰影是否由于感染導(dǎo)致的,，如肺炎、肺膿腫,、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張并感染等,。以細(xì)菌性肺炎為例，除影像學(xué)表現(xiàn)的浸潤(rùn)性陰影是新出現(xiàn)或增大外,，多伴有咳嗽,、咳膿性痰及肺部實(shí)變或出現(xiàn)干濕性啰音，也可有意識(shí)障礙和胸痛等癥狀和體征,，實(shí)驗(yàn)室檢查多表現(xiàn)為末梢血白細(xì)胞升高和核左移,、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化。但有些肺炎患者(尤其老年人肺炎)可沒(méi)有咳嗽,、咳痰或白細(xì)胞升高,，約30%的患者入院時(shí)并無(wú)發(fā)熱。在病原學(xué)方面,，有50%以上社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)患者臨床上未能檢出病原體[1,2],。因此，在某些情況下,，沒(méi)有發(fā)熱和呼吸道癥狀時(shí)也不能完全排除肺炎的診斷,，同時(shí)，鑒別肺部陰影是否為新出現(xiàn)或增大有時(shí)也會(huì)有困難,，尤其在有慢性肺疾病,、缺少近期影像學(xué)對(duì)照的情況下。另外，非感染性疾病如肺水腫,、肺癌,、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張,、肺栓塞,、肺嗜酸粒細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織疾病或血液病的肺部浸潤(rùn)等,，同樣可有發(fā)熱和肺部陰影,，致使鑒別診斷困難[3]。因此,，臨床上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)將非感染性疾病的發(fā)熱伴肺部陰影誤診為肺炎,，尤其是一些老年人或入住ICU的重癥患者，常因合并肺不張,、肺水腫或肺栓塞等而被誤診為肺炎，臨床誤診率約為17%～26%[3,4,5],，如以尸檢肺組織病理結(jié)果作為肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，評(píng)價(jià)ICU中機(jī)械通氣患者用臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score, CPIS)診斷肺炎的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以肺部浸潤(rùn)影,、發(fā)熱,、膿性痰、外周血白細(xì)胞升高3項(xiàng)中的2項(xiàng)作為肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),，其診斷的敏感度和特異度分別為69%和75%,；而以CPIS評(píng)分>6分作為肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷的敏感度和特異度則為77%和42%[6],。由此可見(jiàn),，迄今尚無(wú)敏感度和特異度均理想的肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此,，對(duì)于發(fā)熱伴肺部陰影的患者,，首先必須進(jìn)行個(gè)體化鑒別診斷，避免誤診及治療不當(dāng),。
除應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集,、體格檢查外，下述感染相關(guān)指標(biāo)和標(biāo)志物可能對(duì)區(qū)分感染性或非感染性肺部病變的診斷有一定幫助,。
1．外周血白細(xì)胞 如白細(xì)胞≥10×109/L多為細(xì)菌感染,，但嚴(yán)重感染時(shí)白細(xì)胞也可明顯降低。病毒,、支原體,、衣原體、結(jié)核和真菌感染時(shí)可正常、輕度升高或降低,。外周血嗜中性粒細(xì)胞中是否有較多桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞出現(xiàn),，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單但十分有意義的檢查，但自從'血常規(guī)'自動(dòng)化測(cè)定以來(lái)受到忽視,。本共識(shí)認(rèn)為,，在常規(guī)顯微鏡下檢測(cè)嗜中性粒細(xì)胞桿狀核和(或)幼稚細(xì)胞的比例，對(duì)鑒別感染或非感染疾病,，特別是觀察抗感染治療效果仍有重要意義,，但白血病等血液惡性腫瘤除外。
2．C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,，CRP) 肺炎時(shí)CRP水平比非感染性肺部疾病者明顯升高[7],，可作為肺炎的診斷參考。不同研究建議的診斷肺炎的CRP閾值有所差別,，一般認(rèn)為CRP升高超過(guò)正常值上限的3倍可作為肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[8],。應(yīng)特別注意，CRP在某些非感染性病變也可升高,，如風(fēng)濕性疾病,、心血管疾病、腫瘤性疾病及腹腔手術(shù)后等,，應(yīng)注意鑒別,。
