楊金東 （蘭州大學(xué)第一醫(yī)院    730000）

【摘要】 本文首先給出了結(jié)構(gòu)化電子病歷的含義，然后分析了結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),，最后給出了總結(jié)，并提出了一些改進(jìn)措施及其建議,。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)構(gòu)化 電子病歷 質(zhì)量監(jiān)控

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.32【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2095-1752（2012）29-0111-02

        The Analysis of Advantages and Problems of Structured Electronic Medical Record

        Yang jindong

        (The first hospital of Lanzhou University Lanzhou 730000)

        【Abstract】First, this paper gives a concept of structured electronic medical record. Next, this paper gives analysis of advantages and problems of structured electronic medical record. Last, this paper gives conclusion and some improved method and suggestion.

        【Keyword】Structure Electronic medical record Quality control

        隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)展,，電子病歷在臨床信息系統(tǒng)中越來(lái)越重要,，尤其是電子病歷的結(jié)構(gòu)化在臨床信息系統(tǒng)中越來(lái)越起著重要的作用,。目前，因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部原因或外部因素，結(jié)構(gòu)化的電子病歷的發(fā)展也不均衡，為了讓結(jié)構(gòu)化的電子病歷發(fā)展的更好,，筆者就結(jié)構(gòu)化的電子病歷優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)分析如下：

        1  結(jié)構(gòu)化電子病歷的含義

        結(jié)構(gòu)化電子病歷是指從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度將以自然語(yǔ)言方式錄入的醫(yī)療文書(shū)按照醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析,，并將這些語(yǔ)義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中,。 

        由于醫(yī)學(xué)信息學(xué)上關(guān)心的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)都是以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)的方式保存在數(shù)據(jù)庫(kù)中，在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的處理過(guò)程中,，可以采用關(guān)系型(面向?qū)ο?的計(jì)算方法對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合計(jì)算，從而為電子病歷的衍生功能,，如臨床路徑（Clinical Pathway）打下一個(gè)非常好的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),。

        由于結(jié)構(gòu)化電子病歷是以關(guān)系型(面向?qū)ο?結(jié)構(gòu)保存到數(shù)據(jù)庫(kù)中,，其元數(shù)據(jù)包含各種數(shù)據(jù)類(lèi)型,，如表示時(shí)間的datetime類(lèi)型，表示長(zhǎng)度,、體積的float類(lèi)型,，甚至還可以是自定義的數(shù)據(jù)類(lèi)型。這樣在后期的數(shù)據(jù)挖掘分析模型中,，不僅會(huì)有醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（Measures）,，如發(fā)病周期，腫瘤大小等,，還包括度量這些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的指標(biāo)值,，如時(shí)間，大小尺寸等,，這樣就可以根據(jù)實(shí)際需要構(gòu)建數(shù)據(jù)挖掘的立方體（CUBE）,，從而為臨床數(shù)據(jù)分析和挖掘使用,。

        例1：如果描述一個(gè)‘胸部疼痛3日’病癥的句子,，我們就按照詞語(yǔ)的類(lèi)別,，把它劃分為‘胸部’（名詞）,、‘疼痛’（動(dòng)詞、行為短語(yǔ)）,、‘3’（數(shù)詞）和‘日’（單位名詞）4個(gè)部分,?！夭俊沁@一句話中描述‘身體部位’的元素,，‘疼痛’是描述‘癥狀’的元素,，‘3’是‘?dāng)?shù)值’元素，‘日’是‘時(shí)間單位’元素,。那么如圖1.2所示,，我們應(yīng)該可以在相應(yīng)的元素分類(lèi)中找到這些元素（假設(shè)這些元素已經(jīng)定義好了）。

        這樣按順序組成一個(gè)復(fù)合元素:‘{身體部位}{常規(guī)癥狀}{數(shù)字}{時(shí)間單位}’，然后再把該復(fù)雜元素添加到病歷模板中,在使用該病歷模板時(shí)選擇和填寫(xiě)相應(yīng)的項(xiàng)。[10]

        2  結(jié)構(gòu)化電子病歷的優(yōu)點(diǎn)

        2.1 提高了HIS的集成度

        結(jié)構(gòu)化的電子病歷能夠與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)(HIS,、LIS,、RIS、UIS,、PACS)最大的集成化，能直接從HIS記錄中將患者的基本信息,、醫(yī)囑信息,，從LIS記錄中將患者檢驗(yàn)結(jié)果,，從PACS記錄中將患者檢查結(jié)果直接寫(xiě)回病歷,，提供以模版為基礎(chǔ)+結(jié)構(gòu)化錄入+臨床常用工具的方式[1],，提供豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù),，大大地提高了醫(yī)生在實(shí)際書(shū)寫(xiě)電子病歷的效率,，提高了病歷書(shū)寫(xiě)速度也有效減少了不合理現(xiàn)象的發(fā)生,。

