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摘 要：電子病歷檔案管理是一種全新的管理模式,，具有存儲,、查閱快捷方便、儲容量大,、共享性強等的特點,。本文通過對基層醫(yī)院實施電子病歷檔案管理工作中存在的問題及其產(chǎn)生的原因進行分析，提出了解決這些問題的基本對策,。實施電子病歷后,，有助于降低勞動強度,，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量；督促醫(yī)務(wù)人員及時書寫病歷,，減少病歷丟失,，提高回收及時 率；應(yīng)用條形碼技術(shù),，減少借閱流程,，提高檢索效率。關(guān)鍵詞：HIS系統(tǒng) 電子病歷 數(shù)據(jù)共享 隨著現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展,，計算機網(wǎng)絡(luò)越來越廣泛地應(yīng)用于社會各個領(lǐng)域,。使用電子病案已成為現(xiàn)實，實施電子病案是對傳統(tǒng)的病案管理的一次大的變革,，它將為病案管理工作提供新的模式,，是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的必然趨勢。 我院是蘇北地區(qū)一所“二級甲等”醫(yī)院,，從1991年下半年開始,，開始實行病案首頁單機錄入，拉開了建立數(shù)字化醫(yī)院的序幕,。2002年醫(yī)院采用病案,、統(tǒng)計系統(tǒng)單機版進行病歷管理；2009年掛接醫(yī)院原有的“HIS醫(yī)院管理系統(tǒng)”,，簡單采集病人的基本信息與住院費用,；2011年，在進行HIS系統(tǒng)全面升級后,，又實施了PACS,、LIS、電子病歷系統(tǒng),、病案統(tǒng)計系統(tǒng)等,。在實行電子病歷后確實有利于病歷的管理，但同時也存在一些問題,，現(xiàn)就我院的電子病歷管理談?wù)剛€人的體會： 一,、主要優(yōu)點 （一）首頁數(shù)據(jù)共享,，降低勞動強度,，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。 電子病歷中首頁輸入模塊可與醫(yī)院信息系統(tǒng)進行信息共享,。首頁中患者個人信息（包括姓名,、性別、出生日期、身份證號,、工作單位及住院,、聯(lián)系電話等）由病人在辦理入院手續(xù)時在住院處填寫，診療情況信息由臨床醫(yī)師填寫,，住院費用直接從HIS系統(tǒng)調(diào)取,，編碼員與錄入員的主要精力則轉(zhuǎn)移到主要診斷選擇和醫(yī)療手術(shù)操作編碼核對與錄入上，不僅降低了勞動強度,，而且避免了人為二次差錯,，大量智能化設(shè)計，使疾病分類更符合ICD規(guī)范,。這種主動的數(shù)據(jù)糾正機制既有效降低了差錯率,，保證了數(shù)據(jù)質(zhì)量，又減輕了管理員工作負(fù)擔(dān),，提高了工作效率[1],。 （二）病歷書寫及時,，減少病歷丟失,，提高回收及時率。 病歷的回收一直是困撓我們的問題,，由于種種原因,，病歷不能按時交回病案室，影響了病歷的保管,、利用,，而且會影響各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性,。在電子病歷系統(tǒng)中,，我們對照《病歷書寫規(guī)范》所設(shè)的監(jiān)控提示功能，及時提醒臨床醫(yī)師按時完成病歷書寫,，對完成的病歷經(jīng)上級醫(yī)師審核后予以提交歸檔,，對于未歸檔病歷，病案室能夠在線查詢,，防止病歷的丟失,，避免糾紛發(fā)生，提高了回收率以及回收及時率,。另一方面,，各種統(tǒng)計報表都能及時、準(zhǔn)確完成,，為醫(yī)院管理者制訂工作計劃和決策提供了可靠依據(jù),。 [論文網(wǎng)lunwen.nangxue.com] （三）應(yīng)用條形碼技術(shù)，減少借閱流程,，提高檢索效率,。 我院在住院掛號系統(tǒng)采用條形碼技術(shù)，按住院號自動生成條形碼在病歷首頁右上方,，病案室在接收紙質(zhì)病歷時可通過掃描器閱讀條形碼,，確定病歷的接收。另外,，在病歷出庫,、借閱管理上，可準(zhǔn)確,、可靠的提供病歷流動情況及去向,，方便快捷，避免了一些環(huán)節(jié)中人工操作的誤差,。 二,、存在問題與對策 1、電子病歷與紙質(zhì)病歷并存,，造成資源浪費,。由于電子病歷的法律效力尚未確立，電子病歷歸檔后仍需打印成紙質(zhì)病歷,，雙套保存,，這對于我們基層醫(yī)院來說，紙張,、墨盒等耗材加大了財務(wù)壓力,，無疑也浪費了自然資源，這也限制了電子病歷的發(fā)展進程,。 我國在2005年4月1日起施行的《中華人民共和國電子簽名法》[2],，將電子文件的法律效力限制在商務(wù)領(lǐng)域，民生等領(lǐng)域的電子文件尚未明確說明,。呼吁在立法中明確電子病歷及電子簽名在電子病歷中使用證據(jù)權(quán)力,，明確專門的認(rèn)證機構(gòu)。 2,、主要診斷選擇主次顛倒,。電子病歷中系統(tǒng)可按臨床醫(yī)師的診斷自動生成ICD-10疾病編碼與ICD-9-CM—3手術(shù)編碼,一些臨床醫(yī)師特別是新進人員不了解選擇的標(biāo)準(zhǔn)，存在主要診斷的選擇錯誤,，影響了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確,，無參考價值。 我院十分重視病歷書寫質(zhì)量,，對新進醫(yī)師進行崗前培訓(xùn),，讓他們正確書寫疾病診斷,。安排有一定業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心的病案管理人員查對補缺，遇到疑難病例積極與臨床科室交流,。對主要診斷選擇錯誤的重新選擇,，為醫(yī)療、教學(xué),、科研提供了準(zhǔn)確,、可靠的數(shù)據(jù)。 3,、拷貝現(xiàn)象嚴(yán)重,。由于電子病歷大量使用現(xiàn)成的模板，進行復(fù)制粘貼,，大大減輕了臨床醫(yī)生手工書寫病歷的工作負(fù)荷,，提高了病歷書寫速度。但個別書寫者缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,，復(fù)制后不認(rèn)真查對,、修改，從而造成記錄信息雷同,，部分病歷千篇一律,，失去個性化特點。 系統(tǒng)上線前各?？聘鶕?jù)疾病制定不同的模板,，在模板中可通過單選、多方法快速錄入病人診療情況,，將復(fù)制的需要降到最低,。同時加強應(yīng)用者計算機水平的培訓(xùn)，包括講座,、上機操作,、現(xiàn)場指導(dǎo)等，使他們規(guī)范操作,。 三,、結(jié)論 電子病歷檔案管理是醫(yī)院管理工作的一項重要內(nèi)容,，專業(yè)性,、技術(shù)性很強。作為病案管理人員認(rèn)真總結(jié)管理中存在的難點與不足并加以分析,，落實各項規(guī)章制度,，加強科學(xué)管理，進一步提高電子病歷管理質(zhì)量,，從而為社會醫(yī)學(xué),、科研和管理提供最實際,、最豐富的數(shù)據(jù)資料，不斷提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平,。 參考文獻 [1]張萍等,，加強電子病案管理，提高網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計質(zhì)量[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,，2003,，3（25）：5. [2]中華人民共和國電子簽名法[s].2004,8,28. |
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