3．降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是目前用于判斷細(xì)菌感染與否的重要標(biāo)志物。非感染性炎癥性疾病(如結(jié)締組織疾病,、痛風(fēng)等)血清PCT水平一般不增加或輕微增加,，病毒感染可輕微升高，一般不超過(guò)0.1 μg/L,，而細(xì)菌感染時(shí)則可明顯升高[9,10],。因此，PCT水平可用于評(píng)估細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗感染藥物的使用,。當(dāng)PCT水平<0.1 μg/l時(shí),，認(rèn)為沒(méi)有細(xì)菌感染的可能，pct水平在0.25～0.5="" μg/l時(shí),，存在細(xì)菌感染的可能,，pct水平="">0.5 μg/L時(shí)，細(xì)菌感染的可能性進(jìn)一步增大[10,11],。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化,，還可以作為評(píng)估抗感染治療效果及確定抗感染治療療程的參考指標(biāo)之一[9,10,11]。以PCT水平指導(dǎo)抗感染藥物在感染性疾病中的使用,，可縮短療程,，降低抗感染藥物的暴露率[10,11,12,13,14],。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道PCT水平在革蘭陰性菌感染患者比革蘭陽(yáng)性菌感染患者更高,，可供參考[15],。
對(duì)于懷疑為非細(xì)菌感染的患者，可酌情選擇病毒學(xué),、真菌學(xué),、血清抗原和抗體等相關(guān)特異性檢查。
二,、肺部感染性疾病的臨床診斷思路 (一)判斷肺部感染是原發(fā),、繼發(fā)及有否累及其他器官 1．原發(fā)性肺炎累及其他部位 肺是人體中與外界環(huán)境接觸最密切的開(kāi)放性器官之一，是感染性疾病最常發(fā)生的部位,。臨床上應(yīng)該重視的是,，肺炎也可累及其他器官或系統(tǒng)，如引起胸腔積液,、菌血癥或膿毒癥,、腦膜炎等。如肺炎并發(fā)胸腔積液,，其病死率可增加3.4～7倍[16],；肺炎并發(fā)膿毒癥時(shí)呼吸衰竭的發(fā)生率可達(dá)41.4%[17]。 Henriksen等[17]調(diào)查1 713例膿毒癥患者,，發(fā)現(xiàn)其中1 077例(62.9%)是下呼吸道感染所導(dǎo)致的，肺炎并發(fā)膿毒癥的病死率明顯升高,。因此,，對(duì)于肺炎患者，尤其是重癥患者,，應(yīng)通過(guò)詳細(xì)的體檢,、影像學(xué)、血培養(yǎng),、胸腔積液和腦脊髓液等檢查確定有否并發(fā)其他部位的感染,。
2．肺外感染引起的肺炎 并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原體所致，有些繼發(fā)于肺外感染,，如感染性心內(nèi)膜炎,、皮膚軟組織化膿性感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等導(dǎo)致的菌血癥或膿毒癥,，可引起血行播散性肺炎,、肺膿腫。肝膿腫,、膈下膿腫等肺部鄰近器官或部位的感染也可波及肺部,。臨床上還需注意隱匿部位的感染,，如骨關(guān)節(jié)、鼻竇,、中耳,、腸道憩室和肛周感染等導(dǎo)致肺炎的可能。
(二)肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 診斷為肺炎的患者,，必須進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià),，以決定是門(mén)診治療或住院治療，甚至入住ICU,。目前有許多評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肺炎的嚴(yán)重程度,，根據(jù)嚴(yán)重程度決定患者接受治療的場(chǎng)所、治療方案及預(yù)后評(píng)估,。對(duì)于住院與否的決定應(yīng)考慮評(píng)分系統(tǒng)中的所有危險(xiǎn)因素,，因?yàn)檫@些因素均經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析篩選出來(lái)的，有助于對(duì)嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷[1],。
目前常用的評(píng)分系統(tǒng)有中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),、CURB-65、CRB-65,、PSI,、SMART-COP及IDSA/ATS重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)等[18,19,20,21,22]?？筛鶕?jù)條件選擇使用,，本共識(shí)推薦用CURB-65。
