病史簡介

患者：男,，51歲 ,。因外傷檢查頭顱CT偶爾發(fā)現(xiàn)后顱（顱骨來源）腫瘤，左側(cè)枕骨鱗部呈相鄰的兩個膨脹性骨質(zhì)破壞病灶（圖1）,，邊緣清楚,。頭顱正側(cè)位X片也見相應(yīng)部位的骨質(zhì)破壞區(qū)（圖2）。 

圖1. 頭顱CT顯示后顱（顱骨來源）腫瘤,，左側(cè)枕骨鱗部呈相鄰的兩個膨脹性骨質(zhì)破壞病灶,。

圖2. 頭顱正側(cè)位X片也見相應(yīng)部位的骨質(zhì)破壞區(qū)。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕骨鱗部多發(fā)病灶,，腦膜瘤可能（圖3）,。

圖3. MRI顯示左側(cè)枕骨鱗部多發(fā)腫瘤，腦膜瘤可能,。

保守治療（中藥）半年后復(fù)查MRI,，發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕骨鱗部腫瘤較前有明顯增大，同時發(fā)現(xiàn)橫竇上方枕骨,、顳骨后部共4處多發(fā)病灶,，表現(xiàn)為略長T1長T2信號，強化明顯（圖4）,。診斷考慮為左枕,、顳多發(fā)占位病變，腦膜瘤可能收入院,。

圖4. MRI顯示左側(cè)枕骨鱗部腫瘤明顯增大,，并在橫竇上方枕骨、顳骨后部共4處多發(fā)病灶(箭頭所示),，表現(xiàn)為略長T1長T2信號,，強化明顯,。

入院查體：一般情況良好，頸枕部等未及皮下腫塊及淺表淋巴結(jié)腫大,。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征,。腹部B超未見肝、脾,、胰等腫塊,。ECT檢查見左枕部有核素濃染區(qū)（圖5）。

圖5. ECT檢查見左枕部有核素濃染區(qū),。

完善術(shù)前準(zhǔn)備后行全麻下腫瘤切除術(shù),。術(shù)中見左后顱枕骨鱗部及橫竇上枕骨、顳骨后部共4處暗紫紅色顱骨內(nèi)腫瘤,，位于板障內(nèi),，向內(nèi)擴展為主，但內(nèi)板仍完整,，與硬腦膜無粘連（圖6）,。在枕骨鱗部的二處腫瘤間有骨梁分隔。腫瘤邊界尚清楚,，有一定包膜,，血供一般，質(zhì)尚軟,。邊緣顱骨受壓,，光滑整齊。除最大一顆突破外板,，向枕部肌肉侵犯外,，余三顆外板也都完整。腫瘤最大4.5CM*3CM *2.5CM,，最小2.4CM*1.5CM*0.5CM,。全切四顆腫瘤及受累枕肌，切除病變骨質(zhì),。

圖6. 術(shù)中見腫瘤紫紅色,，位于顱骨板障內(nèi)，向內(nèi)擴展為主,，但內(nèi)板仍完整,，與硬腦膜無粘連。

病理檢查： 4顆腫瘤除最大一顆外其余三顆包膜完整,，暗紫紅色,，質(zhì)脆。鏡下所見：瘤組織內(nèi)有許多不規(guī)則的血管腔，這些管腔互相連接,，互相吻合,，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，核肥大深染,，胞漿少,，瘤細(xì)胞為巨大的多邊形的上皮樣細(xì)胞，并伴有顯著的核不典型性,，可見胞質(zhì)內(nèi)空泡形成,，偶見單個紅細(xì)胞（圖7）,。

圖7. 鏡下所見：瘤組織內(nèi)有許多不規(guī)則的血管腔,，這些管腔互相連接，互相吻合,，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,，核肥大深染，胞漿少,，瘤細(xì)胞為巨大的多邊形的上皮樣細(xì)胞,，并伴有顯著的核不典型性。

免疫組化：CD31（-）,、CD34（+）,、Vim（+）、S100（-）,、F8（-）,、CK-P（-）、SMA（+/-）,、EMA（-）,、P53（+）、Ki-67約10%（+）,。

病理診斷：顱骨多發(fā)性血管肉瘤,。

術(shù)后行放射治療：6MV—X線，左右對穿野,，DT 5242cGY/26次/36d,。隨訪13年，一般情況良好,。復(fù)查MRI未見復(fù)發(fā)（圖8）,。