        2.2 提高了病歷的質(zhì)控質(zhì)量

        （1）時(shí)限質(zhì)量監(jiān)控 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，凡是具有時(shí)限性的文書(shū),，需及時(shí)提交,，否則會(huì)影響病案質(zhì)量。有了標(biāo)準(zhǔn)化,、結(jié)構(gòu)化的病歷,，讓時(shí)限質(zhì)控功能成為可能。醫(yī)生在創(chuàng)建結(jié)構(gòu)化電子病歷時(shí),，系統(tǒng)自動(dòng)會(huì)產(chǎn)生創(chuàng)建時(shí)間,、書(shū)寫(xiě)時(shí)間和完成時(shí)間。

        病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限質(zhì)量通過(guò)采用唯一,、優(yōu)先,、等同、替代等邏輯關(guān)系判斷方法自動(dòng)判別,，從復(fù)雜的結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)中準(zhǔn)確找出適合的記錄及其規(guī)定時(shí)限,，使應(yīng)用者既不漏項(xiàng)，又不多寫(xiě),，既能及時(shí),，又不忙亂?？煞从翅t(yī)師對(duì)病人病情及時(shí)觀察,、分析和處置等醫(yī)療行為,，及病人病情的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。[2]

        （2）內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控 普通電子病歷因?yàn)椴捎梦臋n編輯格式,，復(fù)制造成病歷內(nèi)容前后矛盾,，其內(nèi)容無(wú)法獲取，使得內(nèi)容質(zhì)控?zé)o法實(shí)現(xiàn),。電子病歷的結(jié)構(gòu)化使其病歷內(nèi)容都對(duì)應(yīng)相應(yīng)的字段,，從而為病歷內(nèi)容的獲取變得成為可能。

        依據(jù)醫(yī)囑所提示的病人病情狀況及相應(yīng)原則,，提醒醫(yī)師應(yīng)完成哪些記錄,，通過(guò)書(shū)寫(xiě)診斷、用藥,、療效分析記錄,，有助于醫(yī)師盡早明確診斷，合理使用藥物,，客觀評(píng)價(jià)療效,，輔助醫(yī)師減少醫(yī)療缺陷發(fā)生，提高病歷質(zhì)量,。[3]

        （3)書(shū)寫(xiě)頻次監(jiān)控 書(shū)寫(xiě)頻次監(jiān)控指因患者病情變化,，如“病危”,、“病重”、“病情穩(wěn)定”,、“慢性病情”等,，而產(chǎn)生不同書(shū)寫(xiě)頻次要求。還有一些是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中規(guī)定的,，如上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄,、普通常規(guī)病程、階段小結(jié)等,，都有書(shū)寫(xiě)頻次的要求,。它以病人的入科時(shí)間為開(kāi)始時(shí)問(wèn)，以病人當(dāng)前系統(tǒng)時(shí)間為截止時(shí)間,，系統(tǒng)檢測(cè)此類(lèi)模板被調(diào)用的次數(shù)是否與設(shè)置的次數(shù)一致,。若少于規(guī)定次數(shù)，系統(tǒng)自動(dòng)提示應(yīng)補(bǔ)寫(xiě)次數(shù)[8],。

        （4) 醫(yī)囑類(lèi)監(jiān)控 醫(yī)囑類(lèi)監(jiān)控指對(duì)重要醫(yī)囑類(lèi)監(jiān)控,，如“輸血”、“搶救”,、“病?！?、“病重”、“死亡”等,，文書(shū)中必須有相關(guān)的記錄要求,。系統(tǒng)通過(guò)WEB服務(wù)讀取HIS中的醫(yī)囑表是否存在相關(guān)的醫(yī)囑代碼，若有,，則檢測(cè)對(duì)應(yīng)的模板是否被調(diào)用,，沒(méi)被調(diào)用，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)扣除此項(xiàng)分?jǐn)?shù),。[8]

        （5)手術(shù)類(lèi)監(jiān)控 手術(shù)類(lèi)監(jiān)控指與手術(shù)相關(guān)的監(jiān)控項(xiàng)目,，如“術(shù)前小結(jié)”、“術(shù)前討論”,、“手術(shù)記錄”,、“術(shù)后病程”等。系統(tǒng)通過(guò)WEB服務(wù)讀取HIS中的術(shù)后登記表,，術(shù)后登記表中若存在相關(guān)記錄,，系統(tǒng)會(huì)檢測(cè)對(duì)應(yīng)模板是否被調(diào)用，如有時(shí)限的文書(shū),，系統(tǒng)則監(jiān)測(cè)是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě),，若不按系統(tǒng)要求操作則會(huì)被扣分。[8]

        （6)規(guī)范書(shū)寫(xiě)類(lèi)監(jiān)控 規(guī)范書(shū)寫(xiě)類(lèi)監(jiān)控涉及到病案首頁(yè),、入院記錄,、病程記錄、知情文件等,，病案首頁(yè)的扣分項(xiàng)目,，系統(tǒng)通過(guò)病案首頁(yè)程序中增加對(duì)應(yīng)邏輯控制。