(三)評(píng)估可能的病原體 由于痰,、氣道分泌物和血培養(yǎng)等結(jié)果的時(shí)滯性以及半數(shù)以上CAP患者未能檢出病原體,，而臨床抗感染治療要求在4～6 h內(nèi)進(jìn)行[1]。因此,，在經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)評(píng)估可能的病原體,，才能使初始治療適當(dāng)、合理,、有效,。臨床上可根據(jù)流行病學(xué)資料、是否存在感染某種病原體危險(xiǎn)因素,、臨床表現(xiàn),、影像學(xué)特點(diǎn)等推測(cè)可能的病原體。
1．根據(jù)流行病學(xué)資料：我國(guó)城市CAP,、醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)[23,24]和其他肺部感染性疾病的常見(jiàn)病原體見(jiàn)表1,。無(wú)論CAP還是HAP，我國(guó)與國(guó)外報(bào)道的病原譜均有所不同[1,25],。參考本地區(qū),，尤其是本醫(yī)院的流行病學(xué)資料對(duì)評(píng)估病原體更有價(jià)值,。如果是肺外感染引起的肺炎，則要參考相關(guān)流行病學(xué)資料,。 
目前,，呼吸道病毒在CAP患者的檢出率增加，這些病毒多大程度上與CAP有關(guān)或其存在是否使患者更易于患細(xì)菌性肺炎仍不清楚(表1),。臨床上需注意病毒性肺炎的可能性,，尤其在特定病毒感染流行季節(jié)[1]。
肺結(jié)核是我國(guó)最常見(jiàn)的傳染病之一,，發(fā)病率高,，常被誤診為細(xì)菌性肺炎，臨床鑒別診斷時(shí)應(yīng)特別加以注意,。
2．特定的病原感染危險(xiǎn)因素：當(dāng)患者合并相應(yīng)基礎(chǔ)疾病或有這些感染危險(xiǎn)因素時(shí),，在評(píng)估可能的病原體時(shí)，需把這些因素考慮在內(nèi),。肺炎患者易感病原體的危險(xiǎn)因素見(jiàn)表2[18,21,25],。 
3．根據(jù)影像學(xué)特征：一般來(lái)說(shuō)，僅憑影像學(xué)表現(xiàn)很難明確區(qū)分是哪種特定的病原體,，但可以縮小鑒別范圍,，而且個(gè)別病原體可出現(xiàn)相對(duì)特殊的影像學(xué)改變。大葉性肺炎主要見(jiàn)于肺炎鏈球菌,；當(dāng)大葉實(shí)變伴有葉間裂膨隆時(shí)提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能,；當(dāng)病變表現(xiàn)類似肺水腫改變時(shí)應(yīng)考慮病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性細(xì)菌性肺炎病灶多見(jiàn)于雙肺下葉和近后背肺野,；而病變累及上肺葉且為雙側(cè)時(shí),，以非典型病原體及肺結(jié)核分枝桿菌相對(duì)多見(jiàn)；同時(shí)出現(xiàn)肺空洞及胸腔積液的CAP則可能為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)肺炎和軍團(tuán)菌肺炎,。
病毒性肺炎多見(jiàn)于<>
肺結(jié)核多發(fā)生在上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段,，病理改變的多態(tài)性,，即浸潤(rùn)、增殖,、干酪,、纖維鈣化病變可同時(shí)存在，而致影像表現(xiàn)多樣化,，病變變化較慢,，易形成空洞和播散病灶。
4．不同病原體導(dǎo)致的肺部感染有其相應(yīng)的臨床特點(diǎn),，了解這些特點(diǎn)有助于評(píng)估可能的病原體,，進(jìn)而選擇合理的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,。下述不同病原體肺炎的臨床特點(diǎn)可供參考[1,26]：(1)細(xì)菌性肺炎：起病急驟，可有膿毒性休克表現(xiàn),，較少有上呼吸道癥狀,，或先有上呼吸道疾病繼而急性加重(提示病毒和細(xì)菌重疊感染)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L或≤6×109/L,，桿狀核升高,；影像學(xué)有呈節(jié)段性密度增高影或肺葉實(shí)變；血清PCT≥0.25 μg/L,。(2)支原體或衣原體肺炎：無(wú)上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn),，年輕人多發(fā)，可有聚集性發(fā)病,，持續(xù)干咳超過(guò)5 d以上且沒(méi)有急性加重表現(xiàn),；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或稍高,，血清PCT≤0.1 μg/L,；影像學(xué)病變可出現(xiàn)在上葉或雙側(cè)，間質(zhì)改變較實(shí)質(zhì)病變更常見(jiàn),。