圖8. 隨訪期間一般情況良好。復(fù)查MRI未見復(fù)發(fā),。

討論

血管肉瘤是一種原發(fā)于血管內(nèi)皮的惡性腫瘤,。男女比例為2：1[1] 。好發(fā)于肝、脾等臟器,?？赡苡捎陬^皮血管特別豐富，頭頸部軟組織也是血管肉瘤的好發(fā)部位之一,。發(fā)生于骨骼系統(tǒng)者則很少見,，且約50%發(fā)生于長管狀骨[2]。原發(fā)于顱骨且有是多發(fā)的,，非常罕見,。國內(nèi)尚未見報道。血管肉瘤的發(fā)生與外力的刺激誘發(fā)（如外傷,、手術(shù),、放療、異物,、毒物或各種感染）有一定聯(lián)系,。本病例雖有外傷史，但腫瘤在外傷時已經(jīng)存在,，故可排除外傷誘發(fā)所致,。其真正的病因目前尚不清楚。抑癌基因K—ras 和P53 突變在其發(fā)病中起著重要作用, 而原癌基因ets1 和堿性成纖維生長因子在腫瘤生長和侵襲中發(fā)揮作用,。臨床表現(xiàn)取決于腫瘤所在部位及生長速度,。一般腫瘤生長速度快，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。局部淋巴結(jié),、肺、肝,、脾為常見轉(zhuǎn)移部位,。本病例為偶爾發(fā)現(xiàn)，屬無癥狀期,，也尚未見轉(zhuǎn)移,。但在發(fā)現(xiàn)后的半年多時間里，復(fù)查MRI已見有明顯增大,，說明其生長速度比較快,。病理檢查中，瘤細(xì)胞為巨大的多邊形的上皮樣細(xì)胞,，并伴有顯著的核不典型性,，可見胞質(zhì)內(nèi)空泡形成，偶見單個紅細(xì)胞,，瘤細(xì)胞可單層亦可多層排列,，甚至可以完全填塞管腔。常可見出血和壞死,。本病例基本符合上述特點,。電鏡下特點有：瘤細(xì)胞顯示血管分化,圍以基底膜的上皮樣細(xì)胞,與血管周細(xì)胞關(guān)系密切,瘤細(xì)胞形成細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間空腔，腔內(nèi)可見紅細(xì)胞,瘤細(xì)胞內(nèi)亦可見胞質(zhì)空泡,。部分細(xì)胞胞質(zhì)中可見W-P小體,，絲聚集及可見Ｗ Ｐ小體。Ｗ-Ｐ小體為內(nèi)皮細(xì)胞特征性結(jié)構(gòu),細(xì)胞分化程度越差,Ｗ-Ｐ小體越少,。石蠟包埋組織Weibel-Palade(W-P)小體的檢出率很低[3],。本例未做電鏡檢查。免疫組化對診斷血管肉瘤具有只能的參考價值：內(nèi)皮細(xì)胞特異的因子Ⅷ相關(guān)抗原（FⅧ-Ag）,、CD31,、CD34、UEA-Ⅰ一般為陽性,。波形蛋白（Vimentin）陽性有助于上皮樣肉瘤的診斷,。上皮標(biāo)記物主要有CK和EMA，ＣＫ陽性可作為診斷上皮樣血管肉瘤的輔助指標(biāo),。腫瘤的臨床表現(xiàn)以及影象學(xué)檢查對血管肉瘤的診斷只具參考意義，最后診斷還要靠病理活檢,、電鏡表現(xiàn)以及免疫組化結(jié)果,。從腫瘤的組織形態(tài)中尋找內(nèi)皮分化,是防止誤診的關(guān)鍵。免疫組織化學(xué)檢測示瘤細(xì)胞的內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記陽性及電鏡觀察到瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)Ｗ-Ｐ小體的存在,是確定腫瘤為血管源性的客觀證據(jù),。由于上皮樣血管肉瘤細(xì)胞異型性明顯,又有呈巢排列,在光鏡下有時很難與轉(zhuǎn)移癌鑒別,。但轉(zhuǎn)移癌,無原始血管腔結(jié)構(gòu),ＦⅧＲＡｇ、ＣＤ34,、ＣＤ31等血管源性標(biāo)記均為陰性,ＣＫ陽性強度更明顯,電鏡下瘤細(xì)胞無W-P小體,。臨床上可找到原發(fā)病灶[4]。

對血管肉瘤的治療目前尚無特別理想的治療方法,，多采用包括手術(shù)治療,、放療、化療,、免疫療法等綜合治療手段,。尤其是手術(shù)和放療。手術(shù)是最主要的治療方法,。血管肉瘤總體治療效果不佳,，預(yù)后極差，半數(shù)生存時間為15個月[5,，6],，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影響預(yù)后的因素除腫瘤的大小外,，血管肉瘤的有絲分裂數(shù)是一個有意義的預(yù)后因素,。此外，治療模式也是影響預(yù)后的重要因素之一,。血管肉瘤與多數(shù)腫瘤一樣,在治療方針上強調(diào)綜合治療,。另外也有一部分作者用癌蛋白和增殖標(biāo)記物（如P53、PCNA,、Ki-67,、VEGF等）來評價血管肉瘤的預(yù)后，但沒有得出結(jié)論性的預(yù)后標(biāo)記物,。本病例經(jīng)手術(shù),，放療后隨訪13年，尚未見復(fù)發(fā),、轉(zhuǎn)移,。有待于繼續(xù)隨訪觀察中。

參考文獻(xiàn)

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3、MeisKindblom JM, Kinbdlom LG. Angiosarcoma of Soft tossie:a study of 80cases.AM Jsurg Pathol,1998,22:683-697

4,、Hasegawa T,Fujii Y, Seki K, et al. Epithelioid angiosarcoma of bone. HumPathol,1997,28:985

5,、Mark RJ,Poen JC, Tran LM, Fu YS, Juillard GF. Angiosarcoma, A report of patients and areview of the literature. Cancer 1996;77:2400-2406

6、Naka N,Ohsawa M, Tomita Y, Kanno H, Uchida A, Aozasa K. Angiosarcoma in Japan. A reviewof 99 cases Cancer1995;75:989-996

（本文由浙二神外周刊原創(chuàng),，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室陳樹大整理,，張建民教授終審）