(3)軍團(tuán)菌?。号R床和影像表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎或其他細(xì)菌性肺炎相似。前驅(qū)癥狀為頭痛,、肌痛,、乏力和食欲減退?？赏话l(fā)高熱(常有相對(duì)緩脈),、畏寒，咳嗽,、呼吸困難,、胸痛。肺外癥狀突出,，如頭痛,、意識(shí)障礙、嗜睡,、肌肉痛,、關(guān)節(jié)痛、腹瀉,、惡心或嘔吐,。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多而淋巴細(xì)胞相對(duì)減少，肝腎功能損害,，低鈉血癥和低磷血癥等,。血清PCT≥0.25 μg/L,，尿軍團(tuán)菌抗原陽(yáng)性。胸部影像學(xué)為斑片狀滲出影進(jìn)展到實(shí)變影,，與一般細(xì)菌性肺炎相似,，可伴有胸腔積液。(4)病毒性肺炎：無(wú)上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn),，有相關(guān)流行病學(xué)史,，上呼吸道癥狀明顯；胸部影像學(xué)可表現(xiàn)為斑片狀密度增高影,，密度較淡,，雙側(cè)多見(jiàn)；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏陨?，血清PCT≤0.1 μg/L。流感暴發(fā)期間,，流感病毒可成為CAP的主要原因,，少數(shù)為原發(fā)病毒性肺炎，多數(shù)為病程后期并發(fā)細(xì)菌性肺炎,。(5)肺結(jié)核：無(wú)上述支持細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn),，咳嗽、咳痰2周以上,，或痰中帶血,、午后潮熱、倦怠乏力,、盜汗,、食欲減退和消瘦。胸部影像學(xué)病變多在肺尖后段,、背段和后基底段,，呈多態(tài)性陰影。血白細(xì)胞正?；蜉p度升高,，ESR增快，血清PCT不高,。
(四)病原學(xué)檢查 1．歐美及我國(guó)社區(qū)獲得性肺炎指南[18,21,27,28]建議，在門(mén)診治療的輕,、中度CAP患者不必強(qiáng)制性進(jìn)行病原學(xué)檢查,，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效時(shí)才考慮。住院患者則需要常規(guī)進(jìn)行呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查和血培養(yǎng),，如果合并有胸腔積液,，則應(yīng)留取胸腔積液標(biāo)本做病原學(xué)等檢查,。
有創(chuàng)性病原診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者：(1)經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗感染藥物1次以上仍無(wú)效時(shí),；(2)懷疑特殊病原體感染,，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；(3)免疫抑制宿主罹患肺炎經(jīng)抗感染藥物治療無(wú)效時(shí),；(4)需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者[21],。
2．血清學(xué)檢查：該項(xiàng)檢查創(chuàng)傷性小、方便快捷,，費(fèi)用相對(duì)較低,，可以作為臨床上評(píng)估可能病原體的參考依據(jù)。目前常用的有以下方法：(1)血清肺炎支原體,、衣原體,、嗜肺軍團(tuán)菌抗體：急性期和恢復(fù)期IgG抗體有4倍或以上變化可以診斷；單份血清IgM增高可供參考,，但陽(yáng)性率低,。(2)血清病毒抗體：原發(fā)感染的依據(jù)為：①雙份血清比較，特異性IgG由陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性,；②病毒特異性IgM抗體的出現(xiàn),；③急性期與恢復(fù)期雙份血清中特異性IgG抗體呈4倍以上變化。(3)γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay,，IGRA)：目前有2種較為成熟的IGRA方法,，即結(jié)核桿菌特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)(A.TB)檢測(cè)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)技術(shù)(T-spot.TB)檢測(cè)，我國(guó)臨床常用的是后者,，結(jié)果不受卡介苗接種及免疫抑制狀態(tài)影響,，對(duì)病因鑒別有幫助，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其診斷結(jié)核的敏感度為88%～90%,，特異度為86%～93%[29,30],。國(guó)內(nèi)10項(xiàng)研究結(jié)果的Meta分析顯示，T-spot.TB診斷結(jié)核的敏感度和特異度分別為88%和89%[31],，其不足之處在于無(wú)法區(qū)分活動(dòng)性和潛伏性MTB感染,，因此其陰性結(jié)果對(duì)排除MTB感染意義更大。(4)1,，3-β-D-葡聚糖(1,，3-β-D-glucan，G試驗(yàn))：對(duì)診斷侵襲性真菌感染有參考價(jià)值,，其敏感度,、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為70%～93%、77%～90%,、52%～84%和75%～98%[32,33,34,35],。陽(yáng)性結(jié)果可早于影像學(xué)異常的出現(xiàn)，對(duì)侵襲性真菌感染的早期診斷有幫助,，血漿G試驗(yàn)水平可隨病情而動(dòng)態(tài)變化,，對(duì)判斷病情和療效有一定意義[32]。需注意可發(fā)生假陽(yáng)性的情況,，如血液透析,、輸注白蛋白及丙種球蛋白等血液制品、使用β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物及檢驗(yàn)標(biāo)本處理欠佳等[35,36,37],。接合菌和隱球菌感染G試驗(yàn)陰性,。(5)半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)：主要用于曲霉感染的輔助診斷[38],，其敏感度和特異度在不同人群中不盡相同,，血液惡性腫瘤患者其敏感度為70%，特異度為92%,；造血干細(xì)胞移植患者其敏感度為82%,，特異度為86%；實(shí)體器官移植患者敏感度僅為22%,，特異度為84%[39],。用支氣管肺泡灌洗液(BALF)行GM檢測(cè)，與血清相比敏感度可從38%提高到92%,，提示對(duì)肺曲霉病患者BALF可作為GM檢測(cè)的首選標(biāo)本[40],。β-內(nèi)酰胺類抗感染藥物如哌拉西林/他唑巴坦是GM檢測(cè)假陽(yáng)性的常見(jiàn)原因，其他可引起假陽(yáng)性結(jié)果的還包括使用環(huán)孢素,、用平衡鹽液作為支氣管肺泡灌洗收集液,、多發(fā)性骨髓瘤等[34,35]。
3．抗原檢測(cè)：(1)尿肺炎鏈球菌抗原：陽(yáng)性率為77%～88%,，有助于肺炎病原學(xué)診斷,，但假陽(yáng)性率也較高[1,41,42]；(2)尿軍團(tuán)菌抗原：目前臨床測(cè)定的是嗜肺軍團(tuán)菌血清1型尿抗原,。建議中重度肺炎患者均應(yīng)檢測(cè)尿軍團(tuán)菌抗原,，其敏感度和特異度分別為74%和99%[43,44]；(3)隱球菌莢膜多糖抗原：肺隱球菌病患者血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性率<><>[45,46],；(4)病毒抗原：住院肺炎患者20%～40%病毒抗原陽(yáng)性,，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)價(jià),，約20%的細(xì)菌性CAP同時(shí)感染病毒[1,2],。
三、肺部非感染性疾病的臨床診斷思路 發(fā)熱伴肺部陰影常見(jiàn)的非感染性疾病包括肺癌、血液系統(tǒng)疾病,、結(jié)締組織疾病、間質(zhì)性肺疾病,、血管炎,、過(guò)敏性肺炎、放射性肺炎,、肺水腫及肺栓塞等,。因胸部X線平片能提供的鑒別診斷信息有限，建議進(jìn)行胸部CT檢查,，通常胸部CT平掃即可,，如懷疑肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可直接行CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)?？上雀鶕?jù)胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類鑒別,，最后結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果明確診斷。
非感染性肺部陰影根據(jù)肺組織病變解剖部位可分為以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹?、以血管病變?yōu)橹骱鸵蚤g質(zhì)病變?yōu)橹鞯?類疾病[47],。根據(jù)病變解剖部位的不同，考慮不同疾病的可能性,。
(一)以氣腔(或肺實(shí)質(zhì))病變?yōu)橹鞯募膊?/span> 1．隱源性機(jī)化性肺炎(COP) 胸部CT典型表現(xiàn)是單側(cè)或雙側(cè)胸膜下的實(shí)變影,，以雙下肺為主，常有支氣管充氣征,；此外還可表現(xiàn)為磨玻璃影及'反暈征',；CT動(dòng)態(tài)觀察可發(fā)現(xiàn)病灶呈游走性?；颊叱Ｓ袛?shù)周以上的中,、高熱，伴干咳氣促,。病變部位的組織病理活檢是最終確診的'金標(biāo)準(zhǔn)',。糖皮質(zhì)激素治療有效。
2．其他 表現(xiàn)為氣腔病變?yōu)橹鞯倪€有嗜酸粒細(xì)胞性肺炎,、肺腺癌,、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)、脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP),、過(guò)敏性肺炎和肺泡蛋白沉積癥等,，除了嗜酸粒細(xì)胞性肺炎、過(guò)敏性肺炎可有發(fā)熱外,，其他多數(shù)臨床上無(wú)發(fā)熱,。
(二)以血管病變?yōu)橹鞯募膊?/span> 1．CTPA是確診肺栓塞的重要手段，可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、遠(yuǎn)端血管不顯影等直接征象及胸膜下楔形實(shí)變影,、盤(pán)狀肺不張,、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等間接征象?；颊呖捎泻粑щy,、胸痛和咯血'三聯(lián)征'，也可有發(fā)熱,，嚴(yán)重者有暈厥,、休克等。典型病理生理改變?yōu)槿腿?低血壓,、低氧血癥,、低碳酸血癥，肺動(dòng)脈壓高,、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差高,、pH值高)。血清D-二聚體檢測(cè),、深靜脈血管超聲是否發(fā)現(xiàn)血栓形成及核素肺通氣灌注顯像對(duì)肺栓塞的診斷有輔助作用,。
2．其他，如抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)血管炎(包括肉芽腫性多血管炎,、嗜酸性肉芽腫性多血管炎和顯微鏡下多血管炎),、大動(dòng)脈炎、貝赫切特病(Behcet disease)和藥物性血管炎等,。
(三)以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯募膊?/span> 1．結(jié)締組織疾病相關(guān)間質(zhì)性肺病(CTD-ILD) CT表現(xiàn)為以胸膜下和雙下肺為主,、彌漫分布的磨玻璃影、網(wǎng)格狀影及不規(guī)則的條索影,，可伴有局部小片狀實(shí)變和牽拉性支氣管擴(kuò)張,，但少見(jiàn)蜂窩肺改變?；颊叱Ｓ蟹磸?fù)發(fā)熱,、皮疹、關(guān)節(jié)痛,、口腔潰瘍,、脫發(fā)等表現(xiàn)，血清抗核抗體譜及補(bǔ)體水平的檢測(cè)對(duì)診斷有較大意義,。肺組織病理改變?yōu)榉翘禺愋蚤g質(zhì)性肺炎,、尋常型間質(zhì)性肺炎和機(jī)化性肺炎，發(fā)生率與結(jié)締組織疾病種類相關(guān),。糖皮質(zhì)激素治療有效[48],。
2．其他 如特發(fā)性肺纖維化,、結(jié)節(jié)病、急性間質(zhì)性肺炎,、放射性肺炎,、塵肺、藥物所致肺間質(zhì)損傷等,。
部分肺部非感染性疾病主要臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)表3,。感染性和非感染性肺部疾病的鑒別診斷流程見(jiàn)圖1。 
圖1 感染性和非感染性肺部疾病的鑒別診斷流程
綜上所述,，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)發(fā)熱伴肺部陰影臨床常見(jiàn)，其病因繁多,，臨床上需進(jìn)行細(xì)致的個(gè)體化鑒別診斷分析,，明確病因，針對(duì)性治療,。
本共識(shí)執(zhí)筆者：謝燦茂,，羅益鋒，陳起航,，施毅
專家組成員(排名不分先后)：劉又寧(解放軍總醫(yī)院呼吸科),，王睿(解放軍總醫(yī)院藥理科)，何禮賢(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科),，謝燦茂,、羅益鋒(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸科)，陳起航(北放射科),，賀蓓(北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科),，施毅(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院呼吸科)，陳愉生(福建省立醫(yī)院呼吸科),，賴國(guó)祥(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸科),，黃奕江(海南省人民醫(yī)院呼吸科)，張湘燕,、葉賢偉(貴州省人民醫(yī)院呼吸科),，姜淑娟(山東省立醫(yī)院呼吸科)，張?zhí)焱?、吳本?quán)(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院呼吸科),，莫碧文(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科)，王笑歌(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院呼吸科),，曾軍(廣州市第一人民醫(yī)院呼吸科)
參考文獻(xiàn)（略）
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